1、大理市第二人民醫(yī)院護理不良事件案例成因分析報告（2018年2季度）隨著人們對法律意識普遍提高，自我保護意識不斷增強，越來越多的人們開始意識到在就醫(yī)過程中維護自身權(quán)益，從而對醫(yī)護人員的職業(yè)道德技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出很高的要求，護理安全就成為醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，預(yù)防和減少護理不良事件的發(fā)生是醫(yī)療護理安全工作的一項重要內(nèi)容。護理部積極查找護理不良事件發(fā)生原因，采取相應(yīng)對策，加強管理及防范措施，確保患者安全?，F(xiàn)將2018年2季度護理不良事件報告統(tǒng)計分析如下：一、2018年2季度護理不良事件匯總 表1 2018年2季度護理不良事件分類表護理不良事件發(fā)生項目例數(shù)百分比護理不良事件發(fā)生項目例數(shù)百分比導(dǎo)管操

2、作事件420%方法/技術(shù)錯誤事件210%藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件630%醫(yī)療檢查事件315%治療錯誤事件15%其他事件315%診療事件15%圖1 2018年2季度護理不良事件分類圖表2 2018年2季度護理不良事件科室分布表上報科室例數(shù)（例）所占百分比上報科室例數(shù)（例）所占百分比內(nèi)一科315%婦產(chǎn)科210%內(nèi)二科315%急診科315%皮膚科15%兒科210%內(nèi)三科315%外一科15%五官科15%外三科15%圖2 2018年2季度護理不良事件科室分布圖二、護理不良事件來源及后果： 2018年4月至6月，共發(fā)生護理不良事件 20例，來源于10 個臨床科室，發(fā)生率居首位的是：藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件6例,占

3、總數(shù)30%（藥房發(fā)錯藥物5起，護士配錯藥物2起，發(fā)錯口服藥1起）。導(dǎo)管操作事件4例，占20%，其中較為嚴(yán)重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度發(fā)生患者跌倒兩起，需要大家引起重視。三、發(fā)生護理不良事件主要原因  ：1 、二季度發(fā)生的20例不良事件中12例發(fā)生在3年以下護士身上，3例發(fā)生在5年內(nèi)護士身上，1例發(fā)生在10年以上護士身上，說明年輕護士是不良事件的高發(fā)人群，也說明科室對低年資護士培訓(xùn)、督導(dǎo)存在不足。2、二季度20例不良事件中12例是因為查對不到位引起，說明核心制度、操作規(guī)程沒有認真執(zhí)行。3、護士對病人情況不了解，告知宣教、跌到預(yù)防、病房巡視等方面也存在欠缺。四、預(yù)防護理不良事件發(fā)

4、生的措施1、護士長加強監(jiān)管，對年輕護士要加強培訓(xùn)、考核、督察，幫助她們積累經(jīng)驗，培養(yǎng)她們良好的工作習(xí)慣，增強工作責(zé)任心，增加專業(yè)知識，提高專業(yè)水平及工作能力，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的護理服務(wù)。2、對護理不良事件及護理安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各科室要注意整改，措施要切實有效并不斷改進，核心制度要真正落實到位，提高執(zhí)行力。3、加強與病人溝通，提高病人信任度。4、護士長要加強管理，做好督察工作，減少安全隱患，確保醫(yī)療安全。 大理市第二人民醫(yī)院護理部 2018年7月1日2018年2季度護理不良事件統(tǒng)計表序號 科 室 姓 名床號年齡住院號種類分級上報時間 備 注01內(nèi)一科常秀英32床80歲195852治療錯誤

5、事件級2018-04-02漏輸液體02皮膚科楊壯峰25床44歲196256藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件級2018-04-05發(fā)藥錯誤03內(nèi)三科洪順祿7床50歲196390導(dǎo)管操作事件級2018-04-10輸液外滲04婦產(chǎn)科劉艷瓊58床42歲196608診療記錄事件級2018-04-12未做術(shù)前準(zhǔn)備05婦產(chǎn)科高曉玲8床30歲197044導(dǎo)管操作事件級2018-04-21輸液外滲06五官科段鶴2床69歲197417其他事件級2018-04-27手術(shù)器械丟失07內(nèi)三科趙如生1床69歲197061醫(yī)療事件檢查事件級2018-05-02血液標(biāo)本未及時送檢08急診科李光俊門診76歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件級2018-

6、05-05藥房發(fā)藥錯誤09兒科蔡珍珍29床5歲197528藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件級2018-05-06發(fā)放口服藥錯誤10內(nèi)一科吳慧安27床81歲197459導(dǎo)管操作事件級2018-05-06輸液外滲11急診科李偉英門診47歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件級2018-05-11發(fā)藥錯誤12內(nèi)二科楊會中3床55歲197931方法/技術(shù)錯誤事件級2018-05-14醫(yī)囑未處理13內(nèi)二科李加興2床80歲198442其他事件級2018-05-23患者跌倒14內(nèi)一科何云2床65歲198543導(dǎo)管操作事件級2018-05-24輸液外滲15外三科施漢棋1床75歲197881其他事件級2018-05-26患者跌倒16兒科劉秦渝26床13歲198625醫(yī)療事件檢查事件級2018-05-27血液標(biāo)本未及時送檢17外一科楊樹美33床69歲198555方法/技術(shù)錯誤事件級2018-05-31醫(yī)囑未處理18內(nèi)三科尹月芬22床55歲198741藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件級2