1、舉辦民辦非學(xué)歷教育機(jī)構(gòu)申報(bào)表教育機(jī)構(gòu)名稱： 舉 辦 者： 法定注冊(cè)地址： 郵 政 編 碼： 聯(lián) 系 電 話： 聯(lián) 系 人： 填 表 日 期： 南京市教育局印制填 表 說 明一、 內(nèi)容須真實(shí)，按欄目要求用墨水筆填寫； 二、需粘貼照片、加蓋公章處應(yīng)按規(guī)定完成； 三、此表需填寫一式兩份。 舉辦者情況舉辦者社會(huì)組織 表1單位名稱法人類型成立日期注冊(cè)資金發(fā)證機(jī)關(guān)業(yè)務(wù)（經(jīng)營）范圍房屋產(chǎn)權(quán)自有（ ） 租用（ ） 借用（ ）用房面積 米²租（借）用期限 年單位地址郵編法人代表職務(wù)電話業(yè)務(wù)主管單位電話附材料：（1）法人營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、法定代表人身份證（與原件核實(shí)）；（2）本月財(cái)務(wù)情況審計(jì)報(bào)告

2、，機(jī)構(gòu)無不良記錄證明；（3）國有企業(yè)、國有控股企業(yè)和國資參股企業(yè)出資辦學(xué)，提交國有資產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)同意舉辦的證明文件；法人確認(rèn)（簽字） 年 月 日27 舉辦者情況舉辦者個(gè)人情況 表1姓名性別民族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份證號(hào)從教年限小學(xué) 年，中學(xué) 年，大學(xué) 年職稱家庭住址郵編電話戶籍所在地 市 （ 區(qū)、縣） 派出所人事關(guān)系所在單位電話本 人 簡(jiǎn) 歷何年月至何年月在何地區(qū)和單位任（兼）何職附材料：（1）身份證、戶口本、房產(chǎn)證復(fù)印件（與原件核實(shí)）；（2）人事所在單位或街道以上政府和公安機(jī)關(guān)出具無刑事犯罪記錄和不良行為的證明材料。聯(lián)合辦學(xué)的須提交聯(lián)合辦學(xué)協(xié)議。舉辦者戶籍不在南京市的，按

3、南京市民辦非學(xué)歷教育機(jī)構(gòu)設(shè)置辦法第七條規(guī)定進(jìn)行擔(dān)保。本人確認(rèn)（簽字） 年 月 日07 舉辦教育機(jī)構(gòu)情況 表2教育機(jī)構(gòu)名稱注冊(cè)地址郵政編碼聯(lián)系電話聯(lián)系人培養(yǎng)目標(biāo)辦學(xué)規(guī)模辦學(xué)范圍（內(nèi)容）辦學(xué)層次幼教（ ）初級(jí)（ ）中級(jí)（ ）高級(jí)（ ）招生對(duì)象辦學(xué)形式辦學(xué)場(chǎng)所及設(shè)備租（借）用校園面積 （畝）校園面積 （畝）校舍建筑面積 平方米校舍建筑面積 平方米標(biāo)準(zhǔn)教室 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)教室 個(gè)學(xué)校固定資產(chǎn) 萬元教學(xué)設(shè)備 萬元辦學(xué)出資來 源附材料：（1）房產(chǎn)證復(fù)印件（加蓋產(chǎn)權(quán)單位公章或產(chǎn)權(quán)人簽字）；（2）租賃協(xié)議或無償提供給教育機(jī)構(gòu)使用的證明（必須有“同意該地址為教育機(jī)構(gòu)的注冊(cè)地址”的條款或說明）；（3）房屋安全合格證明。

4、董事長（理事長）基本情況備案表 表3姓名性 別民族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份證號(hào)家庭住址郵編電話人事關(guān)系所在單位電話本教育機(jī)構(gòu)任職本人主要簡(jiǎn)歷何年月至何年月在何地區(qū)和單位任（兼）何職附材料：身份證復(fù)印件（與原件核實(shí)）。本人確認(rèn)（簽字） 年 月 日17法定代表人基本情況備案表 表4姓名性 別民族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份證號(hào)家庭住址郵編電話人事關(guān)系所在單位電話本人主要簡(jiǎn)歷何年月至何年月在何地區(qū)和單位任（兼）何職附材料：身份證復(fù)印件（與原件核實(shí)）。本人確認(rèn)（簽字） 年 月 日07董事（理事）決策機(jī)構(gòu)成員名單備案表 表5姓 名性別文化程度政治面貌從事教育工作年限現(xiàn)供職單位

