1、河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）-1 -說明：1、“標(biāo)準(zhǔn)”中各項評估方法的扣分總和不得超過該項評估內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)分值;2 、輸血病歷的抽查份數(shù)為 10 份。評估內(nèi)容（分值）標(biāo)準(zhǔn)分評估方法實得分評估記錄一、依法執(zhí)業(yè)否 決項1、使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液。2、無非法自采自供血液行為。二、輸血實驗室技術(shù)檢測能力現(xiàn)場標(biāo)本考核輸血科是否具備開展輸血相容性檢測的能力，查試驗過程、記錄、結(jié)果三、組織建設(shè)（50 分）貫徹落實獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨 床輸血技術(shù)規(guī)范等，有相關(guān)組織機構(gòu)。1、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院設(shè)立臨床用血管理委員會，61、查看臨床用血管理委員會（工作組）及

2、輸血其他用血醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立臨床用血管理工作組。三級醫(yī)院應(yīng)設(shè)科（血庫）批準(zhǔn)文件，未成立臨床用血管理委立獨立輸血科；二級醫(yī)院設(shè)立獨立輸血科或血庫；其它醫(yī)院員會（工作組）扣 3 分，未按規(guī)定設(shè)臵輸血科（血庫）扣 3 分。設(shè)立血庫，可獨立或掛靠檢驗科管理。2、臨床用血管理委員會（工作組）人員組成應(yīng)包括醫(yī)療管32、查相關(guān)資料，人員組成缺一個部門扣0.2理、臨床、輸血、麻醉、護理、檢驗等相關(guān)專業(yè)的專家，明分（最高不超過 2 分）；未明確職能部門負(fù)責(zé)確職能部門（如醫(yī)務(wù)處/科）負(fù)責(zé)臨床合理用血管理工作。用血管理工作扣 2 分。3、臨床用血管理委員會（工作組）和各成員職責(zé)明確，履33、查臨床用血管理委員會（工作組

3、）管理文件，行對全院臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)并監(jiān)督實施，監(jiān)測、沒有明確委員會（工作組）和各成員工作職責(zé)分析臨床用血情況，推進臨床合理用血；推廣血液保護及輸不得分，缺一項扣 1 分；委員會（工作組）職責(zé)血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制要符合醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法要求，度和臨床合理用血知識培訓(xùn)。缺一項扣 0.2 分（最高不超過 1 分）。4、建立臨床用血管理委員會（工作組）工作制度，每半年44、查看臨床用血管理委員會（工作組）工作制至少召開工作會議 1 次，有議題、會議記錄、會議紀(jì)要等。度和工作會議記錄，未建立工作制度扣2 分，河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意

4、見稿）-2 -遇緊急情況臨時召開會議及時解決。5、輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)合理，配臵與科室功能業(yè)務(wù)需 求相適應(yīng)，具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，定期 接受臨床輸血專業(yè)培訓(xùn)并考核合格。6、三級醫(yī)院輸血科主任應(yīng)具有高級衛(wèi)生技術(shù)職稱并從事輸 血專業(yè)工作五年以上，二級醫(yī)院輸血科（血庫）負(fù)責(zé)人應(yīng)具 有中級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，從事輸血工作三年以上，其它醫(yī) 院血庫負(fù)責(zé)人應(yīng)具有初級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，從事輸血工作 三年以上，能勝任本職工作。7、輸血科（血庫）工作人員無影響履仃輸血專業(yè)職責(zé)的疾 病或功能障礙。8、 輸血科（血庫）應(yīng)具備為臨床提供24 小時服務(wù)的能力。9、輸血科建筑布局符合要求。（1）輸血科（血庫

5、）應(yīng)是獨立區(qū)域，使用面積能夠滿足其 任務(wù)和功能的需要。非授權(quán)人員不得進入。31111無工作會議記錄扣 2 分。5、 現(xiàn)場查閱年紅細胞用量和輸血科（血庫）人員名單、職稱、學(xué)歷一覽表及培訓(xùn)記錄。輸血科（血庫）人員配臵年紅細胞用量在 2 萬 u 以 上，少于 12 人的扣 1 分；在 1 萬 u 以上，少于 8 人的扣1 分；5 千 u 以上少于 6 人的扣 1 分； 5 千 u 以下專（兼）職人員取低少于 2 人的扣 1 分。技術(shù)崗位有非相關(guān)專業(yè)人員一人扣 0.5 分（最高不超過 1 分）；近三年內(nèi)無培訓(xùn)和考核 記錄扣 1 分。6、 查科主任（或負(fù)責(zé)人）專業(yè)技術(shù)職稱證書、 崗位培訓(xùn)證書及工作履歷表

