1、1 / 11云南省省本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)常見(jiàn)問(wèn)題解答第一部分 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)常見(jiàn)問(wèn)題解答一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何繳費(fèi)？基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。 用人單位以職工上年度工 資總額作為基數(shù)，按的比例繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為基數(shù)，按的比例繳納；退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何構(gòu)成？城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶劃賬比例？按參保人員的年齡，以不同比例劃入個(gè)人帳戶：周歲（含周歲）以下按 本人繳費(fèi)工資的劃入；歲至歲（含歲）的按劃入；周歲至周歲的按劃入；退 休人員按個(gè)人退休金總額的劃入個(gè)人帳

2、戶。四、參保人員到省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診及急診如何結(jié)算？ 參保人員在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療保 險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的普通門診、急診費(fèi)用，由社會(huì)保障卡上的個(gè)人賬戶資金 支付，個(gè)人帳戶支付完后，由參保人員使用現(xiàn)金自付。因門診特殊檢查的，個(gè)人自付比例，統(tǒng)籌基金支付。五、參保人員門診搶救如何結(jié)算？ 參保人員門診搶救費(fèi)用結(jié)算享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。如門診搶救后 直接住院，則視為一次住院，只交納一次起付標(biāo)準(zhǔn)，門診搶救費(fèi)用與住院費(fèi) 用一并結(jié)算。六、參保人員特殊病門診補(bǔ)助病種有哪些？ 參保人員特殊病門診補(bǔ)助病種為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移 植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再

3、生障礙性貧血、血友病。七、參保人員特殊病門診補(bǔ)助病種有哪些？參保人員慢性病門診補(bǔ)助病種為：精神?。ň癫》至寻Y、情感性精神 障礙）、癲癇、帕金森氏病（震顫麻痹）、冠心病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮 喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）、 糖尿病、肝硬化、老年性前2 / 11列腺增生0、0、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、 活動(dòng)性肺結(jié)核病、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重 癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。八、參保人員特殊病門診如何結(jié)算？持有特殊病就診證的參保人員，在省級(jí)定點(diǎn)

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療 費(fèi)，按照住院待遇結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為元。九、患慢性病的參保人員如何享受門診待遇？持有慢性病就診證的參保人員，到省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，待遇如下表: 表一：省本級(jí)慢性病門診待遇執(zhí)行表年度內(nèi)就診起付標(biāo)準(zhǔn)兀起付標(biāo)準(zhǔn)以上的支付比例統(tǒng)籌基金支付限額個(gè)人自付統(tǒng)籌支付單個(gè)病種元兩個(gè)以上病種每增加一個(gè)病種， 報(bào) 銷增加元，年度最高 支付限額為元十、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)?基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌共付最高限額為萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例詳見(jiàn)下表。表二：基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行表年度內(nèi)住院三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院第一次住院元元元第二次住院元元元第三次住院元元元?dú)q以上老年人第一次住院起付線減半執(zhí)行。 表三

5、：基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)個(gè)人自付執(zhí)行表年度內(nèi)就診參保人員三級(jí)醫(yī)院在職自付比例退休二級(jí)醫(yī)院在職3 / 11退休一級(jí)醫(yī)院在職退休十一、參保人員住院使用甲類、乙類藥品、進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、 使用醫(yī)用耗材如何結(jié)算？目前，使用甲類藥品按照基準(zhǔn)報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。使用乙類藥品，由個(gè) 人先自付；做特殊檢查、特殊治療，由個(gè)人先自付；參保人員使用醫(yī)用耗材， 國(guó)產(chǎn)耗材個(gè)人先自付，進(jìn)口耗材個(gè)人先自付，剩余的費(fèi)用再按照基準(zhǔn)報(bào)銷比 例進(jìn)行報(bào)銷。十二、參保人員尿毒癥透析治療費(fèi)用如何結(jié)算？尿毒癥透析治療實(shí)行定額包干，標(biāo)準(zhǔn)（總費(fèi)用）為：三級(jí)醫(yī)院全年每人 元（每月元），二級(jí)醫(yī)院全年每人元（每月元），一級(jí)或其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年每 人元

6、（每月元）。血液透析個(gè)人按次定額付費(fèi)，即：三級(jí)醫(yī)院每次透析個(gè)人支付元，二級(jí) 醫(yī)院元，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)元。腹膜透析個(gè)人按月定額付費(fèi)，即：三級(jí)醫(yī)院個(gè)人 自付元，二級(jí)醫(yī)院元，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)元。（紅字刪除）血液透析包干費(fèi)用包括：透析治療費(fèi)、透析監(jiān)測(cè)費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)（腎功 能全套、肝功全套、血常規(guī)、鐵鈣磷測(cè)定、透后腎功）、透析液、相關(guān)耗材 及輔助用藥（肝素、鹽水、代血漿、富馬酸亞鐵、葉酸、碳酸鈣、硫糖鋁）腹膜透析包干費(fèi)用包括：透析液、碘伏帽、外接短管、管路夾、腹膜透 析隨防和檢查化驗(yàn)費(fèi)、其它相關(guān)輔助用藥?；颊邔?shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，每人只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行透析治療。如 有變更需要的，可填寫(xiě)透析治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更

