1、一、建設(shè)項(xiàng)目全過(guò)程中設(shè)計(jì)及決策階段的探析 1 建設(shè)項(xiàng)目造價(jià)管 理需從決策階段做起。項(xiàng)目的決策是選擇并且決定投資行動(dòng)方案的一大重要過(guò)程， 它是 對(duì)擬建項(xiàng)目的可行性以及必要性來(lái)進(jìn)行一個(gè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)論證， 對(duì)不同的 建設(shè)方案來(lái)進(jìn)行技術(shù)經(jīng)濟(jì)比較從而做出判斷， 以此來(lái)決定過(guò)程的正確 性，而一個(gè)項(xiàng)目的行動(dòng)來(lái)源正是一個(gè)正確的項(xiàng)目投資決策， 一個(gè)項(xiàng)目 決策是否正確也直接關(guān)系到項(xiàng)目建設(shè)的成敗， 也同樣密切關(guān)系著投資 效果的好壞以及工程造價(jià)的高低， 比如新井的建設(shè)， 它與煤炭的賦存 條件、水文地質(zhì)條件、地質(zhì)結(jié)構(gòu)構(gòu)造、煤炭的品種及它所處地理環(huán)境 外部的運(yùn)輸條件， 還有國(guó)家的煤炭規(guī)劃等等都有著一定的關(guān)系， 因此 要使煤炭

2、建設(shè)項(xiàng)目決策科學(xué)化， 則必須對(duì)各種可能性來(lái)擬定一個(gè)建設(shè) 方案以及技術(shù)方案來(lái)進(jìn)行一個(gè)認(rèn)真的技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析， 并且比較論證對(duì) 項(xiàng)目建成后的經(jīng)濟(jì)效益所進(jìn)行科學(xué)的預(yù)測(cè)以及評(píng)價(jià)， 需要在此基礎(chǔ)上 來(lái)決策建設(shè)規(guī)模并且選擇技術(shù)方案 2 設(shè)計(jì)階段的造價(jià)控制是重中之 重。忽視了建設(shè)項(xiàng)目前期在工作階段的造價(jià)控制， 而是把控制的重點(diǎn) 放在了施工階段以及審核施工圖結(jié)算， 這樣做對(duì)于工程造價(jià)的控制雖 然也可以起到一定程度的作用， 但它畢竟不是以消減建設(shè)項(xiàng)目的無(wú)效 及低效活動(dòng)來(lái)入手的， 也不是從提高建設(shè)項(xiàng)目各項(xiàng)實(shí)施活動(dòng)的績(jī)效來(lái) 入手的，而是一種事后控制工程的缺陷已無(wú)力改變， 同時(shí)也是一種舍 本求末的方法。依據(jù)分析， 設(shè)計(jì)費(fèi)

3、一般是不到建設(shè)工程全生命期費(fèi)用的， 但是這少于的費(fèi)用能夠?qū)こ淘靸r(jià)的影響程度甚至占到其比例以上由此可觀之，設(shè)計(jì)質(zhì)量對(duì)于整個(gè)的工程建設(shè)效益必然是至關(guān)重要 的，因此煤礦企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目在設(shè)計(jì)階段需要做好如下極大工作要用全 生命的周期造價(jià)理論來(lái)指導(dǎo)設(shè)計(jì)，從理論上講一個(gè)工程壽命周期是指 其產(chǎn)品從研究開(kāi)發(fā)到設(shè)計(jì)建造以及使用直到報(bào)廢所經(jīng)歷的全部時(shí)間， 一個(gè)工程壽命周期的成本不僅僅包括了經(jīng)濟(jì)意義上的成本，而且還包括了社會(huì)成本、環(huán)境成本以及煤礦生產(chǎn)。礦井企業(yè)生命周期短的也有幾十年長(zhǎng)的則有著上百年，而其投資 從幾億到幾十億不等，煤礦的運(yùn)行費(fèi)用也占到了一個(gè)相當(dāng)?shù)谋戎兀?且 應(yīng)通過(guò)設(shè)計(jì)與計(jì)劃來(lái)使得項(xiàng)目全生命周期成本可以

