1、兒童慢性咳嗽的診斷與治療解讀o 顧明達o上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院o咳嗽的診斷與治療指南草案2019年o咳嗽的診斷與治療指南 2021年o 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組o兒童慢性咳嗽診斷與治療指南試行2019年o 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組o兒童咳嗽中中醫(yī)結(jié)合診治專家共識 2019年o 咳嗽的分類o按病程分類o 成人：急性咳嗽 8周o 兒童慢性咳嗽 4周o按病因分：感染性咳嗽和非感染性咳嗽o按有痰無痰分：o 有痰咳嗽濕咳o 無痰咳嗽干咳年齡特征 不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因 年齡年齡 病因病因 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等 呼吸道

2、感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等 同幼兒病因，此外尚有支氣管擴張等 上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴張等嬰兒期1周歲幼兒期1周歲學齡前期3周歲學齡期6周歲至 青春期 特異性咳嗽specific cough) 指咳嗽伴有能提示特異性病因的其他病癥或體征，即咳嗽時這些診斷明確的疾病的病癥之一。 伴呼氣性呼吸困難，聽診有呼氣相延伸或哮鳴音。 胸內(nèi)氣道病變?nèi)霘夤苤夤苎住⑾?、先天性氣道發(fā)育異常等 伴呼吸急促、缺氧或紫紺 嚴重慢性肺部疾病及先天性心臟病等 伴有膿痰 肺部炎癥、支氣管擴張等 伴有咯血 嚴重肺部感

3、染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素冷靜癥或支氣 管擴張等 非特異性咳嗽非特異性咳嗽non-specific cougho 指咳嗽為主要或獨一表現(xiàn)，胸X線片未見異常的慢性咳嗽。o緣由有年齡特點，需求仔細的系統(tǒng)評價，詳盡的病史訊問和體格檢查。o需求作胸X線片檢查，年齡適宜者應作肺通氣功能檢查。1.呼吸道感染與感染后咳嗽呼吸道感染與感染后咳嗽 respiratory infection and postinfectious cougho百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細胞包涵體病毒、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽的常見病因。o多見于8周，應思索其他診斷

4、2.上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴漏流綜合征 upper airway cough syndrome，UACS/postnasal drainage syndrome，PNDS 各種鼻炎過敏性及非過敏性、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起。 PNDS：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器； 2019年ACCP建議采用UACS替代PNDS ACCP：美國胸科醫(yī)師協(xié)會UACS的臨床特點和診斷線索：的臨床特點和診斷線索：o慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改動時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感，反復清咽，有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒有

5、頭痛、頭暈、低熱等。o檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生、呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著。o針對性治療如抗組胺藥物和白三烯受體拮抗劑、鼻用糖皮質(zhì)激素等有效。o鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見相應改動。3.咳嗽變異性哮喘 cough variant asthma，CVA 是引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見緣由之一。CVA的臨床特征和診斷線索：繼續(xù)咳嗽4周，常在夜間和或清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過長時間抗生素治療無效。支氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽病癥明顯緩解。肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)實驗提示氣道高反響

6、性。有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。除外其他疾病引起的慢性咳嗽。4.胃食管反流性咳嗽 gastroesophageal reflux cough，GERCo胃食管反流GER在嬰幼兒期是一種生理景象。安康嬰兒GER發(fā)生率為40%65%，14個月到達頂峰，1歲多時自然緩解。o當引起病癥和或伴有胃食管功能紊亂時就成為疾病即胃食管反流病GERD。oGER在兒童患病率約為15%o目前還沒有確切的證聽闡明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見緣由。GERC的臨床特征和診斷線索：的臨床特征和診斷線索：o陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)于夜間。o病癥大多表如今飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍

