1、胸腺切除術(shù)并類固醇療法治療伴胸腺瘤的重癥肌無力的遠(yuǎn)期療效觀察    摘要目的評價胸腺切除術(shù)并皮質(zhì)類固醇療法對伴胸腺瘤的重癥肌無力患者的遠(yuǎn)期療效。方法對采用胸腺切除術(shù)并類固醇療法治療的52例伴胸腺瘤的重癥肌無力患者作回顧性研究，經(jīng)術(shù)后120年，平均(4.5±3.6)年的長期隨訪，評價其遠(yuǎn)期有效率和存活率。結(jié)果遠(yuǎn)期有效率為88.5%(46/52)，病死率11.5%(6/52)。在46例遠(yuǎn)期存活者中，8例獲完全緩解(15.4%)，29例獲藥物緩解(55.8%)，9例明顯改善(17.3%)。5年存活率86.4%，10年存活率33.3%。結(jié)論本研究結(jié)果提

2、示胸腺切除術(shù)并皮質(zhì)類固醇療法治療伴胸腺瘤的重癥肌無力患者的遠(yuǎn)期療效良好，該療法對降低術(shù)后病死率和提高緩解率有重要作用。 ObjectiveTo evaluate the long-term outcome of thymectomy combined with corticosteroid therapy for myasthenia gravis (MG) with thymoma. MethodsFifty-two MG Patients with thymoma treated with thymectomy combined with corticosteroid therapy un

3、derwent a retrospective study during a follow-up period of 1 to 20 years (mean4.5±3.6years) after thymectomy in order to evalute the long-term effective rate and survival rate. ResultsThe long-term effective rate was 88.5% (46/52),mortality was 11.5%(6/52).In 46 survivors,8 of them obtained com

4、plete remission (15.4%)，29 of them pharmacological remission (55.8%)，9 of them marked improvement (17.3%).The overall 5-year survival rate& nbsp;was 86.4%，the overall 10-year survival rate was 33.3%. ConclusionsThe long-term therapeutic results of thymectomy combined corticosteroid therapy were

5、good for MG patients with thymoma.This therapeutic measure played an important role in decreasing mortality and increasing remission rate. Key wordsmyasthenia gravis;thymoma;thymectomy;corticosteroid therapy;long-term outcome 有數(shù)份報告指出胸腺切除術(shù)對伴胸腺瘤的重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)的療效不佳，而且有增加術(shù)后病死率的危險1，2。本文報告胸腺

6、切除術(shù)并類固醇療法治療52例伴胸腺瘤MG的遠(yuǎn)期預(yù)后的回顧性研究結(jié)果。 1對象和方法 1.1患者本組52例MG患者均經(jīng)新斯的明或滕喜龍試驗陽性確診。其伴有的胸腺瘤均經(jīng)胸片、縱隔CT或縱隔MRI檢查后作出診斷并經(jīng)手術(shù)證實。其中男35例和女17例，MG的發(fā)病年齡861歲，平均(38.5±12.7)歲。眼型5例，全身型47例(90.3%)。按Osserman的標(biāo)準(zhǔn)，其中A型10例，B型1例，型10例，型26例。 1.2方法手術(shù)方法均采用胸骨縱切的擴(kuò)大的胸腺和胸腺瘤切除術(shù)，手術(shù)前12個月后給予類固醇療法，開始通常用強(qiáng)的松3060 mg/d，晨1次頓服(小兒按每日1 mg/kg)，癥狀明顯改善后

7、即行胸腺切除術(shù)，術(shù)后臨床好轉(zhuǎn)，則逐漸減量，獲最大改善后用維持量(強(qiáng)的松1020 mg/d)繼續(xù)維持治療12年。在減量過程中若有輕微復(fù)發(fā)則暫停減量，或適當(dāng)加量數(shù)月。若癥狀嚴(yán)重惡化則重新給予每日大劑量。服用維持量強(qiáng)的松的MG患者若6個月以上仍無任何癥狀可停藥。本組患者用強(qiáng)的松的療程為0.514年，平均(2.56±2.39)年，術(shù)后遠(yuǎn)期存活率用Kaplan-Meier3方法計算。 術(shù)后隨訪期120年，平均(4.5±3.6)年。最后隨訪時治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 完全緩解(complete remission)：無肌無力癥狀體征，停用各種治療至少半年以上。(2) 藥物緩解(phar

8、macological remission)：無肌無力癥狀體征，但仍在服用小劑量強(qiáng)的松或抗膽堿酯酶劑。(3) 顯著改善(marked improvement)：肌無力的嚴(yán)重度記分降低2分的穩(wěn)定改善。(4) 中等改善：肌無力的嚴(yán)重度記分只降低1分或不足1分(按Oosterhuis記分法)。(5) 不變：肌無力癥狀無客觀改善。完全緩解、藥物緩解和顯著改善屬療效良好。 Oosterhuis4主張把MG的嚴(yán)重程度用以下標(biāo)準(zhǔn)記分：(1) 0分：臨床緩解，無肌無力癥狀體征；(2) 1分：僅有眼癥狀；(3) 2分：輕度全身無力，能生活自理；(4) 3分：中度全身無力，生活受限；(5) 4分：嚴(yán)重全身無力，不

