1、.藥利妥昔單抗用藥注意事項利妥昔單抗用藥注意事項主講人：劉嬌主講人：劉嬌時間：時間：20162016年年0303月月.利妥昔單抗藥理機制利妥昔單抗藥理機制抗原位于前抗原位于前B B和成熟和成熟B B淋巴細(xì)胞表面；淋巴細(xì)胞表面；2.2.造血干細(xì)胞、前前造血干細(xì)胞、前前B B細(xì)胞、正常漿細(xì)胞或其它正常細(xì)胞、正常漿細(xì)胞或其它正常組織不表達(dá)組織不表達(dá)CD20CD20。3.95%3.95%以以 上的上的B B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤瘤細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤瘤細(xì)胞表達(dá)CD20CD20。不會發(fā)生內(nèi)在化，也不從細(xì)胞膜上脫落進(jìn)入周圍的不會發(fā)生內(nèi)在化，也不從細(xì)胞膜上脫落進(jìn)入周圍的環(huán)境。環(huán)境。CD20CD20不以

2、游離抗原的形式在血漿中循環(huán)，不以游離抗原的形式在血漿中循環(huán)，因此不可能與抗體競爭性結(jié)合。因此不可能與抗體競爭性結(jié)合。.利妥昔單抗藥理機制利妥昔單抗藥理機制5.5.利妥昔單抗是一種人鼠嵌合性單克隆抗體，能特利妥昔單抗是一種人鼠嵌合性單克隆抗體，能特異性地與跨膜抗原異性地與跨膜抗原CD20CD20結(jié)合。結(jié)合。 6.6.利利 妥昔單抗與妥昔單抗與B B細(xì)胞上的細(xì)胞上的CD20CD20抗原結(jié)合后，啟動抗原結(jié)合后，啟動介導(dǎo)介導(dǎo)B B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)。細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)。細(xì)胞溶解的可能機制有：補體依賴的細(xì)胞毒作用（細(xì)胞溶解的可能機制有：補體依賴的細(xì)胞毒作用（CDCCDC），抗體依賴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用（），

3、抗體依賴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用（ADCCADCC）。）。.抗抗體體結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu).抗抗體體結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu).VHVH和和VLVL是結(jié)合抗原的部位；是結(jié)合抗原的部位；CHCH和和CLCL上具有部分同種異型的遺傳上具有部分同種異型的遺傳標(biāo)志；標(biāo)志；IgGIgG的的CH2CH2和和IgMIgM的的CH3CH3具有補體具有補體C1qC1q結(jié)合位點，可啟動補體活化經(jīng)典途結(jié)合位點，可啟動補體活化經(jīng)典途徑；徑；IgGIgG的的CH3CH3可結(jié)合細(xì)胞表面的可結(jié)合細(xì)胞表面的FcRFcR。功能區(qū)的作用功能區(qū)的作用.利妥昔單抗適應(yīng)癥利妥昔單抗適應(yīng)癥B B淋巴細(xì)胞性腫瘤：淋巴細(xì)胞性腫瘤： （1 1）B B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤細(xì)胞非霍奇金淋

4、巴瘤； （2 2）慢性淋巴細(xì)胞性白血病；）慢性淋巴細(xì)胞性白血??；特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜 .利妥昔單抗最嚴(yán)重副作用利妥昔單抗最嚴(yán)重副作用1.1.美羅華美羅華最嚴(yán)重副作用最嚴(yán)重副作用為為細(xì)胞因子釋放綜合征及細(xì)胞因子釋放綜合征及腫瘤溶解綜合征。腫瘤溶解綜合征。2.2.原因：該藥可介導(dǎo)良性和惡性原因：該藥可介導(dǎo)良性和惡性CD20CD20陽性細(xì)胞快速陽性細(xì)胞快速溶解，故有大量惡性淋巴細(xì)胞或高腫瘤負(fù)荷患者溶解，故有大量惡性淋巴細(xì)胞或高腫瘤負(fù)荷患者輸注后可發(fā)生。輸注后可發(fā)生。3.3.特別特別容易發(fā)生于容易發(fā)生于慢性淋巴細(xì)胞性白血病和套細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞性白血病和套細(xì)胞淋巴瘤。淋巴瘤。.利