7、突下不適，胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛。o嬰兒除引起咳嗽外還可窒息、心動過緩和背部呈弓形。o可導致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。5.嗜酸粒細胞性支氣管炎嗜酸粒細胞性支氣管炎 eosinophilic bronchitis,EB EB于1989年由Gibso首先報告，最近一項前瞻性研討提示，EB在成人慢性咳嗽病人占13.5%。EB被以為是成人慢性咳嗽的重要緣由之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確。EB的臨床特征和診斷線索：的臨床特征和診斷線索：o慢性刺激性咳嗽；o胸X線片正常；o肺通氣功能正常，無氣道高反響性；o痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)3%；o口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。6.先天性呼吸道疾病 conge

8、nital respiratory disorderso主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。o包括有先天性氣管食管瘺，先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和或狹窄，支氣管肺囊腫，纖毛運動妨礙，縱膈腫瘤等。o本病常被誤診為哮喘。7.心因性咳嗽 (psychogenic cough) ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干涉或心思治療后咳嗽得到改善才干診斷。心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索：(1)年長兒多見；(2)日問咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休憩時咳嗽消逝；(3)常伴有焦慮病癥；(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他緣由。 咳嗽特征對心因性咳嗽只需提示作用，

9、不具有診斷作用8其他病因：(1)異物吸入(foreign body aspiration)： 咳嗽是氣道異物吸人后最常見的病癥，異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要緣由。 研討發(fā)現(xiàn)有70的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽，其他病癥尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。 咳嗽通常表現(xiàn)為陣發(fā)性猛烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進入小支氣管以下部位，可以無咳嗽，即所謂進入“沉默區(qū)。(2)藥物誘發(fā)性咳嗽(drug-induced cough)： 兒童較少運用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)，有些腎性高血壓的兒童在運用ACEI如卡托普利后會誘發(fā)咳嗽。 其機制能夠與緩激肽、前列

10、腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性繼續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥37 d可使咳嗽明顯減輕乃至消逝。 腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反響性，故也能夠?qū)е滤幬镄钥人浴?(3)耳源性咳嗽(otogenic cough)： 2-4的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))。這部分人群，當中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)遭到刺激就會引起慢性咳嗽。 耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見緣由。 一、診斷手段 1病史與體格檢查： 盡能夠?qū)こ鲆鹇钥人缘牟∫虬ㄎ锢?、化學、生物的緣由。留意咳嗽的性質(zhì)，如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性等。留意咳嗽的加重要素及其伴隨病癥。體格檢查肺部

11、及心臟，有無甲床紫紺、杵狀指。留意評價患兒的生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形。 2輔助檢查：輔助檢查： (1)放射學檢查： 常規(guī)胸X線片檢查。 疑心鼻竇炎時拍卡瓦氏位片或者建議到耳鼻咽喉科診治。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，高分辨CT那么有助于非典型支氣管擴張、肺問質(zhì)性疾病等診斷。oCT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明是舁竇炎的特征性改動。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為常規(guī)檢查，可視病情由醫(yī)生決議實施。o結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重，由于小兒鼻竇發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時已存在但很小，額竇、蝶竇56歲

12、才出現(xiàn))、構(gòu)造不清楚，單憑影像學容易呵斥“鼻竇炎過多診斷。 (2)肺功能：o5歲以上兒童應常規(guī)行肺通氣功能檢查，o必要時可根據(jù)一秒用力呼氣容積(FEV1)，o進一步行支氣管舒張實驗或支氣管激發(fā)實驗，o以輔助哮喘(包括CVA)的診斷以及與EB的鑒別。 (3)支氣管鏡 (纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等)： 疑心氣道發(fā)育畸形、異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需求進展防污染的病原微生物檢查時可行支氣管鏡檢查。 (4)誘導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分別培育：可以明確或提示呼吸道感染病原，假設(shè)嗜酸性粒細胞增高那么是診斷EB等過敏性炎癥的主要目的。 (5)其他： PPD皮試、血

