1、肺炎和肺膿腫第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述第三第三節(jié)節(jié) 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎第二節(jié)第二節(jié) 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎第四第四節(jié)節(jié) 革革蘭陰蘭陰性桿菌肺炎性桿菌肺炎第五節(jié)第五節(jié) 軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎第七第七節(jié)節(jié) 肺肺膿腫膿腫第六節(jié)第六節(jié) 肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎第一節(jié) 肺炎概述Pneumonia 肺炎（pneumonia）是指由多種病因所致的肺組織充血、水腫和滲出性炎癥，以細(xì)菌感染最為常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難。 肺炎可按病因、解剖及感染來(lái)源加以分類(lèi)。一、按病因分類(lèi)1.細(xì)菌性肺炎 80%左右 （）菌院外感染多見(jiàn)。 （）菌院內(nèi)感染多見(jiàn)。 厭氧菌肺膿腫、支擴(kuò)時(shí)易并發(fā)。 2.

2、病毒性肺炎 不易診斷。3.非典型病原體所致肺炎4.其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等）5.真菌性肺炎6.理化因素所致的肺炎分 類(lèi)二、按解剖分類(lèi)1. 大葉性（肺泡性）肺炎 常指整個(gè)肺葉或肺段的浸潤(rùn)實(shí)變2.小葉性（支氣管性）肺炎 細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及遠(yuǎn)端肺泡炎癥實(shí)變,常呈兩側(cè)下葉小片狀分布3.間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，肺部體征少。分 類(lèi)三、患病環(huán)境分類(lèi)1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 亦稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎， 是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院后

3、48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。 分 類(lèi)返回目錄返回目錄第二節(jié) 肺炎球菌肺炎Pneumococcal Pneumonia肺炎鏈球菌引起的急性肺部實(shí)質(zhì)性炎癥占院外獲得性肺炎的半數(shù)呈肺段或肺葉分布急性炎癥實(shí)變高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛預(yù)后好概 述 肺炎球菌的特點(diǎn)肺炎球菌的特點(diǎn)革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陽(yáng)性球菌不產(chǎn)生毒素，莢膜的多糖具有致病性不產(chǎn)生毒素，莢膜的多糖具有致病性86個(gè)血清型個(gè)血清型肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下時(shí)致病免疫功能低下時(shí)致病病 因肺炎球菌肺炎球菌氣管、支氣管氣管、支氣管肺泡肺泡(大量繁殖大量繁殖) 肺泡間小孔肺泡間小孔肺

4、段肺葉實(shí)變肺段肺葉實(shí)變 全身抵抗力下降全身抵抗力下降呼吸道防御功能低下呼吸道防御功能低下發(fā)病機(jī)制充血期（充血期（12天）：以漿液性滲出為主，少天）：以漿液性滲出為主，少量量RBC、WBC、大量細(xì)菌、大量細(xì)菌紅色肝變期（紅色肝變期（3 4天）：纖維素滲出天）：纖維素滲出, RBC灰色肝變期（灰色肝變期（5 6天）：大量纖維素滲出，天）：大量纖維素滲出，肺泡間彼此相連，肺泡間彼此相連，WBC消散期消散期(1周左右周左右): 細(xì)菌清除，纖維素溶解細(xì)菌清除，纖維素溶解病 理大葉性肺炎：大葉性肺炎： 肺葉充血，實(shí)變肺葉充血，實(shí)變病 理大葉性肺炎：肺泡腔擴(kuò)張，腔內(nèi)充以粉染大葉性肺炎：肺泡腔擴(kuò)張，腔內(nèi)充以粉

5、染的纖維素，并可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，的纖維素，并可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血一、癥狀一、癥狀 臨床表現(xiàn)二、體征二、體征 臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查 輔助檢查診斷和鑒別診斷治 療治 療返回目錄返回目錄第三節(jié) 葡萄球菌肺炎Staphylococcal Pneumonia特 點(diǎn)病 因病 理臨床表現(xiàn)胸部X線檢查胸部X線及CT檢查治 療返回目錄返回目錄第四節(jié) 革蘭陰性桿菌肺炎特 點(diǎn)病 因病 理臨床表現(xiàn)輔助檢查診 斷治 療返回目錄返回目錄第五節(jié) 軍團(tuán)菌肺炎Legionaires Pneumnia特 點(diǎn)病 因癥狀臨床表現(xiàn)體征血液檢查實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線檢查治 療返回目

