1、肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷北京協(xié)和醫(yī)院張抒揚(yáng)肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞定義PE:內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺：動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥,的臨床病理生理綜合癥,發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死.出血或壞死者稱肺梗死.肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的特點(diǎn)發(fā)病率高,在心血管疾病中僅次于冠心發(fā)病率高,病和高血壓病易漏診及誤診,國(guó)內(nèi)對(duì)的警惕性不高,易漏診及誤診,國(guó)內(nèi)對(duì)PE的警惕性不高的警惕性不高,正確診斷率低,漏診率高達(dá)80犯上正確診斷率低,漏診率高達(dá)以上不經(jīng)治療死亡率高,達(dá)20-30%,死亡率不經(jīng)治療死亡率高,占全死亡率原因的第

2、三位,占全死亡率原因的第三位,僅次于月中瘤和心肌堵塞診斷明確并經(jīng)治療者死亡率明顯下降,診斷明確并經(jīng)治療者死亡率明顯下降,可降至2-8%可降至肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的發(fā)病誘因創(chuàng)傷骨折中創(chuàng)傷骨折中15燦者發(fā)生患者發(fā)生PE患者發(fā)生外科術(shù)后的深靜脈血栓形成更重要,有外科術(shù)后的深靜脈血栓形成更重要,50%Z上發(fā)生以上發(fā)生PE以上發(fā)生長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)乘機(jī)、乘車長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)乘機(jī)、乘車慢性心肺疾病、腎病綜合癥慢性心肺疾病、惡性月中瘤、血液病惡性月中瘤、肥胖癥、妊娠及口服避孕藥等肥胖癥、肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的發(fā)病誘因吸煙性別年齡 每大10歲,PE發(fā)生可能性增高發(fā)生可能性增高3年齡 每大

3、歲發(fā)生可能性增高倍遺傳缺陷抗ATM缺陷、遺傳性凝血異常、遺傳缺陷-抗田缺陷、遺傳性凝血異常、纖溶酶原缺乏、纖溶酶原缺乏、有關(guān)凝血因子突變等肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的臨床類型PE的臨床譜廣的臨床譜廣取決于的范圍和心肺功能狀態(tài)取決于PE的范圍和1-2個(gè)肺段栓塞無(wú)病癥,到十幾個(gè)肺段栓個(gè)肺段栓塞無(wú)病癥,個(gè)肺段栓塞無(wú)病癥塞引起急性肺原性心臟病,塞引起急性肺原性心臟病,甚至猝死肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的臨床類型常見(jiàn)的臨床類型：常見(jiàn)的臨床類型：猝死型急性肺原性心臟病型不能解釋的呼吸困難型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的典型臨床表現(xiàn)病癥三聯(lián)征：病癥三聯(lián)征：呼吸困

4、難胸痛咯血患者不到1/3,多數(shù)僅有一兩個(gè)病癥,患者不到,多數(shù)僅有一兩個(gè)病癥,以原因不明的勞力性呼吸困難最為常見(jiàn)因不明的勞力性呼吸困難最為常見(jiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的臨床表現(xiàn)體征：不能無(wú)視體征：不能無(wú)視:不能無(wú)視呼吸次數(shù)_gt;20次/分呼吸次數(shù)次分心率次數(shù)_gt;100次/分心率次數(shù)次分頸靜脈充盈、搏動(dòng)反映右心室負(fù)荷增頸靜脈充盈、搏動(dòng)力口下肢靜脈檢查患肢淺靜脈擴(kuò)張、僵硬下肢靜脈檢查患肢淺靜脈擴(kuò)張、度增加、月中脹,度增加、月中脹,假設(shè)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大1公分即有診斷意義公分,較對(duì)側(cè)大公分,即有診斷意義肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的診斷一般講,有病癥的PE通常會(huì)出現(xiàn)某種程一般