13、清總IgE和特異性IgE測定，皮膚點刺實驗(SPT)，24小時食道pH值監(jiān)測、食道腔內(nèi)阻抗檢測等。 呼出氣一氧化氮測定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測等對兒童慢性咳嗽的診斷價值尚不確定。 二、診斷程序 慢性咳嗽只是一個病癥，臨床上要盡能夠明確引起慢性咳嗽的病因。 診斷程序應從簡單到復雜，從常見病到少見病。 診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原那么是在無明確病因提示時，按UACS、CVA、GERC順序進展診斷性治療。治療p 處置原那么是明確病因，對因治療。p如病因不明，可進展閱歷性對癥治療以期到達有效控制；假設(shè)治療后咳嗽病癥沒有緩解，應重新評價。p鎮(zhèn)咳藥物不宜運用于嬰兒。p ACCP建議

14、在兒童非特異性慢性咳嗽的診治過程中，患兒父母的期望應該得到關(guān)注與注重，強調(diào)治療后隨訪和再評價的重要性。察看 (watch)等待(wait)隨訪(review)藥物治療藥物治療 1祛痰藥物(根據(jù)其作用方式分為3類) 惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥：愈創(chuàng)木酚甘油醚、氯化銨、碘化鉀；桉葉油、安息香酊 黏液溶解劑： N-乙酰半胱氨酸 黏液調(diào)理劑：溴己新、氨溴索 2抗組胺藥物：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS。 3抗菌藥物：明確為細菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可思索運用抗菌藥物。肺炎支原體或衣原體感染者可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素、阿奇霉素、 克拉霉素等。

15、其他病原菌感染在初始閱歷治療后，如需調(diào)整抗生素，應按藥敏實驗結(jié)果選用。4平喘抗炎藥物：包括糖皮質(zhì)激素、2受體激動劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。主要用于CVA、EB、過敏性鼻炎等的針對性治療。糖皮質(zhì)激素治療24周后要再評價 。感染后咳嗽普通可自行緩解，對病癥嚴重者可思索短期運用吸人或口服糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑。 5消化系統(tǒng)藥物：主張運用H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動力藥如多潘立酮等。兒童缺乏質(zhì)子泵抑制劑的運用閱歷。 6.鎮(zhèn)咳藥物：慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張運用鎮(zhèn)咳藥，美國兒科學會警示，可待因禁用于治療各種類型的咳嗽。異丙嗪(非那根)的鎮(zhèn)靜作用有能夠誤

16、導家長，致WHO提出警告：異丙嗪禁用于2歲以下兒童，制止作為鎮(zhèn)咳藥物。非藥物治療留意去除或防止誘發(fā)、加重咳嗽的要素。1防止接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境；2對鼻竇炎可進展鼻腔灌洗、選用減充血藥；3體位變化，改動食物性狀，少量多餐等對GERC有效；4對氣道異物者那么應及時取出異物；5藥物誘發(fā)性，咳嗽最好的治療方法是停藥；6對心因性咳嗽那么可給予心思療法；7及時接種疫苗，預防呼吸道傳染病和呼吸道感染。中醫(yī)對咳嗽的認識中醫(yī)對咳嗽的認識o咳嗽是中醫(yī)以證侯命名的病名o病位在肺，病機為肺失宣降、肺氣上逆o病因分外感和內(nèi)傷分型論治外感咳嗽風熱咳嗽： 治法：疏風清熱，宣肺止咳 代表方：桑菊飲加減。 中成藥：桑菊銀翹散。風寒咳嗽： 治法：疏風散寒，宣肺止咳。 代表方：三拗湯加減。 中成藥：通宣理肺口服液分型論治內(nèi)傷咳嗽 痰熱咳嗽 治法：清熱化痰，肅肺止咳 代表方：清金化痰湯加減。 中成藥：金振口服液、羚羊清肺散。痰濕咳嗽 治法：燥濕化痰，肅肺止咳 代表方：二陳湯合三子養(yǎng)清湯加減。 中成藥：化痰散、二陳丸。分型論治內(nèi)傷咳嗽陰虛咳嗽 治法：養(yǎng)陰清肺潤燥 代表方：沙參麥冬湯加減。 中成藥：養(yǎng)陰清肺口服液、槐杞黃顆粒。氣虛咳嗽 治法：益氣補肺，健脾化痰 代表方：六君子