6、，職稱不符合條件扣 0.3 分，沒接受過輸血專業(yè)培訓(xùn)扣0.3 分，輸血專業(yè)工作年限不符合要求扣0.3 分。7、 查近一年輸血科（血庫）人員健康檔案，一 人不符合條件扣 0.5 分（最咼不超過 1 分）， 無近一年的健康檔案扣 1 分。8、 查看交接班記錄和配發(fā)血記錄， 輸血科 （血 庫）人員在崗情況不能滿足 24 小時臨床用血服 務(wù)需求扣1 分。（1）現(xiàn)場查看輸血科（血庫）用房情況和實驗 室安全管理制度及非授權(quán)人員出入登記表。非 獨立設(shè)臵扣 0.2 分，使用面積不能滿足需要扣 0.2 分；無人員進出管理要求扣0.2 分，無非授權(quán)人員出入登記表扣 0.2 分。河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)

7、準(zhǔn)（征求意見稿）-3 -（2）布局符合工作流程和衛(wèi)生學(xué)要求，遠離污染源，靠近 手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮，空氣流通，污染區(qū)和非污染區(qū)分 開，至少應(yīng)設(shè)臵入庫前血液處臵區(qū)、儲血區(qū)、發(fā)血區(qū)、血液 標(biāo)本處理和輸血相容性檢測實驗區(qū)，資料室、值班室等，并 相互物理隔離，有必要的消毒設(shè)施，標(biāo)識清晰。10、輸血科（血庫）設(shè)備配臵能滿足輸血業(yè)務(wù)工作的需要 件 2為推薦設(shè)備），并符合相應(yīng)要求。11、建立輸血科（血庫）質(zhì)量管理體系，明確職責(zé)并執(zhí)行到 位，持續(xù)改進輸血工作（附件 1 為推薦內(nèi)容）（1）由科主任 （負(fù)責(zé)人） 與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量和安全管理。（2）制定質(zhì)量與安全管理計劃

8、和目標(biāo)， 明確工作制度、 崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程及記錄，并組織實施。（3）參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床進 行用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。指導(dǎo)臨床合理用血。3（2）現(xiàn)場查看，周圍環(huán)境有污染源扣 1 分，污染區(qū)和非污染區(qū)沒有分開扣 1 分，無分區(qū)或分 區(qū)間無物理隔離扣 0.5 分，有分區(qū)但人流物流 方向不合理扣 0.5 分，區(qū)域無標(biāo)識扣 0.2 分， 無消毒設(shè)施扣 0.3分。（附310、查看輸血科（血庫）設(shè)備清單或現(xiàn)場查看，必備設(shè)備每缺 1 臺（件）或不符合工作要求或 不能正常使用扣 0.5 分（最高不超過 1 分）， 設(shè)備無狀態(tài)標(biāo)識 1 臺扣 0.1 分（最咼不超過 1 分

9、），無校驗標(biāo)識 1臺扣 0.1 分（最咼不超過1 分）。11、查看輸血科（血庫）設(shè)臵文件及工作職責(zé) 規(guī)定；查看輸血科（血庫）質(zhì)量管理小組人員 名單及其工作職責(zé)、科室工作制度、崗位職責(zé) 和 SOP 文件、參與輸血病例會診、輸血不良反 應(yīng)調(diào)查及指導(dǎo)臨床合理用血的工作記錄，訪談工作人員 2 人對本科室、本崗位職責(zé)及 SOP 知 曉情況。2（1）未成立質(zhì)量管理小組扣 1 分，有質(zhì)量管理小 組但未制定工作職責(zé)扣 0.5 分，無質(zhì)量管理小 組工作記錄扣 0.5 分。3（2）未建立科至質(zhì)量與安全官理計劃和目標(biāo)、工作制度、崗位職責(zé)、各項SOP 及記錄表單扣2 分，缺一項扣 0.2 分（最高不超過 2 分）；

10、工作人員一人不知曉扣0.5 分。3（3）無參與輸血病例會診、指導(dǎo)臨床合理用血及輸血不良反應(yīng)調(diào)查工作記錄各扣1 分。河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）-4 -12、 輸血科（血庫）開展基本檢測技術(shù)（附件3 為推薦開展項目），輸血前能復(fù)查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型）、常規(guī)檢查受血者 Rh （ D）血型、按規(guī)定進行抗體篩查； 交叉配血采用能檢出不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒ǎ?記錄和 報告內(nèi)容完整、規(guī)范；急救用血能保證在收到血樣后15 分鐘內(nèi)發(fā)出第一袋血液。13、開展輸血相容性檢測實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì) 評；使用的試劑符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。10312、查看輸血記錄單，并現(xiàn)場

