1、終末期腎臟病常規(guī)透析治療標準化診療方案一、終末期腎臟病常規(guī)透析治療臨床路徑標準住院流程一適用對象第一診斷為終末期腎病ICD-10:N18.0ICD-10:N18.0.行常規(guī)血液透析治療ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3: :39.9539.95或行持續(xù)非臥床腹膜透析.二診斷依據(jù)根據(jù)?臨床診療指南一腎臟病學分冊?中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著、?臨床技術(shù)操作標準一腎臟病學分冊?中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著.1 1、確診為終末期腎病,并排除可逆性因素.2 2、實驗室檢查：非糖尿病腎病 eGFReGFR 小于 10ml/10ml/min?1.73m2min?1.73m2, ,糖尿病腎病 eGFReG

2、FR 小于 15ml/15ml/min?1.73m2min?1.73m2.3 3、已有血液透析通路或腹膜透析通路：自體動靜脈內(nèi)痿、移植人造血管、半永久性深靜脈置管,或者腹膜透析導管.三治療方案的選擇根據(jù)?臨床診療指南一腎臟病學分冊?中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著、?臨床技術(shù)操作標準一腎臟病學分冊?中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著、?血液凈化標準操作規(guī)程?中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著、?腹膜透析標準操作規(guī)程?中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著.行常規(guī)血液透析治療ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3: :39.9539.95或行持續(xù)非臥床腹膜透析.四標準住院日為 710710 天.五進入路徑標準1 1、第一診斷必

3、須符合 ICD-10:N18.0ICD-10:N18.0 終末期腎病疾病編碼.2 2、 當患者同時具有其他疾病診斷時,但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑.六術(shù)前準備術(shù)前評估2 2-7-7 天1 1、必需的檢查工程：1 1血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；2 2肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩查乙肝、丙肝、HIVHIV、梅毒等、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白、iPTHiPTH; ;3 3胸片、心電圖、泌尿系統(tǒng)超聲波檢查、超聲心動圖.2 2、 根據(jù)患者病情,必要時行動靜脈內(nèi)痿或人造血管的血管彩超檢查,或腹透液常規(guī)

4、、腹透液細菌培養(yǎng)+藥敏實驗.七開始血液透析日為入院第 3 3天視病情決定,假設有急診透析指征,應及時透析1 1、一般首次血液透析時間不超過 2T2T 小時,以后根據(jù)病情逐漸延長每次透析時間,直至到達設定的要求每周 2 2 次透析者 5.05.05555 小時/次,每周 3 3 次透析者 4.04.04545 小時/次；每周總治療時間不低于 1010 小時.2 2、選擇適宜的透析器,一般首次透析選用膜面積較小的透析器.3 3、首次透析時血流速度宜適當減慢,可設定為 150W00ml/min150W00ml/min, ,以后可以根據(jù)病情進行個體化調(diào)整.八開始腹膜透析日為入院第 1 1T T 天視病

5、情決定1 1、每天透析 4-54-5 次,一般每次用 2 2 升透析液,白天留腹時間 4 4 小時,晚上8-128-12 小時.2 2、 根據(jù)病情,為了到達充分透析的目標值,每個腹透周期的留腹透析液量可以增至 2.5-32.5-3 升,每天交換透析液 4 4次.對于局部有剩余腎功能的患者,也可以每天只交換透析液 1-31-3 次.九常見并發(fā)癥根本治療藥物要求1 1、貧血：根據(jù)病情給予促紅細胞生成素、鐵劑、葉酸及維生素治療.2 2、高血壓：根據(jù)病情可給予血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、B B 受體拮抗劑？a a受體拮抗劑等.3 3、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進：根據(jù)病情可給

6、予磷結(jié)合劑、骨化三醇等治療.十由院標準1 1、 內(nèi)痿、 人造血管或半永久深靜脈置管或腹透導管透析過程中使用順利,無需繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥.2 2、指導血透患者學會血液透析開始后的內(nèi)痿、人造血管或半永久深靜脈置管的護理和保養(yǎng)3 3、指導腹透患者學會更換腹膜透析液的操作、學會導管由口處的護理.指導患者飲食,建議優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食每日蛋白攝入量：1.2g/kg/d1.2g/kg/d.4 4、確定透析方案,由院后進行維持性血液透析或持續(xù)非臥床腹膜透析.十一轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院參考指征如當?shù)蒯t(yī)療技術(shù)條件有限,在以下情況下,可建議患者轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)進一步診治.1 1、透析通路建立失敗.2 2、由現(xiàn)透析相

