1、腫瘤藥物個(gè)體化用藥檢測(cè)羅山縣人民醫(yī)院羅山縣人民醫(yī)院“基因?qū)騻€(gè)體化藥物治療基因?qū)騻€(gè)體化藥物治療” 系列系列奧巴馬國(guó)情咨文2015年1月20日，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在國(guó)情咨文中宣布“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”，計(jì)劃2016年投入2.15億美元，以個(gè)性化治療引領(lǐng)醫(yī)學(xué)新時(shí)代。精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來(lái)2月8日，白宮官網(wǎng)發(fā)布精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃的相關(guān)細(xì)節(jié)。該計(jì)劃將加快在基因組層面對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，并將最新最好的技術(shù)、知識(shí)和治療方法提供給臨床醫(yī)生，使醫(yī)生能夠準(zhǔn)確了解病因，針對(duì)用藥，既能避免不必要的浪費(fèi)，也能避免出現(xiàn)副作用。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在中國(guó)科技部：2015年3月11日首次召開中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專家戰(zhàn)略會(huì)議；2016年3月發(fā)布國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃重點(diǎn)專項(xiàng)

2、年度項(xiàng)目申報(bào)指南，精準(zhǔn)醫(yī)療被列入國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃，未來(lái)五年將受到重點(diǎn)扶持。精準(zhǔn)醫(yī)療代表了當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的最高水平，我國(guó)已將精準(zhǔn)醫(yī)療作為國(guó)家戰(zhàn)略進(jìn)行推進(jìn)。衛(wèi)生計(jì)生委科技部召開關(guān)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專家研討會(huì)衛(wèi)生計(jì)生委科技部召開關(guān)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專家研討會(huì) 2015年4月15，30余位專家中國(guó)科學(xué)院、總后衛(wèi)生部和國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)等部門的領(lǐng)導(dǎo)共同研討精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃的實(shí)施原則、目標(biāo)及重點(diǎn)內(nèi)容，謀劃我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略 美國(guó)FDA已批準(zhǔn)在140余種藥物的藥品標(biāo)簽中增加藥物基因組信息，涉及的藥物基因組生物標(biāo)記物42個(gè)。此外，部分行業(yè)指南也將部分非FDA批準(zhǔn)的生物標(biāo)記物及其特性（如MGMT基因甲基化）的檢測(cè)列入疾病的治療

3、指南。藥物反應(yīng)相關(guān)基因及其表達(dá)產(chǎn)物的分子檢測(cè)是實(shí)施個(gè)體化藥物治療的前提。 7月31日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)專家委員會(huì)，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，制訂了藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測(cè)技術(shù)指南（試行），腫瘤靶向治療藥物個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測(cè)指南見腫瘤個(gè)體化治療的檢測(cè)技術(shù)指南西妥昔單抗與帕尼單抗西妥昔單抗與帕尼單抗療效預(yù)測(cè)療效預(yù)測(cè)臨床研究處在的臨床研究處在的EGFR類靶向藥物：類靶向藥物：H447、MDX210（雙能雙能EGFR抗體，嵌合抗體，嵌合CD64抗體）。目前由超過(guò)抗體）。目前由超過(guò)20種種EGFR抗體藥抗體藥物正在研發(fā)中；小分子靶向治療藥物物正在研發(fā)中；小分子靶向治療藥物:吉非替尼、埃

4、羅替尼和依馬替尼分別作用于吉非替尼、埃羅替尼和依馬替尼分別作用于EGFR和和c-KIT受體。受體。腫瘤靶向性治療藥物作用機(jī)制腫瘤靶向性治療藥物作用機(jī)制13藥物簡(jiǎn)介 西妥昔單抗（商品名：愛必妥）與帕尼單抗（商品名：維克替比）都是針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）信號(hào)途徑的生物大分子藥物。 西妥昔單抗是鼠源性嵌合型抗體 2004年2月，美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于晚期結(jié)直腸癌的治療。 帕尼單抗是人源化抗體 2005年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，用于治療化療失敗后轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。 EGFR信號(hào)傳導(dǎo)通路 EGFR表皮生長(zhǎng)因子受體 是一種具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白15KRAS和BRAF突變當(dāng)KRAS和BRAF基因發(fā)生突變