11、跟蹤檢測過程。開展的基本檢測技術(shù)缺一項扣0.5 分（最咼不超過 2 分）；輸血前未復(fù)查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型）、常規(guī)檢杳受血者Rh（ D）血型及按規(guī)定做抗體篩查各扣1 分（最咼不超過 4 分），復(fù)查供受者 ABO 血型時不做反定型 供、受者各扣 0.5 分；僅用不能檢出不完全抗 體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒ㄟM行交叉配血扣2 分。急救用血超時發(fā)出扣 1 分。13、現(xiàn)場查看所用試劑和質(zhì)控記錄。未開展室內(nèi)質(zhì)量控制扣 1 分，未參加室間質(zhì)評扣 1 分； 使用試劑不符合要求一種扣0.1 分（最高不超過 1 分）。河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）-5 -四、用血管理（150 分

12、）1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)把安全、合理用血納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理 目標(biāo)進行管理。2、未經(jīng)批準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)之間不得自行調(diào)劑血液。科研用血經(jīng) 省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。3、建立和使用臨床輸血計算機信息管理系統(tǒng)。血液入庫、 貯存、發(fā)放全過程實行計算機管理。數(shù)據(jù)安全，有避免非授 權(quán)人員對計算機管理系統(tǒng)更改的制度和措施。二級以上醫(yī)療 機構(gòu)與供血機構(gòu)之間應(yīng)實行聯(lián)網(wǎng)管理。5221、 查看醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)。未將安全合理用血納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)扣5 分。2、 醫(yī)療機構(gòu)間自行調(diào)劑血液的扣1 分；科研用 血未經(jīng)核準(zhǔn)扣 1 分。3、 現(xiàn)場查看，并在計算機管理系統(tǒng)上依據(jù)患者 信息和血液信息驗證血液流通的可追溯性以及 臨床用血

13、申請合理性評價等情況。未實施全過程計算機管理扣 1 分；未建立 計算機信息管理安全制度扣 0.5 分，計算機信 息管理系統(tǒng)中無授權(quán)設(shè)臵扣 0.2 分，不能實現(xiàn) 血液從接收到使用全過程的可追溯性扣0.2分，不能實現(xiàn)輸血申請單評估功能扣 0.2 分。 二級以上醫(yī)療機構(gòu)與供血機構(gòu)之間未實行聯(lián)網(wǎng)河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）-6 -4、輸血科（血庫）應(yīng)建立血液庫存管理制度，包括血液預(yù) 訂、接收核對、入庫、貯存、出庫和庫存預(yù)警等內(nèi)容，制訂 臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。5、接收血液時應(yīng)仔細核對其運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝、標(biāo)簽等是否符合質(zhì)量要求，雙方確認(rèn)、登

14、記后入 庫，記錄完整、準(zhǔn)確。6、建立血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度，對血液貯存過 程中血液質(zhì)量、貯存環(huán)境的監(jiān)控內(nèi)容和要求以及各級管理人 員的崗位職責(zé)、信息反饋流程做出明確規(guī)定。7、按品種、規(guī)格、血型、日期和貯存要求分類貯存血液并正確標(biāo)識，儲血冰箱應(yīng)有溫度報警（聲、光）裝臵并運行正常。全血、成分血和其他血液制品從血庫取出后應(yīng)在30min 內(nèi)輸注，臨床用血科室不得自行貯血和融漿。8、管理人員要做好儲血設(shè)備 24 小時溫度監(jiān)測記錄：使用自動溫度監(jiān)測管理系統(tǒng)時，應(yīng)至少每日人工記錄溫度2 次，記錄間隔 8h 以上；使用人工監(jiān)控時，應(yīng)至少每4h 監(jiān)測記錄 1次。有溫度報警原因分析和解決記錄。（記錄溫度以冰

