1、1 / 59武漢六七二中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院十八項醫(yī)療核心制度一、首診醫(yī)師負責制度二、三級醫(yī)師查房制度三、會診制度四、分級護理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)分級分類治理制度十三、新技術(shù)和新項目準入制度 十四、危險值報告制度 十五、病歷書寫與治理制度 十六、抗菌藥物分級治理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全治理制度首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室， 首診 醫(yī)師對患者的檢查、 診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、

2、必要的輔 助檢查和處理， 并認真記錄病歷。 對診斷明確的患者應積極治療 或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時， 應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病 情及需注意的事項交待清晰，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施 搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病， 應組織相關(guān)科室會診或 報告醫(yī)院主管部門組織會診。 危重癥患者如需檢查、 住院或轉(zhuǎn)院 者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送； 如接診醫(yī)院條件 所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特不是急、危、重

3、患者時，有組2 / 593 / 59織相關(guān)人員會診、 決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)， 任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。 危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房； 夜間病重者入院后， 次日 要有上級醫(yī)師查房記錄， 二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄， 一級 醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄， 查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診 斷和治療的病例，事前應查閱有關(guān)文獻資料，作好充分預備，以 提高查房質(zhì)量。1.三級醫(yī)師查房規(guī)定（1）每周查房1-2次，應由二級醫(yī)師、 住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、 護士長和有關(guān)人員參加。（2）解決疑難病例，審查新入院及

4、危重病人的診療打算， 決定大手術(shù)及專門檢查，新的治療方案及參加全科會診。3）抽查醫(yī)囑、病歷（特不檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護理質(zhì)量、發(fā)覺缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷 提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、專門病例，進行教學查房，以提高教學水 平。（5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及治理方面的意見， 提出解決問題的方法或建議，以提高治理水平。2.二級醫(yī)師查房規(guī)定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首 次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習 醫(yī)師、責任護士參加。（2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房， 確定診斷及治療方案、 手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療

5、效判定。行處理措施，必要時進行晚查房。（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不行 的病例，應進行重點檢查與討論，查明緣故。（5）疑難危險病例或?qū)ｉT病例，應及時向科主任匯報并安 排上級醫(yī)師查房。（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教4 / 59學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。（7）負責修改和指導一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提 高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情 況、治療效果，發(fā)覺問題，糾正錯誤。（8）檢查指導住院醫(yī)師工作，幸免和杜絕醫(yī)療差錯事故的 發(fā)生，簽發(fā)會診，專門檢查申請單，審查專門藥品處方及病歷首 頁并簽字。（9）協(xié)助

6、科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。（10）注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、 醫(yī)院治理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房治理。3.一級醫(yī)師查房規(guī)定（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次， 上午、 下午下班前各巡視一次， 危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點 查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)覺新的病情變化及時處理。（2）對危險、疑難的新入院病例和專門病例及時向上級醫(yī) 師匯報。（3） 及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、 醫(yī) 療文件等。（4）向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療5 / 59效判定、診療操(5)檢查當日醫(yī)矚執(zhí)行情況?病人食及生活情況， 并主動征求 病員對醫(yī)

7、療、護理和治理方面的意見。(6)作好上級醫(yī)師查房的各項預備工作，介紹病情或報告病 歷。6 / 59會診制度會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作， 提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明 確、疑與其它學科有關(guān)的病例，須及時申請會診。1.會診醫(yī)師須做到：（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補 充、完善必要的檢查；（2）會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并 開出本科醫(yī)囑， 會診記錄包括會診意見和建議、 會診醫(yī)師的科室、 會診時刻及會診醫(yī)師簽名等；（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對患者需要自費或部分 自費的藥物或醫(yī)用材料以及專門用法須在會診意見

8、記錄中注明， 并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請 本科上級醫(yī)師協(xié)助會診；（5）會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。2.院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會診與病7 / 59房會診（一般）、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會 診。（1）科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的 所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出， 主任醫(yī)師或科主任召集本 科有關(guān)醫(yī)務及技術(shù)人員參報告病例并分析診療情況， 同時準確，完整地做好會診記錄。（2）科間會診：門診會診：依照病情，若需要他科會診或 轉(zhuǎn)?？崎T診者， 經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體 征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在 門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不 屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。 病房 會診（一般）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室 必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會診目 的及要求， 在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行， 以便隨時介紹病 情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表