1、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標參考值問題1:妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體有哪些變化？在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）產(chǎn)生增加，清除減少。TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達到頂峰，一直持續(xù)到分娩。一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍。TBG增加必然帶來TT4濃度增加，所以TT4這一指標在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平；妊娠初期胎盤分泌絨毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8-10周達到高峰，濃度為30,000-100,000IU/L。hCG因其“亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺作用。增多的甲狀腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%-30%5,使TSH水平下限

2、較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L,20%孕婦可以降至0.1mIU/L以下6。一般hCG每增高10,000IU/L,TSH降低0.1mIU/L。血清hCG水平增加，TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點。妊娠T1期血清FT4水平較非妊娠時升高10-15%。因為母體對胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右。分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個月恢復(fù)到妊娠前水平。問題2:什么是妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值？上述妊娠期甲狀腺激素代謝改變勢必帶來血清甲狀腺指標參考值的變化，所以需要建立妊娠期特異的血

3、清甲狀腺指標參考范圍（簡稱妊娠期參考值）。妊娠期參考值分為兩類，一類是本醫(yī)院或者地區(qū)建立的妊娠期參考值，另一類是指南推薦的參考值。例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特異的TSH參考值，即T1期0.1-2.5mIU/L;T2期0.2-3.0mIU/L;T3期0.3-3.0mIU/L。影響正常人群TSH測定值的因素包括所在地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)和測定試劑。本指南列舉的中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（沈陽）、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院和上海市國際和平婦幼保健院制定的4組妊娠婦女血清TSH參考范圍。T1期TSH參考值上限（97.5th）分別為3.93mIU/L（DPC試劑）、3.60mIU/L（Abbott試劑）

4、、5.17mIU/L（Roche試劑）、4.51mIU/L（Bayer試劑）。（見表2）鑒于各個地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大，顯著高于ATA指南推薦的2.5mIU/L的上限。所以本指南建議各個地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女TSH參考值。表2中國妊娠婦女血清TSH、FT4參考值（2.5th-97.5th）試劑公司TSH(mIU/L)FT4(pmol/L)方法T1T2T3T1T2T3DPC70.13-3.930.26-3.500.42-3.8512.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析Abbott80.03-3.60.27-3.80.28-5.0711.4

5、9-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析Roche80.05-5.170.39-5.220.6-6.8412.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測Bayer90.03-4.510.05-4.500.47-4.5411.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析問題3：如何建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值？妊娠期參考值來自下述人群。依據(jù)美國臨床生化研究院（NACB）的標準：妊娠婦女樣本量至少120例；排除TPOAb、TgAb陽性者（免疫化學(xué)發(fā)光等敏感測定方法）；排除有甲狀腺疾病個人史和家族史者；排

6、除可見或者可以觸及的甲狀腺腫；排除服用藥物者（雌激素類除外）10。妊娠期TSH和FT4參考值具有孕齡特異性。ATA推薦的是妊娠三期特異的參考值，即T1期妊娠1-12周（妊娠早期），T2期妊娠13-27周（妊娠中期），T3期妊娠28-40周（妊娠晚期）。建立妊娠期TSH和FT4參考值可以選擇95%可信區(qū)間，即2.5th為下限和97.5th為上限。推薦1-1:診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺指標參考值（推薦級別A）推薦1-2:參考值制定方法采取美國國家生化研究院（NACB）推薦的方法。參考值范圍是2.5th-97.5th。（推薦級別A）

7、二、臨床甲狀腺功能減退癥問題4:妊娠期臨床甲減的診斷標準？妊娠臨床甲減診斷標準是：TSH>妊娠期參考值上限，且FT4妊娠期參考值下限。2011年版ATA指南還提出T1期妊娠婦女如TSH>10mIU/L,無論有否FT4降低，都可以診斷為臨床甲減。但是關(guān)于TSH>10mIU/L這一標準，學(xué)術(shù)界尚未取得一致意見。推薦2-1:妊娠期臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th）,血清FT4妊娠期參考值下限（2.5th）。（推薦級別A）推薦2-2:如果血清TSH>10mIU/L,無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。（推薦級別B）問題5:妊娠期臨床甲減

8、對妊娠結(jié)局有哪些危害？美國妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%-0.5%;國內(nèi)報告的患病率是1.0%11。國外多數(shù)研究表明，妊娠期臨床甲減會增加妊娠不良結(jié)局的風險，對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響12。妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒和流產(chǎn)等。Abalovich等研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風險增加60%;Leung等報告其發(fā)生妊娠期高血壓的風險增加22%;Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風險升高。引起臨床甲減的最常見原因是自身免疫甲狀腺炎，約占80%。其它原因包括甲狀腺手術(shù)和131碘治療等。問題6:妊娠期臨床甲減對胎兒發(fā)育有哪些危害？當妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒有證據(jù)表明

9、會發(fā)生妊娠不良結(jié)局和危害胎兒智力發(fā)育。因此，其胎兒也不需要任何額外的監(jiān)測措施。但是未給予治療的臨床甲減對胎兒智力發(fā)育的影響還缺乏十分明確的研究報告。推薦2-3:妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險，證據(jù)肯定，必須給予治療。（推薦級別A）問題5:妊娠期臨床甲減治療的目標是什么？ATA提出，左甲狀腺素（L-T4）治療妊娠期臨床甲減時TSH目標是：T1期0.1-2.5mIU/L,T2期0.2-3.0mIU/L,T3期0.3-3.0mIU/L。問題6:妊娠期臨床甲減治療藥物和劑量？妊娠期臨床甲減首選L-T4治療。不建議使用三碘甲腺原氨酸（T3）和干甲狀

10、腺片治療。非妊娠臨床甲減的完全替代劑量是1.6-1.8科g/kg體重/天，妊娠臨床甲減的完全替代劑量可以達到2.0-2.4wg/kg體重/天。L-T4起始劑量50-100科g/天，根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達標。合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量。對于嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常。推薦2-4:妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標是：T1期0.1-2.5mIU/L,T2期0.2-3.0mIU/L,T3期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達到上述治療目標。（推薦級別A）推薦2-5:妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療。不給予三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療。（推薦級別A）問題7：甲減合并妊娠為什么需要增加L-T4的補充劑量？妊娠期母體和胎兒對甲狀腺激素的需求增加。健康的孕婦通