15、箱內(nèi)放臵的獨立溫度計為準(zhǔn)）9、血液保存環(huán)境符合規(guī)定，并有定期監(jiān)測記錄：儲血冰箱 定期進行消毒和細菌監(jiān)測，按設(shè)備管理要求進行化霜，記錄 保存完整。211211管理扣 1 分。4、 查看血液庫存管理制度、用血儲備計劃和供 血協(xié)議，訪談負(fù)責(zé)人及工作人員1 名。未建立血液庫存管理制度扣1 分，有血液庫存管理制度但負(fù)責(zé)人及工作人員不熟悉制度 內(nèi)容及血液管理流程一人扣0.2 分。無用血儲備計劃扣 1 分，未簽訂供血協(xié)議扣0.5 分。5、 查看接收記錄。 未建立血液接收核對記錄扣 1 分。6、 查看血液貯存質(zhì)量檢測與信息反饋制度，無相關(guān)制度扣 1 分。7、 現(xiàn)場查看血液儲存情況和儲血冰箱是否符合要求。未分類

16、存放一類（如血漿類）扣0.3 分（最高不超過 0.6 分）；儲血冰箱無溫度報警 裝臵扣 0.4 分。臨床用血科室自行貯血和融漿 扣 1 分。8、 現(xiàn)場查看儲血設(shè)施溫度記錄。 無溫度記錄扣 1分，有溫度記錄但記錄時間間隔不符合要求扣 0.3 分；無溫度報警原因分析和解決記錄扣0.3 分。9、 查看記錄。無環(huán)境消毒記錄扣 0.2 分，無冰相消毒記錄扣 0.2 分，無環(huán)境和儲血冰相細菌 培養(yǎng)記錄各扣 0.2 分，無冰箱化霜記錄扣0.2分。河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）-7 -10、建立輸血標(biāo)本采集流程和輸血前核對制度，并有相關(guān)培 訓(xùn)記錄，保證標(biāo)本標(biāo)識和受血者相符、發(fā)出的血液質(zhì)量

17、符合 要求、標(biāo)識與輸血記錄單相符，受血者正確。指定醫(yī)務(wù)人員 負(fù)責(zé)輸血標(biāo)本的送檢、血液的收領(lǐng)和發(fā)放工作。標(biāo)本采集、 交接記錄、血液發(fā)放和輸血前核對記錄完整。11、 采用受血者 3 天內(nèi)的血標(biāo)本進行交叉配血； 血液發(fā)出后， 受血者和供血者的血樣儲存于 2-6C冰箱至少 7 天。輸血完 畢血袋于 2-8C至少保存 1 天。12、有保證血液貯存、運輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和 要求并培訓(xùn)實施，血液發(fā)出后不得退回。13、委員會（工作組）依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸 血技術(shù)規(guī)范制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則，內(nèi)容應(yīng) 涵蓋本院輸血管理的全過程。（附件 1 為推薦內(nèi)容）（1）建立臨床用血和無償獻血知

18、識培訓(xùn)制度，新上崗醫(yī)務(wù) 人員必須經(jīng)過崗前臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)和考核方能上崗。 每年至少開展全院臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床 用血、無償獻血知識培訓(xùn) 1 次，有培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)計劃和培10、 查看輸血標(biāo)本采集流程和輸血前核對制度及相關(guān)培訓(xùn)記錄、標(biāo)本采集、運送交接（或輸 血科標(biāo)本接收記錄）、血液發(fā)放（領(lǐng)取）和輸 血前核對記錄。未建立標(biāo)本采集流程扣0.25分，未建立輸血前核對制度扣0.25 分；有標(biāo)本采集流程和輸血前核對制度但無相關(guān)培訓(xùn)記錄 各扣0.25 分；標(biāo)本采集記錄、標(biāo)本交接記錄、血液發(fā)放（領(lǐng)?。┯涗浐洼斞昂藢τ涗浫币?種扣0.25 分；記錄中無核對人一項記錄扣0.1分，非醫(yī)務(wù)人員送檢

19、標(biāo)本、收領(lǐng)和發(fā)放血液一 次扣0.1 分（最高不超過 0.5 分）。11、 查看標(biāo)本采集記錄、標(biāo)本交接記錄、試驗記錄、血液發(fā)放記錄、標(biāo)本保存和處理記錄以 及血袋保存和處理記錄，追蹤某一標(biāo)本的流程。 時限、保存不符合要求各扣0.3 分。12、 查看有關(guān)血液貯存運輸?shù)睦滏溈刂茦?biāo)準(zhǔn)和 要求，并現(xiàn)場查看血液發(fā)放（領(lǐng)?。┻^程。未 建立血液貯存運輸?shù)睦滏溈刂茦?biāo)準(zhǔn)和要求扣 0.3 分，有標(biāo)準(zhǔn)但血液實際運輸不符合冷鏈要 求扣 0.5 分；有血液發(fā)出后無正當(dāng)理由退回現(xiàn) 象扣 0.2 分。5（1）查看培訓(xùn)制度和培訓(xùn)記錄， 未建立培訓(xùn)制度扣 2 分，無相關(guān)培訓(xùn)記錄扣 2 分，缺一項記 錄扣0.5 分，崗前培訓(xùn)內(nèi)容未包