5、現(xiàn)在職（崗）人員填寫原供職單位已退休人員填寫本教育機(jī)構(gòu)任 職簽 名說明：上述人員非國家機(jī)關(guān)工作人員。67董事（理事）基本情況備案表 姓名性 別民族一寸免冠近照政治面貌學(xué)歷專業(yè)出生年月身份證號(hào)家庭住址郵編電話人事關(guān)系所在單位電話本教育機(jī)構(gòu)任職本人主要簡(jiǎn)歷何年月至何年月在何地區(qū)和單位任（兼）何職附材料：（1）身份證復(fù)印件（與原件核實(shí)）；（2）三分之一以上董（理）事的教師資格證書復(fù)印件并有5年以上教齡（與原件核實(shí)）。本人確認(rèn)（簽字） 年 月 日教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（校長、主任、園長）備案表 表6姓名性 別民 族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份證號(hào)從教年限小學(xué)_年，中學(xué)_年，大學(xué) _ 年職稱家庭住址

6、郵編電話人事關(guān)系所在單位電話本人主要簡(jiǎn)歷何年月至何年月在何地區(qū)和單位任（兼）何職附材料：（1）身份證、戶口本復(fù)印件（與原件核實(shí)）；（2）教師資格證（專業(yè)技術(shù)職稱、技術(shù)等級(jí)或?qū)I(yè)資格證書）、學(xué)歷證書（與原件核實(shí)）；（3）人事檔案關(guān)系所在單位意見；（4）公安機(jī)關(guān)出具無刑事犯罪記錄和不良行為的證明材料。本人確認(rèn)（簽字） 年 月 日教育機(jī)構(gòu)聘用教師、工作人員名冊(cè)備案表 表7姓名性別文化程度政治面貌從事教育工作年限教師資格證專業(yè)在本機(jī)構(gòu)從事崗位原供職單位已退休人員填寫幼兒園教職工名冊(cè)表7序號(hào)姓名性別出生 年月從教年月學(xué)歷專業(yè)黨派資格證職稱健康證崗位1234567891011121314151617181

7、920教育機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)人員備案表 表8姓名性別民族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份證號(hào)資格證書編號(hào)發(fā)放機(jī)關(guān)家庭住址郵編電話本人主要簡(jiǎn)歷何年月至何年月在何地區(qū)和單位任（兼）何職附材料：（1）身份證、會(huì)計(jì)資格證書復(fù)印件（與原件核實(shí)）；（2）聘用協(xié)議。本人確認(rèn)（簽字） 年 月 日教育機(jī)構(gòu)專（兼）職教師、工作人員登記備案表 表9姓名性 別民 族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份證號(hào)從教年限小學(xué)_年，中學(xué)_年，大學(xué) _ 年職稱家庭住址郵編電話人事關(guān)系所在單位電話本人主要簡(jiǎn)歷何年月至何年月在何地區(qū)和單位任(兼) 何職附材料：（1）教師資格證（專業(yè)技術(shù)職稱、技術(shù)等級(jí)或?qū)I(yè)資格證書）、學(xué)歷證書（與原件核實(shí)）；（2）聘用協(xié)議。另幼兒園人員附健康證，及其它相關(guān)證書。本人確認(rèn)（簽字） 年 月 日幼兒園設(shè)施設(shè)備明細(xì)表 表10園舍情況占地（）總 占 地 面 積總 建 筑 面 積戶外場(chǎng)地面積綠 化 面 積房屋項(xiàng)目活動(dòng)室盥洗室兒童廁所辦公室廚房保健室間（）活動(dòng)室生均面積（）安全狀況采光狀況通風(fēng)條件取暖設(shè)備戶外場(chǎng)地生均面積玩沙池玩水池動(dòng)物飼養(yǎng)角種植小園地（）設(shè)備戶外活動(dòng)器械（件）玩具（件）鋼琴或風(fēng)琴（架）教具（件）幼兒圖書（冊(cè)/人均）幼兒桌子（張）幼兒椅子（張）玩具架（個(gè)）錄音機(jī)