9、能自理；(6) 5分：必須使用人工呼吸器。 2結(jié)果 2.1有效率術(shù)后經(jīng)120年的最后隨訪共死亡6例(11.5%)，余46例均有效，有效率88.5%。其中達(dá)完全緩解8例(15.4%)，緩解期18年，平均(3.75±2.7)年；藥物 緩解29例(55.8%)，顯著改善9例(17.3%)，即遠(yuǎn)期療效良好者達(dá)88.5%(46/52)。 2.2病死率和死因共死亡6例。術(shù)后1年內(nèi)死亡2例，年內(nèi)病死率為3.8%，經(jīng)1年以上20年隨訪又死亡4例，總病死率為11.5%。病死原因：胸腺瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移2例，心力衰竭1例，心肌梗死1例，危象1例，大劑量激素引起消化道大出血1例。在死亡的6例患者中有3例屬浸潤型

10、(期1例，期2例)，占浸潤型的23%(3/13)；3例屬非浸潤型(期1例，期2例)，占非浸潤型的7.7%(3/39)。死亡時的年齡為4560歲，平均(49.5±5.8)歲。 2.3存活率術(shù)后1年存活率96.2%(50/52)，術(shù)后3年存活率91.4%(32/35)，5年存活率85.7%(18/21)，7年存活率77.8%(14/18)，10年存活率為33.3%(3/9)。 2.4病理術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)，屬上皮細(xì)胞型10例，淋巴細(xì)胞型17例，混合型25例。胸腺瘤的臨床病理分期按Masaoka5的分期法：(1) 期：大體可見有完整的包膜，鏡下腫瘤細(xì)胞未侵犯到包膜；(2) 期：大體可見腫瘤侵

11、入周圍脂肪組織；(3) 期：大體可見腫瘤侵入到周圍器官；(4) a期：播散到胸膜、心包；(5) b期：淋巴或血源性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。、期為非浸潤型，、期為浸潤型。本組52例患者中經(jīng)手術(shù)證實屬非浸潤型39例(75%)，其中期19例，期20例；浸潤型胸腺瘤13例(25%)，其中期11例，a期2例。 此外，本組52例并用激素的患者未發(fā)現(xiàn)術(shù)后傷口不愈合及嚴(yán)重感染等副作用。 3討論 Wakata6報告15例伴胸腺瘤的MG患者術(shù)后5年存活率為73%，10年存活率為20%。石井7報告，13例伴胸腺瘤的MG患者術(shù)后5年和10年存活率分別為73%和48%。本組結(jié)果顯示，術(shù)后5年和10年存活率分別為86.4%和33.3%

12、，與上述各家報告相仿。Palmisani8報告111例伴胸腺瘤的MG患者術(shù)后經(jīng)120年的隨訪其療效良好者占74%，但達(dá)完全緩解者僅占10%。大內(nèi)9報告，56例伴胸腺瘤的MG患者術(shù)后經(jīng)長期隨訪達(dá)完全緩解者占12.5%。石井7報告的13例伴胸腺瘤的MG患者術(shù)后經(jīng)119年的長期隨訪無1例達(dá)完全緩解狀態(tài)。而本組52例患者由于手術(shù)前后均并用了皮質(zhì)類固醇療法，經(jīng)120年的隨訪達(dá)完全緩解者8例，占15.4%。藥物緩解者29例，高達(dá)55.8%。倉重10報告，20例伴胸腺瘤的MG患者，術(shù)后也并用了皮質(zhì)類固醇療法，經(jīng)1103月的隨訪，達(dá)完全緩解者4例(20%)，看來并用皮質(zhì)類固醇療法有提高遠(yuǎn)期療效的作用。特別對伴

13、浸潤型胸腺瘤的MG患者類固醇療法有效已被廣泛承認(rèn)11。Wakata6等指出并用該療法無論對改善MG的癥狀還是對縮小胸腺瘤的大小均為最有效的措施。 關(guān)于手術(shù)治療伴胸腺瘤的MG的病死率各家報告不一。倉重10報告的20例伴胸腺瘤的MG患者術(shù)后經(jīng)1103個月的隨訪共死亡6例，病死率達(dá)30%，其中因危象死亡3例(50%)，胸腺瘤復(fù)發(fā)死亡1例，其它病死亡2例。Wakata報告的15例伴浸潤型胸腺瘤的MG患者術(shù)后經(jīng)115年的隨訪共死亡8例，病死率高達(dá)53.3%，其中因危象死亡4例(50%)。 Palmisani報告的111例伴胸腺瘤的MG患者術(shù)后經(jīng)120年隨訪，病死20例，病死率為18%。其中圍術(shù)期死亡4例

14、，危象死亡9例(45%)，胸腺瘤復(fù)發(fā)死亡2例，其他病死亡5例。由此可見，伴胸腺瘤的MG患者術(shù)后死亡的主要危險仍然是危象，而主要不是因腫瘤復(fù)發(fā)所致。本組52例中經(jīng)120年隨訪術(shù)后死亡6例(11.5%)，低于以上各家病死率，而且因危象死亡僅1例，腫瘤復(fù)發(fā)死亡2例，其他病死亡3例。本組病死率較低，特別是因危象致死者較少，這可能與在手術(shù)前后應(yīng)用了較長時間的類固醇療法有關(guān)。本結(jié)果提示類固醇療法的并用對降低病死率和提高緩解率有重要作用。 參考文獻(xiàn) 1Monden Y,Nakahara K,Kagotani K, et al. My asthenia gravis with thymoma:analysis

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