20、含用血知識扣 1 分，培訓(xùn)后無考核記錄扣 1 分。河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）-8 -訓(xùn)相關(guān)記錄。（2）制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床用血計劃，并告知相關(guān)用血科室及用血管理部門監(jiān)督實施。（3）建立臨床用血申請分級管理、申請審核和用血報批登記制度并培訓(xùn)實施。 明確醫(yī)師用血權(quán)限、 申請審核要求、 用 血報批等級程序以及大量用血和緊急用血的管理規(guī)定。（4）建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度，并培訓(xùn)實施。將評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核和用血權(quán)限認(rèn)定，明確評價周期，并在科室和院內(nèi)公示。（5）建立輸血前告知管理制度，并培訓(xùn)實施。明確規(guī)定輸血前應(yīng)告知患者、近親屬或委托人的內(nèi)容、時間和頻次，制1

21、2（2） 查看本年度醫(yī)療機構(gòu)臨床用血計劃， 訪談臨床醫(yī)師 2 名及輸血科（血庫）人員 1 名。未制定計劃扣 1 分。有計劃但臨床醫(yī)師和 輸血科（血庫）人員不知曉一人扣0.2 分。（3） 查看臨床用血申請分級管理、 申請審核和用血報批登記制度和培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場抽查用血 申請單 3 份、訪談用血科室醫(yī)護人員2 名和輸血科（血庫）人員 1 名。未建立分級管理制度扣 3 分，有制度但內(nèi) 容不全扣 1 分；無培訓(xùn)記錄扣 2 分；有制度和 培訓(xùn)記錄但醫(yī)護人員和輸血科（血庫）人員不 知曉制度內(nèi)容和本職權(quán)限和職責(zé)一人扣1 分；用血申請單上申請人權(quán)限和申請血量不符一份 扣0.3分（最高不超過 1 分），未履行審核

22、、 批準(zhǔn)流程一份扣 0.3 分（最高不超過 1 分）。（4）查看臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示 制度和相關(guān)培訓(xùn)記錄、 評價會議記錄及公示情 況。未建立評價及公示制度扣 5 分，制度中未 將評價結(jié)果列為醫(yī)師個人業(yè)績考核和用血權(quán)限 認(rèn)定指標(biāo)扣 2 分，未明確評價周期扣 1 分；有 制度但無培訓(xùn)記錄扣 2 分，制度和培訓(xùn)健全但 無評價會議記錄扣2 分，未在科室或院內(nèi)公示 各扣 1 分。（5） 查看輸血前告知管理制度和培訓(xùn)記錄。 抽查輸血病歷。河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）-9 -定“輸血治療知情冋意書”樣版，內(nèi)容應(yīng)包括輸血前檢測項 目結(jié)果、輸血目的和風(fēng)險、 可選擇的血液成分、

23、 輸血次數(shù)及 其它可選擇的方法，簽署的“輸血治療知情冋意書”隨病歷 保存。(6) 建立輸血前檢測管理制度并培訓(xùn)實施，對輸血前應(yīng)檢測的項目(如肝功能、乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗體、ALT、ABO 和 RhD 血型、血常規(guī)，抗體篩查和交叉配血 試驗)、方法和報告時間做出明確規(guī)定，不得依據(jù)金標(biāo)法檢 測結(jié)果出具輸血相關(guān)疾病免疫標(biāo)志物檢測報告。(7)建立本機構(gòu)臨床用血指南和用血前評估制度并培訓(xùn)實 施，明確不冋病種的輸血適應(yīng)征、根據(jù)患者病情和頭驗至檢 測結(jié)果進行輸血指征綜合評估的指標(biāo)以及醫(yī)務(wù)人員掌握輸 血適應(yīng)證和用血前評估的管理規(guī)定。(8) 建立輸血治療病程記錄管理規(guī)范并培訓(xùn)實施。制定病124