5、后，其編碼生成的蛋白產(chǎn)物無(wú)需接受上游信號(hào)蛋白的活化便始終處于激活狀態(tài)，從而啟動(dòng)下游細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，引起細(xì)胞增值。J Clin Onoclogy 26(3):1374-9, 2008 A.A.無(wú)進(jìn)展生存期無(wú)進(jìn)展生存期B.B.總體生存期總體生存期西妥昔治療組間療效比較西妥昔治療組間療效比較KRAS基因突變患者不建議使用西妥昔單抗基因突變患者不建議使用西妥昔單抗/帕尼單抗帕尼單抗v KRAS基因突變的患者，使用西妥昔單抗療效降低基因突變的患者，使用西妥昔單抗療效降低/無(wú)效無(wú)效17N Engl J Med 359;17 October 23, 2008A:Mutation KRASB:Wild-ty

6、pe KRASOverall Survival(%)Months after RandomizationMonths after RandomizationOverall Survival(%)西妥昔治療與對(duì)照支持療法療效比較西妥昔治療與對(duì)照支持療法療效比較KRAS基因突變患者不建議使用西妥昔單抗基因突變患者不建議使用西妥昔單抗/帕尼單抗帕尼單抗v 西妥昔單抗，僅在西妥昔單抗，僅在KRAS基因野生型患者中改善總生存率基因野生型患者中改善總生存率18 p基因突變位點(diǎn)，發(fā)生在12，13，61號(hào)密碼子上pKRAS基因突變96%發(fā)生在12、13號(hào)密碼子上 p最主要形式：12號(hào)密碼子G12A-甘氨酸突變

7、成天門冬氨酸 GGT GGC GT 12號(hào)密碼子 13號(hào)密碼子 G/c/t/a G/c/t/aT G/c/t/a G/c/t/aC GT 12號(hào)密碼子 13號(hào)密碼子KRAS基因突變的種類基因突變的種類39%61%WTMutationInsufficient material0%KRAS基因突變的比率分析基因突變的比率分析20BRAF基因突變患者不建議使用西妥昔單抗/帕尼單抗 BRAF基因突變的患者，使用西妥昔單抗/帕尼單抗無(wú)效 在乳頭狀甲狀腺癌中，研究發(fā)現(xiàn)帕尼單抗或西妥昔單抗對(duì)攜有BRAF突變的KRAS野生型患者無(wú)效，而治療有效的患者均未發(fā)生BRAF突變。 Peter L.J.de Keize

8、r et al.Cancer,2010;70(21):8526-8536. BRAF 野生型(n=143)BRAF 突變型(n=153)西妥昔單抗與帕尼單抗療效預(yù)測(cè)總結(jié)基因型檢測(cè)項(xiàng)目如下表：藥物藥物項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱基因型基因型預(yù)測(cè)內(nèi)容預(yù)測(cè)內(nèi)容指示關(guān)系指示關(guān)系送檢標(biāo)本送檢標(biāo)本西妥昔單抗帕尼單抗KRAS多態(tài)性(12、13、61號(hào)外顯子)不突變療效可用組織/穿刺樣本突變不可用BRAF多態(tài)性不突變療效可用組織/穿刺樣本突變不可用藥物涉及基因檢測(cè)：藥物涉及基因檢測(cè)：2個(gè)基因，個(gè)基因，4個(gè)位點(diǎn)個(gè)位點(diǎn)吉非替尼與厄洛替尼吉非替尼與厄洛替尼療效預(yù)測(cè)療效預(yù)測(cè)藥物介紹吉非替尼(Gefitinib，商品名：易瑞沙)和

9、厄洛替尼(Erlotinib，商品名：特羅凱)均屬口服小分子靶向抗腫瘤藥物，是表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)酪氨酸激酶的特異性抑制劑。 吉非替尼，2003年被FDA批準(zhǔn)用于治療晚期非小細(xì)胞肺癌 厄洛替尼，2004年被FDA批準(zhǔn)用于晚期局限性或轉(zhuǎn)移性NSCLC病人的二線或三線治療HNNNOOClFNO易瑞沙特羅凱NHNNOOOO吉非替尼與厄洛替尼作用機(jī)制RKRErlotinibGefitinibLigandEGFREGFLigandRRK酪氨酸激酶磷酸化被抑制酪氨酸激酶磷酸化被抑制抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移和血管生成，促凋亡抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移和血管生成，促凋亡v EGFR的基因突變與吉非替尼和厄洛