7、表 ，由單位經(jīng)辦人或 本人到醫(yī)保中心參保管理窗口辦理，辦理后次月生效。十三、十八種重大疾病指哪些？報(bào)銷政策是什么？十八種重大疾病指肺惡性腫瘤、 食管惡性腫瘤、 胃惡性腫瘤、 結(jié)腸惡性 腫瘤、直腸惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤、子宮頸惡性腫瘤、子宮惡性腫瘤、肝 惡性腫瘤、 胰腺惡性腫瘤、 慢性粒細(xì)胞性白血病、 非霍奇金淋巴瘤、 血友病、 急性心肌梗死、腦栓塞、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦出血。報(bào)銷政策是：政策范圍內(nèi)住院費(fèi)（扣除全自費(fèi)的剩余費(fèi)用） ，報(bào)銷比例 達(dá)不到的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助到，取消醫(yī)保基金最高支付限額。4 / 11十四、參保人員慢性粒細(xì)胞性白血病門診特殊藥品補(bǔ)助政策是什么？ 參保

8、人員經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)生診斷患慢性粒細(xì)胞性白血病， 并符合 中華慈善總會(huì)“格列衛(wèi)達(dá)希納患者援助項(xiàng)目”的援助標(biāo)準(zhǔn)，可享受補(bǔ)助。每個(gè) 補(bǔ)助周期內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額為：格列衛(wèi)元，達(dá)希納元。不累計(jì)起付 標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。十五、參保人員重性精神病的報(bào)銷政策是什么？重性精神病患者實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)， 一個(gè)年度內(nèi)， 重性精神病患者急性期限 享受一個(gè)周期住院治療，時(shí)間為天，如病情需要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，患 者所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可延長(zhǎng)至天，并相應(yīng)調(diào)整住院治療包干 費(fèi)用。住院治療包干費(fèi)用為：三級(jí)醫(yī)院每人次元，二級(jí)醫(yī)院每人次元，一級(jí) 醫(yī)院每人次元。其中：統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人自付。重性精神病穩(wěn)定期在定點(diǎn)

9、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合病種支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)，按現(xiàn)行精神 ?。圆。╅T診待遇執(zhí)行。十六、參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)如何辦理？使用個(gè)人帳戶省內(nèi)異地普通門診或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥無(wú)需審批或報(bào)備； 需住 院時(shí)電話或傳真登記備案，登記有效期為天（天滿未發(fā)生住院自動(dòng)失效，需 要再次入院時(shí)另行在參保管理部再次登記備案） 。十七、參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用如何結(jié)算？ 原則是“參保地待遇、就醫(yī)地管理”，在開(kāi)通異地聯(lián)網(wǎng)的兩定機(jī)構(gòu)可刷卡 即時(shí)結(jié)算，不需要個(gè)人墊付費(fèi)用，只需支付自己承擔(dān)的費(fèi)用。十八、參保人員跨省至廣州異地就醫(yī)結(jié)算范圍和辦理人員？省本級(jí)與廣州市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)啟動(dòng)后， 省本級(jí)參保人員在廣州市定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)發(fā)

10、生的住院即時(shí)結(jié)算， 參保人員繳納個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用后即可辦結(jié)出院手 續(xù)。省本級(jí)下列人員可辦理在廣州市的異地就醫(yī)：退休后異地安置在廣州、 在職長(zhǎng)期駐廣州工作、 符合轉(zhuǎn)廣州異地住院條件及其他符合辦理到廣州異地 就醫(yī)的參保人。十九、參保人員跨省至廣州異地就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)？ 省本級(jí)參保人員到廣州異地就醫(yī)住院結(jié)算時(shí)，按就醫(yī)地（即廣州）醫(yī)療 保險(xiǎn)政策執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍及其支 付標(biāo)準(zhǔn)；按參保地（即省本級(jí)）政策執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、報(bào)銷比 例等其它醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。5 / 11二十、參保人員跨省至廣州異地就醫(yī)流程？ 省本級(jí)參保人員需到廣州異地就醫(yī)，首先到省醫(yī)保中心辦理備案手續(xù)，領(lǐng)取云南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)泛珠異地就醫(yī)卡。未辦理異地就醫(yī)卡，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生異地門診搶救并住院治療的，本人或親屬在個(gè)工 作日內(nèi)向省醫(yī)保中心辦理異地備案手續(xù)，即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。參保人員異地就 醫(yī)時(shí)，持居民身份證、異地就醫(yī)卡在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療 費(fèi)用，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。二十一、廣州異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍？ 目前，廣州市開(kāi)通家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供省本級(jí)參保人員異地就醫(yī)即時(shí)結(jié) 算，具體名單如下：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、廣 東省人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬 醫(yī)院、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤防治中心、中山大學(xué)中山