4、做到最小， 這對(duì)于 煤礦建設(shè)是具有著重要意義的。工程產(chǎn)品在其全部壽命周期內(nèi)對(duì)于環(huán)境的現(xiàn)在和潛在的不利影響便是工程壽命周期環(huán)境成本。煤炭目前仍是我國(guó)重要的可用資源之一， 它具有不可再生性，因 此在環(huán)境成本方面既需要考慮到煤炭的回采， 又必須要考慮到對(duì)環(huán)境 的破壞及影響，這對(duì)于社會(huì)、對(duì)于可持續(xù)發(fā)展都具有著積極意義，而 推行限額設(shè)計(jì)且用造價(jià)影響來(lái)設(shè)計(jì)限額設(shè)計(jì)就是先要按照設(shè)計(jì)任務(wù) 書(shū)進(jìn)行批準(zhǔn)的投資估算額來(lái)進(jìn)行一個(gè)初步的設(shè)計(jì)， 然后再按照初步設(shè) 計(jì)概算的造價(jià)限額來(lái)進(jìn)行施工圖設(shè)計(jì)，直到最后需要按照施工圖的預(yù) 算造價(jià)來(lái)對(duì)施工圖所涉及的各個(gè)專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)文件再做出一個(gè)決策，煤礦建設(shè)項(xiàng)目投資大且專(zhuān)業(yè)也多，如果不實(shí)行限

5、額設(shè)計(jì)，那么在設(shè)計(jì)中各 專(zhuān)業(yè)一味地貪大，將會(huì)造成施工圖的預(yù)算超出預(yù)期，因此推行限額設(shè) 計(jì)用造價(jià)影響來(lái)設(shè)計(jì)實(shí)施， 且主動(dòng)的控制造價(jià)將是設(shè)計(jì)階段控制工程 造價(jià)的又一種有效手段， 推廣優(yōu)化設(shè)計(jì)、 標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)可以使技術(shù)與經(jīng) 濟(jì)相結(jié)合一體， 將大量成熟的科技成果應(yīng)用到設(shè)計(jì)中便是標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)， 它能夠提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，從而加快建設(shè)速度、節(jié)約了建筑材料、降低 了工程造價(jià)。煤礦建設(shè)主要由采掘系統(tǒng)、提升系統(tǒng)、運(yùn)輸系統(tǒng)、排矸系統(tǒng)、地 面運(yùn)輸系統(tǒng)、供電系統(tǒng)以及通風(fēng)系統(tǒng)等系統(tǒng)組成。有的系統(tǒng)則有土建與安裝工程， 而有的系統(tǒng)中有礦建與安裝工程， 因此在設(shè)計(jì)階段必須協(xié)調(diào)好各專(zhuān)業(yè)的施工圖設(shè)計(jì)， 以此來(lái)防止出現(xiàn)專(zhuān) 業(yè)之間的技術(shù)矛盾

6、而導(dǎo)致的返工， 避免造成金錢(qián)與時(shí)間的浪費(fèi)， 且在 在加強(qiáng)設(shè)計(jì)方案的審查是要積極聽(tīng)取專(zhuān)家的意見(jiàn)， 善于聽(tīng)取施工技術(shù) 人員以及使用單位技術(shù)人員的建議和意見(jiàn)， 更要加強(qiáng)施工圖審查和工 程造價(jià)的合理性以及施工技術(shù)的可行性的審查。二、建設(shè)全過(guò)程中所必須考慮的問(wèn)題探析 1 控制施工這一階段造 價(jià)。需要嚴(yán)格審查施工組織設(shè)計(jì)， 尤其是費(fèi)率這種招標(biāo)工程， 它是審 查施工組織設(shè)計(jì)的措施是否合理， 審查有無(wú)不合理的或者不必要的措 施，并且也審查施工設(shè)備是否存在了大馬拉小車(chē)的現(xiàn)象， 其次還要控 制建筑材料標(biāo)準(zhǔn)， 以防止施工單位以壞的冒充好的， 影響了工程的使 用壽命，相對(duì)應(yīng)的掌握裝飾材料的檔次合理提高工程造價(jià)以此來(lái)防