10、替尼的療效密切相關(guān)的基因突變與吉非替尼和厄洛替尼的療效密切相關(guān)25Lynch TJ, et al. N Engl J Med. 2004;350(21):2129-2139v EGFR基因突變主要發(fā)生在酪氨酸激酶域基因突變主要發(fā)生在酪氨酸激酶域n 85%96%的突變發(fā)生在第19(缺失突變)號(hào)外顯子和第21號(hào)(L858R-亮氨酸精氨酸)外顯子的突變，少部分發(fā)生在20號(hào)外顯子，極少部分發(fā)生在18號(hào)外顯子n 與EGFR-TKI反應(yīng)活性相關(guān)EGFR基因突變基因突變26EXON 18EXON 19EXON 20EXON 21EXON 22 EXON 23 EXON 24G719X 3%Del E746-

11、750 23% Del E746-751 ins S 13%Del E746-753 ins S 14%L858R 39%L861Q 1%S768I 1%Exon20 ins 5%T790M 1%EGFR基因突變總比率基因突變總比率19外顯子突變占外顯子突變占50%，21外顯子突變占外顯子突變占40%，20號(hào)外顯子占號(hào)外顯子占7%，18號(hào)外顯子突變只占號(hào)外顯子突變只占3%。27B.B.總生存時(shí)間總生存時(shí)間Han et al. J Clin Oncology 23(11),2006EGFR基因突變患者可用吉非替尼基因突變患者可用吉非替尼/厄洛替尼厄洛替尼A.A.無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間v E

12、GFR基因突變基因突變NSCLC患者對(duì)吉非替尼患者對(duì)吉非替尼/厄洛替尼療效更好厄洛替尼療效更好n 該試驗(yàn)中檢測(cè)EGFR突變(19號(hào)外顯子Glu746-Ala750 缺失;21號(hào)外顯子Leu858Arg)突變型突變型野生型野生型突變型突變型野生型野生型28突變者突變者1年和年和18個(gè)月存活率者為個(gè)月存活率者為90%和和80%，而野生型分別為，而野生型分別為60%和和40% Survival(%)MutationWild-typeEGFR基因突變患者可用吉非替尼基因突變患者可用吉非替尼/厄洛替尼厄洛替尼v EGFR基因突變患者，使用吉非替尼療效好基因突變患者，使用吉非替尼療效好在有在有EGFR敏感

13、基因突變敏感基因突變NSCLC腺癌患者亞組中，吉非替尼的進(jìn)展風(fēng)腺癌患者亞組中，吉非替尼的進(jìn)展風(fēng) 險(xiǎn)較化療顯著降低險(xiǎn)較化療顯著降低52%。Mok TS, et al. N Engl J Med. 2009;361(10):947-957EGFR基因突變患者可用吉非替尼基因突變患者可用吉非替尼/厄洛替尼厄洛替尼v EGFR基因突變，可預(yù)測(cè)吉非替尼一線用藥的療效基因突變，可預(yù)測(cè)吉非替尼一線用藥的療效Gefitinib(n=132)Carboplatin/paclitaxel(n=129)P0.001Gefitinib(n=91)Carboplatin/paclitaxel(n=85)P0.00152

14、%吉非替尼組吉非替尼組(n=132) 卡鉑組卡鉑組=129)P0.001吉非替尼組吉非替尼組(n=91)卡鉑組卡鉑組(n=85)P0.00152%30KRAS突變v當(dāng)當(dāng)KRAS基因發(fā)生突變基因發(fā)生突變后，其編碼生成的蛋白后，其編碼生成的蛋白產(chǎn)物無(wú)需接受上游信號(hào)產(chǎn)物無(wú)需接受上游信號(hào)蛋白的活化便始終處于蛋白的活化便始終處于激活狀態(tài)，從而啟動(dòng)下激活狀態(tài)，從而啟動(dòng)下游細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，游細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，引起細(xì)胞增值。引起細(xì)胞增值。v KRAS基因突變與吉非替尼和厄洛替尼的療效密切相關(guān)基因突變與吉非替尼和厄洛替尼的療效密切相關(guān)Kras基因突變與EGFR-TKIsGregory J.Riely L et