7、關(guān)并發(fā)癥限制不佳,如難治性高血壓、低血壓、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腕管綜合征、嚴重感染等.3 3、多器官功能衰竭.十二定期隨訪檢查根本要求1 1、每 1-31-3 個月復查血常規(guī)、腎功能電解質(zhì)、肝功能、血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、血鈣、血磷、鈣磷乘積等,每 3-63-6 個月復查甲狀旁腺激素、血清 B B2 2 微球蛋白,每 6 6 個月評估透析充分性、營養(yǎng)狀況一次.2 2、每年復查血清傳染病標志物乙肝、丙肝、HIVHIV、梅毒等、心電圖、胸片、心臟超聲等.3 3、定期評估血管通路.十三腹膜透析病人隨訪和治理標準1 1、定期隨訪：治療初期 2 2 周-1-1 個月隨訪 1 1 次,穩(wěn)

8、定期1-31-3 個月隨訪 1 1 次.更換外接導管每 6 6 個月 1 1 次2 2、資料登記：對隨訪患者應進行常規(guī)記錄包括紙質(zhì)檔案和電子檔案.3 3、定期對腹膜透析中央質(zhì)量進行評價,評價指標包括腹膜炎發(fā)生率、感染率、住院率、患者生存率、技術(shù)生存率、生活質(zhì)量等.4 4、通常應每 3 3 個月隨訪宣教 1 1 次,對于反復發(fā)作腹膜炎、頑固性高血壓或水腫、嚴重腎性貧血、骨病、透析不充分或營養(yǎng)不良要增強隨訪宣教及再培訓.5 5、培訓內(nèi)容包括清潔與無菌的概念與重要性、更換腹膜透析液的操作培訓、導管由口處的護理、飲食指導、鍛煉、腹膜透析記錄及心理輔導等.十四變異及原因分析1 1、發(fā)生緊急血管通路并發(fā)癥

9、,需要進行相關(guān)的診斷和治療.2 2、發(fā)生血液透析急性并發(fā)癥,需要進行相關(guān)的診斷和治療.3 3、伴有其他合并癥時,需要進行相關(guān)的診斷和治療.終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑表單適用對象：A 診斷為終末期腎臟病ICD-10:N18.0)患者姓名:行常規(guī)血液透析治療性別：ICD-9-CM-3年齡：:39.95或持續(xù)非臥床腹膜透析門診號：住院號：住院日期:年月日出院日期：年月日標準住院日：7T0天時間住院第1天住院第2-5天主口詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房要診口完成病歷書寫口完成必要的相關(guān)科室會診療口向患者及其家屬或委托人交待病情口完成病歷書寫工口簽署血液透析知情同意書作口向患者及家屬交待血液透

10、析考前須知長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口腎臟病護理常規(guī)口腎臟病護理常規(guī)口二級護理口二級護理口低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低喋吟飲食口低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低喋吟飲食口患者既往的根底用藥口患者既往根底用藥重口內(nèi)痿或人造血管側(cè)血管保護口內(nèi)痿或人造血管側(cè)血管保護點醫(yī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH口胸片、心電圖、超聲心動圖口內(nèi)痿或人造血管彩超必要時口其他特殊醫(yī)囑主要護理工作口介紹病房環(huán)境、設施和設備口針對內(nèi)痿、人造血管或深靜脈置管的保口入院護理評估養(yǎng)和護理進行宣教病情無有,原因：無有,原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6-9天住院第7-10天出院日主要診療工作口開始血液透析口上級醫(yī)師查房,確定患者維持性血液透析方某口完成病歷書寫口上級醫(yī)師查房,進行血管通路評估,確定有無并發(fā)癥； 評估透析情況,確定后無急性并發(fā)癥,明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證實書等口向患者交待出院后的考前須知口向患者交待維持性血液透析治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口腎臟病護理常規(guī)口二級護理口低鹽、優(yōu)質(zhì)局