5、妥昔單抗常見副作用及防治措施利妥昔單抗常見副作用及防治措施（一）發(fā)熱寒戰(zhàn)（一）發(fā)熱寒戰(zhàn)原因原因-美羅華是一種鼠源性人鼠嵌合單抗，含有美羅華是一種鼠源性人鼠嵌合單抗，含有異體蛋白成份。因此，大多數(shù)病人在初次應(yīng)用美異體蛋白成份。因此，大多數(shù)病人在初次應(yīng)用美羅華羅華1212小時內(nèi)容易發(fā)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)。小時內(nèi)容易發(fā)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)。預(yù)防措施預(yù)防措施：用藥前：用藥前3030分鐘注射苯海拉明或非那根，分鐘注射苯海拉明或非那根，靜脈注射地米靜脈注射地米10-15mg10-15mg，口服解熱鎮(zhèn)痛藥（消炎痛，口服解熱鎮(zhèn)痛藥（消炎痛或芬必得）。或芬必得）。.（一）發(fā)熱寒戰(zhàn)（一）發(fā)熱寒戰(zhàn)治療措施治療措施：低熱者低熱者-多

6、飲水、物理降溫、適量補液；多飲水、物理降溫、適量補液；中熱者中熱者-予解熱鎮(zhèn)痛藥物；補充液體量；如持續(xù)不予解熱鎮(zhèn)痛藥物；補充液體量；如持續(xù)不退者予地米退者予地米10mg10mg靜推；同時做好保暖工作。靜推；同時做好保暖工作。觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)： 用藥后觀察體溫變化，用藥后觀察體溫變化，3030分鐘測量分鐘測量1 1次。超過次。超過3838以上應(yīng)積極處理，如超過以上應(yīng)積極處理，如超過38.5 38.5 ，暫停藥物，暫停藥物。待體溫降至。待體溫降至37 37 繼續(xù)用藥，調(diào)整為原滴速的繼續(xù)用藥，調(diào)整為原滴速的1/21/2。利妥昔單抗常見副作用及防治措施利妥昔單抗常見副作用及防治措施.（二）低血壓（二）

7、低血壓原因原因：由于美羅華對心血管有一定的擴(kuò)張作用，故：由于美羅華對心血管有一定的擴(kuò)張作用，故可導(dǎo)致低血壓。可導(dǎo)致低血壓。預(yù)防措施預(yù)防措施：全程使用心電監(jiān)測：全程使用心電監(jiān)測2424小時，建立特護(hù)單小時，建立特護(hù)單，觀察血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度。用藥前，觀察血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度。用藥前2 2小時每小時每1515分鐘記錄分鐘記錄1 1次。次。利妥昔單抗常見副作用及防治措施利妥昔單抗常見副作用及防治措施.（二）低血壓（二）低血壓 治療措施治療措施： 1.1.血壓低于血壓低于90/60mmHg90/60mmHg時，先減慢滴速或暫停輸時，先減慢滴速或暫停輸入美羅華；改用入美羅華；改用0.9

8、%NS0.9%NS維持；維持； 2.2.吸氧，腎上腺素吸氧，腎上腺素1mg1mg靜脈推注，地米靜脈推注，地米5mg5mg靜脈靜脈推注。推注。 3.3.血壓恢復(fù)正常后，繼續(xù)用藥，但輸液速度適血壓恢復(fù)正常后，繼續(xù)用藥，但輸液速度適當(dāng)減慢，調(diào)整為原滴速的當(dāng)減慢，調(diào)整為原滴速的1/21/2。利妥昔單抗常見副作用及防治措施利妥昔單抗常見副作用及防治措施.（三）過敏反應(yīng)三）過敏反應(yīng)原因原因：美羅華是一種生物制劑，含有異種蛋白，可導(dǎo)：美羅華是一種生物制劑，含有異種蛋白，可導(dǎo)致致型過敏反應(yīng)，輕者出現(xiàn)蕁麻疹，重者出現(xiàn)支氣型過敏反應(yīng)，輕者出現(xiàn)蕁麻疹，重者出現(xiàn)支氣管痙攣、呼吸困難、喉頭水腫。管痙攣、呼吸困難、喉頭水

9、腫。預(yù)防措施預(yù)防措施：用美羅華前：用美羅華前3030分鐘給予非那根分鐘給予非那根25-50mg25-50mg肌肌注，地米注，地米10-15mg10-15mg靜滴，口服解熱鎮(zhèn)痛藥物。靜滴，口服解熱鎮(zhèn)痛藥物。利妥昔單抗常見副作用及防治措施利妥昔單抗常見副作用及防治措施.（三）過敏反應(yīng)（三）過敏反應(yīng) 治療措施治療措施： 1. 1.立即停止輸入美羅華立即停止輸入美羅華 2.2.吸氧、吸痰吸氧、吸痰 3.3.腎上腺素腎上腺素1mg1mg靜推、氫化考的松靜推、氫化考的松75-100mg75-100mg靜推靜推 4.4.沙丁胺醇?xì)忪F劑噴霧吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑噴霧吸入利妥昔單抗常見副作用及防治措施利妥昔單抗常見