5、講,有病癥的PE通常會(huì)出現(xiàn)某種程PE度的實(shí)驗(yàn)室檢查改變,線胸片、度的實(shí)驗(yàn)室檢查改變,如_-線胸片、心電圖、UC破動(dòng)脈血?dú)獾燃皠?dòng)脈血?dú)獾?電圖、UC或動(dòng)脈血?dú)獾?據(jù)此可做出初步的診斷肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的心電圖表現(xiàn)非特異性,非診斷性,但卻有價(jià)值.非特異性,非診斷性,但卻有價(jià)值.急性PE的心電圖變化的病理生理學(xué)根底的心電圖變化的病理生理學(xué)根底：急性的心電圖變化的病理生理學(xué)根底：急性右心室擴(kuò)張,其心電圖變化常是一過(guò)急性右心室擴(kuò)張,其心電圖變化常是一過(guò)性的,多變的,需動(dòng)態(tài)比較觀察.性的,多變的,需動(dòng)態(tài)比擬觀察.肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的心電圖表現(xiàn)常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)：常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)：

6、電軸右偏SIQHTIB型I導(dǎo)聯(lián)波變深,_gt;1.5mm即有意導(dǎo)聯(lián)S波變深波變深,即有意導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波和波倒置波和T波倒置義,田導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)波和波倒置右心前導(dǎo)聯(lián)1-2及H、m、aVFT波倒置即有右心前導(dǎo)聯(lián)V波倒置即有意義順鐘向轉(zhuǎn)位至5;完全性或不完全性右束枝傳順鐘向轉(zhuǎn)位至V導(dǎo)阻滯,有時(shí)僅有V波粗頓、導(dǎo)阻滯,有時(shí)僅有1-V3R-5RS波粗頓、挫折.波粗頓挫折.肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的心電圖表現(xiàn)急性的心電圖改變是一柄“雙刃劍,急性PE的心電圖改變是一柄雙刃劍的心電圖改變是一柄“用得好有助與PE的診斷反之,的診斷,用得好有助與的診斷,反之,將誤診為其他心臟病,如冠心病、心肌炎等.其他心臟病,如冠

7、心病、心肌炎等.應(yīng)結(jié)合臨床加以判斷.應(yīng)結(jié)合臨床加以判斷.肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的胸片表現(xiàn)有病癥的PE患者胸線平片可能正常有病癥的患者胸二線平片可能正常,但患者胸線平片可能正常,多有改變,多有改變,如區(qū)域性肺血減少或肺血分布不均；肺容積縮小,患側(cè)膈肌抬高；不均；肺容積縮小,患側(cè)膈肌抬高；肺陰影不多見(jiàn),對(duì)肺部陰影伴或不伴咯血,影不多見(jiàn),對(duì)肺部陰影伴或不伴咯血,或伴胸腔積液者,伴胸腔積液者,在鑒別診斷中要考慮到肺梗死的可能.梗死的可能.肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)直接征象：直接征象：肺動(dòng)脈主干及其左右分支栓塞間接征象：間接征象：右室擴(kuò)大,室間隔左移,左室變小,呈右室擴(kuò)大

8、,室間隔左移,變小,D字形,右室運(yùn)動(dòng)減弱,肺動(dòng)脈增寬,三字形,字形右室運(yùn)動(dòng)減弱,肺動(dòng)脈增寬,尖瓣返流及肺動(dòng)脈高壓肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的V/Q核素檢查核素檢查肺栓塞的High-probabilityscanNondiagnosticscanIntermediate-probabilityscanLow-probabilityscanVery-low-probabilityscanNormalscan肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的V/Q核素檢查核素檢查肺栓塞的Normalventilationandperfusionlungscans(V/Q)ruleoutPE.Anormalsc

9、anshowsnoperfusiondefects,withnormallungoutlinesonthechest_-ray.肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的V/Q核素檢查核素檢查肺栓塞的Ahigh-probabilityscanisdefinedasascanshowingthefollowing:_gt;2largesegmentalperfusiondefectswithoutventilationorchest_-rayabnormalities;oronelargesegmentalperfusiondefectand_gt;=2moderatesegmentalperfusiondefectsandnormalventilation;or_gt;=4moderatesegmentalperfusiondefectsandnormalventilation.肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的V/Q核素檢查核素檢查肺栓塞的Anintermediate-probabilityscanisdefined