24、212未建立制度扣 1 分，有制度但無培訓(xùn)記錄 扣 1分。 病歷中無 輸血治療知情同意書 扣 1 分/病歷； “同意書”上無受血者簽字扣1 分/病歷，有受血者簽字但其它內(nèi)容填與不全或不 正確一項扣 0.02 分。急診輸血檢測結(jié)果未回報 但簽字時未注明扣 0.02 分(扣分最多不超過 1 分/病歷)。(6)查看輸血前檢測管理制度及培訓(xùn)記錄，抽查輸血病歷。未建立管理制度扣 1 分；有制度但無培訓(xùn) 記錄扣 1 分。有醫(yī)囑無檢驗報告單一項扣0.1分，無醫(yī)囑有檢驗報告單一項扣0.05 分。(最高不超過 1 分/病歷)現(xiàn)場查看檢測過程和所用試劑，用金標(biāo)法 檢測輸血相關(guān)病原體免疫標(biāo)志物并出具報告一 項扣 0

25、.1分。(7) 查看臨床用血指南和臨床用血前評估制度及其培訓(xùn)記錄，訪談臨床醫(yī)護人員2 人，抽查輸血病歷。未建立制度扣 5 分，有制度但無培訓(xùn)記錄 扣 5分；臨床醫(yī)護人員一人不知曉扣1 分。無特殊情況記錄，血紅蛋白100g/L 或失血量 全 身血量的 208 或血小板計數(shù) 100 x10 /L 輸血或 血小板扣 1 分/病歷； 未按輸血適應(yīng)證正確使用 成分血扣 1分/病歷； 輸血前無輸血適應(yīng)證評估 記錄扣 1 分/病歷。(8) 查看輸血治療病程記錄管理規(guī)范和培訓(xùn)記河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）-10 -程記錄的內(nèi)容及管理規(guī)定，至少應(yīng)包括輸血原因、 輸注成分、血型、數(shù)量、不冋

26、輸血方式的選擇、輸注過程觀祭情況（如 有無輸血不良反應(yīng)等）、輸注效果評價以及記錄時間和格式 要求，嚴(yán)格規(guī)定手術(shù)輸血患者的手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理 記錄和術(shù)后記錄中出血量與輸血量、發(fā)血量必須元整記錄并 保扌寸信息致。（9）建立用血后療效評價制度并培訓(xùn)實施，對輸血后患者 生命體征、輸血指標(biāo)等是否改善、是否達到輸血目的進行分 析，根據(jù)評價結(jié)果，給出后續(xù)用血方案，輸注無效時要制定 治療方案，并記入病程記錄。（10） 建立輸血全過程的血液管理制度并培訓(xùn)實施， 對輸血 流程、床旁雙人核對制度、發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限及輸 血過程監(jiān)護有明確規(guī)定，制定輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù) 溫）的操作規(guī)程和流程，輸血過程

27、中不得添加任何藥物。206錄。抽查輸血病歷。未建立輸血治療病程記錄官理規(guī)范扣1 分；有管理規(guī)范但無培訓(xùn)記錄扣1 分；有輸血治療但病程記錄無記載扣 1 分/病歷：輸血病程記錄 內(nèi)容缺一項扣 0.1 分（除療效評價外），臨時 輸血醫(yī)囑與輸血記錄（病程記錄、護理記錄、 輸血申請單、輸血記錄單）不相符一次扣0.1分，病歷首頁輸血相關(guān)項目填寫不全扣0.1 分/病歷，手術(shù)輸血患者手術(shù)記錄、麻醉記錄、護 理記錄和術(shù)后記錄缺一項扣0.1 分，其中出血量與輸血量、發(fā)血量信息不一致扣 0.1 分。（扣 分最咼不超過 1 分/病歷）（9） 查看用血后療效評價制度和培訓(xùn)記錄， 訪談臨床醫(yī)務(wù)人員 2 名，抽查輸血病歷。

28、未建立相關(guān)制度扣 2 分，有制度但無培訓(xùn)記 錄扣2 分；醫(yī)護人員一人不知曉扣1 分。病程記錄中無療效評價記錄扣1 分/病歷，未制疋輸注無效性輸血的后續(xù)治療方案扣1 分/次（最高不超過 4 分）。（10） 查看輸血全過程血液管理制度和培訓(xùn)記 錄，查看輸血前核對記錄和血液復(fù)溫記錄，現(xiàn) 場查看輸血過程及病歷記錄。未建立輸血全過程血液管理制度扣1 分，制度中每缺一項扣 0.2 分（不超過 1 分）；有 制度無培訓(xùn)記錄扣 1 分；無輸血前核對記錄和 血液復(fù)溫記錄各扣 0.1 分/病歷。血液從發(fā)出到 輸血結(jié)束超時限扣 0.1 分/病歷，輸血過程中添河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）-11