7、止 使用高檔次的、 無(wú)必要的裝飾材料， 防止過(guò)度提高工程造價(jià)是第三要 點(diǎn)，嚴(yán)格變更的程序、 并且設(shè)置相應(yīng)的制約機(jī)制這一方法來(lái)合理的變 更，這樣雖然會(huì)增加造價(jià)， 但是對(duì)以后的生產(chǎn)運(yùn)行有著很大益處，使 得運(yùn)營(yíng)成本大為節(jié)約， 即使超過(guò)了投資計(jì)劃也應(yīng)當(dāng)給予支持， 但對(duì)一 些提高裝飾標(biāo)準(zhǔn)來(lái)增大建筑面積且又沒(méi)有效益的變則， 則必須決定性 的掌控。2考慮所用資金的時(shí)間價(jià)值。 固定資產(chǎn)的投資都能夠看作是投資主體為了達(dá)到其預(yù)期收益的 資金的一種墊付行為， 資金的價(jià)值因?yàn)槭请S時(shí)間的推移而變動(dòng)的， 資 金的時(shí)間價(jià)值便是其變動(dòng)的這一部分， 煤礦建設(shè)周期長(zhǎng)、項(xiàng)目投資大、 單位工程多 , 因此需要合理的安排單位工程的施工

8、順序以此來(lái)說(shuō)煤礦 建設(shè)項(xiàng)目的造價(jià)管理必然有著其現(xiàn)實(shí)的意義， 比如非關(guān)鍵線路上的工 程上萬(wàn)元的遲投入， 按照一年的年利率計(jì)算利息便是萬(wàn)元在煤礦建設(shè) 中關(guān)鍵線路上的工程可以采取的經(jīng)濟(jì)措施、 技術(shù)措施、 合同措施以及 組織措施來(lái)使關(guān)鍵工程盡量提前， 而不是關(guān)鍵線路上的工程在不影響 安全職工生活的前提下盡量晚投入， 這樣能夠降低了資金的使用成本， 并且使得工程造價(jià)降低。3為避免條塊分割，需加強(qiáng)集成管理。 建設(shè)項(xiàng)目全要素集成管理從其本質(zhì)上來(lái)說(shuō)就是從全局這一觀點(diǎn) 出發(fā)，并且以項(xiàng)目的整體利益最大化作為它的目標(biāo)， 考慮項(xiàng)目范圍時(shí) 間造價(jià)質(zhì)量與專(zhuān)項(xiàng)管理的協(xié)調(diào)及整合為內(nèi)容來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)系統(tǒng)性及 綜合性的管理活動(dòng)，

9、目前煤礦建設(shè)項(xiàng)目系統(tǒng)多專(zhuān)業(yè)、 多加強(qiáng)集成管理 以此來(lái)使質(zhì)量造價(jià)工期等各系統(tǒng)各專(zhuān)業(yè)協(xié)調(diào)與整合能夠取得整體利 益的最大化，并且避免了質(zhì)量造價(jià)工期管理?xiàng)l塊分割的這一問(wèn)題。4 重視審核結(jié)算，高效控制工程造價(jià)。 工程完工后的結(jié)算工作一直以來(lái)都是是公共方與建設(shè)方的核心 問(wèn)題，如何正確處理好工程結(jié)算中發(fā)生的各種問(wèn)題， 這是合理控制工 程造價(jià)的又一項(xiàng)重要工作， 因此在審核結(jié)算時(shí)需要認(rèn)真閱讀招標(biāo)文件 以及投標(biāo)文件，來(lái)防止招標(biāo)報(bào)價(jià)中包含的內(nèi)容利用一個(gè)變更的名義出 現(xiàn)，且對(duì)以費(fèi)率進(jìn)行招標(biāo)的工程要進(jìn)行認(rèn)真審核施工圖以及工程量。正確的套用定額來(lái)對(duì)使用工程量清單報(bào)價(jià)形式招標(biāo)的工程則需 要正確把握工程量清單報(bào)價(jià)中所包含的內(nèi)

10、容， 以此來(lái)避免工程量清單 報(bào)價(jià)已經(jīng)被包含的內(nèi)容會(huì)利用其它的形式來(lái)造成工程造價(jià)的無(wú)必要 提高。三、結(jié)語(yǔ)建設(shè)項(xiàng)目各個(gè)參與方都需要從不同角度來(lái)參與建設(shè)項(xiàng)目 全過(guò)程造價(jià)管理 , 如此方能合理確定以及有效的控制建設(shè)的工程造價(jià) 節(jié)約投資資本 , 提高投資效益。作者廖寧單位中國(guó)平煤神馬集團(tuán)規(guī)劃發(fā)展部本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生

11、于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的

12、臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾

13、病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率

14、30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感

15、染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，

16、最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)

17、因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快

18、， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中

19、占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)

20、性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需

21、機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是

22、診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢

23、查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲(chóng)35ml