15、 al,Proc Am Thorac Soc Vol 6.p 201-205,2009研究表明，研究表明，Kras基因突變的非小細(xì)胞肺癌患者，使用基因突變的非小細(xì)胞肺癌患者，使用EGFR-TKIs 治療的療效不佳。治療的療效不佳。 KRAS基因突變患者不能使用吉非替尼/厄洛替尼v 在新推出的在新推出的2010年第年第2版也指出版也指出KRAS基因突變狀態(tài)是基因突變狀態(tài)是肺癌患者生存的預(yù)后指標(biāo)之一，也是肺癌患者生存的預(yù)后指標(biāo)之一，也是EGFR酪氨酸激酶抑酪氨酸激酶抑制劑療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。制劑療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 2009年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南指出：如患者明確存在KRAS突變，應(yīng)考慮厄洛替尼

16、以外的治療方法。吉非替尼與厄洛替尼療效預(yù)測(cè)總結(jié)吉非替尼/厄洛替尼檢測(cè)項(xiàng)目如下表：藥物藥物項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱基因型基因型預(yù)測(cè)內(nèi)容預(yù)測(cè)內(nèi)容指示關(guān)系指示關(guān)系送檢標(biāo)本送檢標(biāo)本吉非替尼厄洛替尼EGFR多態(tài)性(18、19、20、21號(hào)外顯子)不突變療效不可用組織/穿刺樣本突變可用KRAS多態(tài)性(12、13、61號(hào)外顯子)不突變療效可用組織/穿刺樣本突變不可用鉑類 ERCC1 mRNA表達(dá)檢測(cè)ERCC1表達(dá)水平與鉑類藥物的療效呈負(fù)相關(guān)，ERCC1 mRNA表達(dá)水平低的非小細(xì)胞肺癌患者在接受鉑類與吉西他濱聯(lián)合化療方案或以鉑類為主的化療后療效更好，總生存期顯著延長(zhǎng)。NCCN非小細(xì)胞肺癌的臨床治療指南（2010）將

17、ERCC1 mRNA表達(dá)水平作為預(yù)測(cè)鉑類藥物療效的生物標(biāo)記物， ERCC1 mRNA呈高表達(dá)水平的患者耐藥，低表達(dá)水平者敏感。Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 23 (December 1), 2001: pp 4298-4304Shirota 等采用等采用RT-PCR 法檢測(cè)了含奧沙利鉑法檢測(cè)了含奧沙利鉑方案化療的晚期結(jié)直腸方案化療的晚期結(jié)直腸癌組織中癌組織中ERCC1-mRNA 的表達(dá)，的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)：低表達(dá)患者的低表達(dá)患者的OS 為為10.2個(gè)月，而高表達(dá)患者個(gè)月，而高表達(dá)患者OS 為為1.9個(gè)月個(gè)月( P 0 001) 。一項(xiàng)基于表達(dá)

18、水平設(shè)計(jì)給藥方案的多中心隨機(jī)期臨床試驗(yàn)中受試者（期NSCLC）被隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組ERCC1低表達(dá)患者給予多西紫杉醇順鉑，高表達(dá)患者給予多西紫杉醇吉西他濱，對(duì)照組則全部給予多西紫杉醇順鉑。結(jié)果試驗(yàn)組的反應(yīng)率明顯高于對(duì)照組；平均腫瘤無(wú)進(jìn)展生存期試驗(yàn)組高于對(duì)照組其中，低表達(dá)組為6.7月，高表達(dá)組為4.8月。中位生存期低表達(dá)組為10.4月，高表達(dá)組為9.5月。年生存率低表達(dá)組為，高表達(dá)組為。，（）：5-FU/卡培他濱MSI微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測(cè)針對(duì)II 期和III期結(jié)腸癌患者進(jìn)行的大樣本隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H患者較MSS或MSI-L患者的預(yù)后更好，但MSI-H患者不能從氟尿嘧啶輔助治療中獲益，而MSS和MSI-L患者可從氟尿嘧啶輔助治療