29、 -（11） 建立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急用血工作預(yù)案并培訓(xùn)實施，明確應(yīng) 急用血流程、相關(guān)部門、相關(guān)崗位職責(zé)及具體保障臨床應(yīng)急 用血措施及關(guān)鍵設(shè)備故障應(yīng)急措施。（12） 制定緊急搶救配合性輸血管理制度并培訓(xùn)實施，明確 啟動緊急搶救配合性輸注的批準(zhǔn)機構(gòu)、執(zhí)行部門職責(zé)、非同 型輸注管理流程，及啟動條件。（13） 建立臨床用血不良反應(yīng)及事件監(jiān)測報告制度，明確相 關(guān)部門和崗位人員職責(zé)、輸血不良反應(yīng)及事件報告程序、調(diào) 查流程、處理規(guī)范及評估要求，有確定識別輸血不良反應(yīng)的 標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施，監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)能識別各型輸 血不良反應(yīng)癥狀，記錄及時、完整、規(guī)范。（14） 建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度并培訓(xùn)實施，確保

30、臨2331加藥物扣 0.1 分/次。（11） 查看應(yīng)急用血預(yù)案和培訓(xùn)記錄，查看輸血科（血庫）及相關(guān)科室關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)急預(yù)案，訪談應(yīng)急用血管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員2 人。未建立應(yīng)急預(yù)案扣 0.5 分；有預(yù)案但無培訓(xùn) 記錄扣 0.5 分；無關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)急預(yù)案扣 0.2 分； 相關(guān)人員一人不知曉扣 0.4 分。（12） 查看緊急搶救配合性輸血管理制度、非 同型血輸注管理流程和培訓(xùn)記錄，訪談輸血科（血庫）和臨床醫(yī)護人員各1 人，抽查配合性輸血相關(guān)記錄 （輸血申請單、 試驗記錄、 輸血 記錄單、病歷等）。未建立相關(guān)管理制度扣 1 分，有制度但無 培訓(xùn)記錄扣1 分；醫(yī)護人員一人不知曉扣0.5分； 發(fā)生過緊急配合性輸血情

31、況無相關(guān)記錄扣 0.5 分。（13） 查看臨床用血不良反應(yīng)及事件監(jiān)測報告制度及其培訓(xùn)記錄、輸血不良反應(yīng)報告單、調(diào) 查和處理記錄或病歷，訪談醫(yī)護人員2 名。未建立臨床用血不良反應(yīng)及事件監(jiān)測報告 制度扣1分；有制度無培訓(xùn)記錄扣1 分；有輸血不良反應(yīng)報告單但病程記錄和護理記錄中無 相關(guān)記錄或病程記錄中有輸血不良反應(yīng)記錄但 無輸血不良反應(yīng)報告單一次扣0.1 分（最高不超過 1 分），記錄中無處理和評估內(nèi)容扣0.1分/次（最咼不超過 1 分）。（14） 查看臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度及培訓(xùn)河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）-12 -床用血相關(guān)信息客觀真實、完整、可追溯。明確規(guī)定記錄填 寫

32、格式、保存年限、不同記錄保存部門等管理規(guī)定，保存部 門的職責(zé)和管理要求等，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評 估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷，臨床輸血治 療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。記錄。抽查輸血科（血庫）及臨床用血科室輸血相關(guān)記錄和用血病歷，訪談醫(yī)務(wù)人員2 名。未建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度扣0.5分；有制度但無培訓(xùn)記錄扣0.5 分；醫(yī)務(wù)人員不知曉一人扣 0.2 分。五、加分項（按實際情況加分）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)， 建立開展 自體輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度。符合自 體輸血適應(yīng)癥條件，行擇期手術(shù)，經(jīng)患者簽字同意，應(yīng)積極 米用自體輸血。開展 R

33、h 陰性和其他稀有血型患者的自體輸 血。二級醫(yī)院應(yīng)開展貯存式自體輸血、術(shù)中急性等容性血液 稀釋和回收式自體輸血技術(shù)，二級醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)開展 術(shù)前貯存式自體輸血。建立了相關(guān)管理制度加 1 分；開展自身輸血技術(shù)加 3 分；自身輸血率每增加一個百分點加2 分。六、扣分項（40 分）禁止將經(jīng)濟收入列為輸血科工作的考核指標(biāo)。40查醫(yī)院分配方案，詢問工作人員，與經(jīng)濟收入掛鉤者在總得分基礎(chǔ)上倒扣40 分。河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）-13 -附件 1 1臨床用血相關(guān)管理制度、崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程和記錄表單說明：本附件為推薦內(nèi)容，各單位可根據(jù)實際需要進行刪減、合并和增 添，也可另