6、錄返回目錄第六節(jié) 肺炎支原體肺炎Mycoplasmal Pneumonia特 點(diǎn)癥狀癥狀臨床表現(xiàn)體征體征血液檢查胸 片 診 斷治 療預(yù) 后返回目錄返回目錄第七節(jié) 肺膿腫 Lung Abscess概 述 肺膿腫是化膿菌感染引起的肺組織炎癥壞死，臨床上以寒戰(zhàn)、高熱，大量膿臭痰為特征。病因及發(fā)病機(jī)制 病原菌侵入病原菌侵入和機(jī)體防御功能減退機(jī)體防御功能減退是發(fā)生肺膿腫的兩個(gè)基本因素。 根據(jù)感染途徑感染途徑可分為吸入性肺膿腫血源性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫吸入性肺膿腫口腔化膿灶+抵抗力降低膿性分泌物進(jìn)入下呼吸道細(xì)菌繁殖肺組織炎癥壞死形成肺膿腫。病原菌：多為厭氧菌(80%以上）常為單發(fā)，右多于左，好發(fā)部位與體位有

7、關(guān)發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性肺膿腫某些基礎(chǔ)肺?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞、某些細(xì)菌性肺炎支氣管異物堵塞：多見(jiàn)于小兒鄰近器官的化膿性病變蔓延至肺：膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱旁膿腫、食管破裂等發(fā)病機(jī)制血源性肺膿腫原發(fā)病灶的細(xì)菌栓子侵入V右心肺A肺小A栓塞多發(fā)性肺膿腫（肺周邊部）常為兩肺外周部的多發(fā)性小膿腫致病菌多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌發(fā)病機(jī)制 吸入性吸入性：在感染物質(zhì)吸入后1周左右，壞死物質(zhì)開(kāi)始液化，形成膿腫，若膿腔與支氣管相通，膿液排出，形成空洞。 慢性肺膿腫：慢性肺膿腫：急性肺膿腫治療不徹底或支氣管引流不暢（3個(gè)月以上）膿腔內(nèi)大量壞死組織殘留，腔壁增厚，細(xì)支氣管變形或擴(kuò)張，血

8、管瘤。病 理臨床表現(xiàn)病史：口咽部感染灶+疲勞、受涼史癥狀：畏寒、高熱咳嗽、咳痰：發(fā)病12周后，膿腫潰破到支氣管突然咳出大量膿痰，靜置分層胸痛呼吸困難咯血 體征：體征：病變初期無(wú)陽(yáng)性體征或濕啰音病變大而淺表者實(shí)變體征胸膜摩擦音或胸腔積液體征杵狀指（趾）、貧血和消瘦血源性肺膿腫體征多陰性臨床表現(xiàn)輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)（2030）109/L，中性粒細(xì)胞在90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。細(xì)菌學(xué)（痰、血、胸水）X線纖維支氣管鏡檢查：通過(guò)活檢、刷檢及細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查獲取病因?qū)W、病原學(xué)診斷證據(jù)。左肺上葉單發(fā)肺膿腫左肺上葉單發(fā)肺膿腫輔助檢查肺膿腫早期肺膿腫早期空洞形成空洞形成慢性肺膿腫慢性肺膿

9、腫輔助檢查輔助檢查血源性肺膿腫血源性肺膿腫診 斷病史對(duì)診斷有幫助畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰、咯血等血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高結(jié)合典型X線表現(xiàn)可診斷為急性肺膿腫血、痰等培養(yǎng)鑒別診斷 細(xì)菌性肺炎 空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染：慢性病、病程長(zhǎng)，結(jié)核中毒癥狀，X線空洞周?chē)袟l索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)等多形性改變的陰影，痰中可查到結(jié)核菌 支氣管肺癌：肺CT可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大、阻塞性肺不張等，纖支鏡下可見(jiàn)支氣管腔有改變，空洞壁厚、偏心、內(nèi)壁凸凹不平，痰中可查到瘤細(xì)胞 肺囊腫繼發(fā)感染：無(wú)明顯的全身中毒癥狀，呼吸道癥狀輕，X線見(jiàn)空洞壁薄，當(dāng)感染控制、炎癥吸收后可見(jiàn)光滑整齊的囊腫壁治療原則應(yīng)用有效的抗生素積極抗菌確切的痰液引流手術(shù)治療治療抗生素 一般選用青霉素對(duì)青霉素過(guò)敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等藥物抗生素如有效，宜持續(xù)812周左右，直至胸片上空洞和炎癥完全消失，或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。若療效不佳，要注意根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗菌藥物。治療痰液引流 可縮短病程，提高治愈率。身體狀況較好者可采取體位引流排痰。祛痰藥或霧化吸入。有條件可盡早應(yīng)用纖維支氣管鏡沖洗及吸引治療。膿腔內(nèi)灌洗藥品l1、甲硝唑：引用的文獻(xiàn)資料最多。l2、替硝唑l3、慶大霉素：