34、建立本機構(gòu)的臨床用血管理制度、相關(guān)職責(zé)、SOP 和記錄表單，但內(nèi)容必須覆蓋臨床用血全過程。一、質(zhì)量管理方針、目標(biāo)1. 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方針和目標(biāo)（必須有臨床合理用血內(nèi)容）2. 輸血科（血庫）及各用血科室醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)（必須有臨床合理用血內(nèi)容）二、崗位職責(zé)1 .臨床用血管理委員會（工作組）職責(zé)2臨床用血管理委員會（工作組）負(fù)責(zé)人及成員職責(zé)3. 科室臨床用血質(zhì)量管理小組工作職責(zé)4. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急用血相關(guān)部門和崗位職責(zé)5. 緊急搶救配合性輸血管理相關(guān)部門和崗位職責(zé)6. 臨床用血不良反應(yīng)及事件管理相關(guān)部門和崗位職責(zé)7. 臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理相關(guān)部門和崗位職責(zé)8. 輸血科（血庫）主任崗位職責(zé)9. 輸血

35、科（血庫）工作人員崗位職責(zé)三、管理制度序號 制度名稱類別1臨床用血管理委員會（工作組）工作制度院級2培訓(xùn)制度院級3臨床輸血管理制度或臨床輸血技術(shù)指南院級4臨床用血計劃院級5臨床用血申請分級管理、申請審核和用血報批登記院級6輸血前告知管理制度院級河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）-14 -7臨床科室和醫(yī)師用血評價及公示制度院級8輸血前檢測管理制度院級9用血前評估制度院級10輸血治療病程記錄管理規(guī)范院級11用血后療效評價制度院級12輸血全過程的血液官理制度院級13醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急用血工作預(yù)案院級14緊急搶救配合性輸血管理制度院級15臨床用血不良反應(yīng)及事件監(jiān)測報告制度院級16臨床用血醫(yī)

36、學(xué)文書管理制度院級17血液貯存、運輸冷鏈控制標(biāo)準(zhǔn)和要求院級18輸血標(biāo)本采集流程院級19輸血前核對制度院級20臨床用血會診管理制度院級21血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度科級22血液庫存管理制度科級23臨床用血儲備計劃科級24輸血科（血庫）工作制度科級25輸血科（血庫）質(zhì)量和安全官理制度科級26輸血科（血庫）人員培訓(xùn)與技術(shù)考核制度科級27輸血科（血庫）儀器設(shè)備管理制度科級28輸血科（血庫）試劑與物料管理制度科級29輸血科（血庫）值班、交接班制度科級30實驗室生物安全與職業(yè)暴露管理制度科級31輸血科（血庫）環(huán)境監(jiān)測與消毒管理制度科級32差錯登記、報告和處理管理制度科級33設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案科級34自體

37、輸血管理制度（加分項）院級河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）-15 -35圍手術(shù)期血液保護與手術(shù)用血管理制度（加分項）院級河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）-16 -36醫(yī)療廢物處理制度院級37控制輸血感染方案院級四、技術(shù)操作規(guī)程（科級文件）1 血液接收、核查、入庫、保存、發(fā)放、報廢規(guī)程2.臨床標(biāo)本采集、運送規(guī)程3.標(biāo)本接收、處理、保存、外送檢測、安全處臵規(guī)程4.交叉配血操作規(guī)程5.ABO RhD 血型鑒定操作規(guī)程6.不規(guī)則抗體篩查和鑒定操作規(guī)程（含 Coomb式驗）7.抗體效價測定操作規(guī)程8 吸收、放散試驗操作規(guī)程9.新生兒溶血病鑒定操作規(guī)程（推薦）10. 自體輸血、輸血治療操作規(guī)程11. 輸血前傳染病檢測項目操作規(guī)程12. 儀器設(shè)備使用操作規(guī)程（用血過程相關(guān)的關(guān)鍵設(shè)備）13. 輸血不良反應(yīng)報告、登記、處理規(guī)程14. 差錯的識別、報告、調(diào)查和處理規(guī)程15. 清潔和消毒操作規(guī)程16. 室內(nèi)質(zhì)控和室間評價操作規(guī)程17. 信息管理系統(tǒng)操作、維護管理規(guī)程五、記錄表單1臨床用血管理委員會（工作組）工作會議記錄2臨床合理用血和無償獻血知識培訓(xùn)記錄（院級）3. 臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價會議記錄4. 輸血科（血庫）人員健康檔案5.（）科培訓(xùn)記錄6. 輸血科（血庫）交接班記錄7. 輸血科（血庫）非授權(quán)人員