10、副作用及防治措施必須重視的是：必須重視的是： 過敏反應(yīng)一般是在輸注后幾分鐘即會發(fā)生，所以在輸液最初過敏反應(yīng)一般是在輸注后幾分鐘即會發(fā)生，所以在輸液最初1515分分鐘須嚴(yán)密觀察；鐘須嚴(yán)密觀察； 對于第對于第1 1次發(fā)生過敏反應(yīng)的病人，在第次發(fā)生過敏反應(yīng)的病人，在第2 2次應(yīng)用時仍次應(yīng)用時仍有可能發(fā)生有可能發(fā)生，須特別重視。，須特別重視。.（四）心律失常（四）心律失常屬于少見副作用，主要為屬于少見副作用，主要為室早室早；處理措施處理措施： 1.1.停止輸入美羅華；持續(xù)吸氧停止輸入美羅華；持續(xù)吸氧 2.2.靜注地米靜注地米10mg10mg，肌注非那根，肌注非那根 3.3.必要時含服硝酸甘油必要時含服

11、硝酸甘油 4.4.癥狀緩解后恢復(fù)輸入，調(diào)整為原滴速的癥狀緩解后恢復(fù)輸入，調(diào)整為原滴速的1/21/2。利妥昔單抗常見副作用及防治措施利妥昔單抗常見副作用及防治措施.（五）肝臟毒性（五）肝臟毒性多發(fā)生于有多發(fā)生于有慢性乙肝慢性乙肝病人；病人；原因原因：美羅華致：美羅華致B B細(xì)胞溶解，導(dǎo)致乙肝病毒激活，可細(xì)胞溶解，導(dǎo)致乙肝病毒激活，可引起肝壞死甚至暴發(fā)性肝炎。引起肝壞死甚至暴發(fā)性肝炎。預(yù)防措施預(yù)防措施： 1.1.合并有乙肝者，盡量不選擇美羅華；合并有乙肝者，盡量不選擇美羅華； 2. 2.確需應(yīng)用，須先抗病毒治療（拉米夫定）。確需應(yīng)用，須先抗病毒治療（拉米夫定）。利妥昔單抗常見副作用及防治措施利妥昔

12、單抗常見副作用及防治措施.（六）其他副作用（六）其他副作用 1.1.肌肉和骨骼系統(tǒng)：肌肉和骨骼系統(tǒng)： 肌痛肌痛7%7% 2.2.神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)： 頭暈頭暈7%7% 3.3.消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)： 惡心惡心18%18%，嘔吐，嘔吐7%7% 4.4.血管性水腫血管性水腫13%13%利妥昔單抗常見副作用及防治措施利妥昔單抗常見副作用及防治措施.利妥昔單抗應(yīng)用注意事項利妥昔單抗應(yīng)用注意事項藥物保存及配置藥物保存及配置1.1.保存于保存于2-82-8冰箱內(nèi)，輸液在室溫下冰箱內(nèi)，輸液在室溫下1212小時內(nèi)保持穩(wěn)定。小時內(nèi)保持穩(wěn)定。2-2-8 8 時時2424小時保持穩(wěn)定。小時保持穩(wěn)定。2.2.配置應(yīng)現(xiàn)用

13、現(xiàn)配，嚴(yán)格無菌操作。配置應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格無菌操作。3.3.加藥時不能起泡沫，否則降低療效；故要求加藥時注射器加藥時不能起泡沫，否則降低療效；故要求加藥時注射器不可抽有空氣。不可抽有空氣。4.4.抽取需要量美羅華后，加入抽取需要量美羅華后，加入0.9%NS0.9%NS內(nèi)（內(nèi)（100mg100mg加入加入100ml100ml生生理鹽水中，理鹽水中，500mg500mg加入加入500ml500ml中，一次共中，一次共600mg600mg美羅華），美羅華），應(yīng)將針尖深入液面下方注藥，可避免起泡沫；應(yīng)將針尖深入液面下方注藥，可避免起泡沫；5.5.加藥后輕輕搖勻，嚴(yán)禁劇烈晃動。加藥后輕輕搖勻，嚴(yán)禁劇烈晃動

14、。6.6.該藥見光易分解，輸液時須避光，應(yīng)用美羅華前后均用生該藥見光易分解，輸液時須避光，應(yīng)用美羅華前后均用生理鹽水沖管理鹽水沖管.輸液前準(zhǔn)備輸液前準(zhǔn)備： 1.1.備好氧氣、準(zhǔn)備好抗過敏藥物（腎上腺素備好氧氣、準(zhǔn)備好抗過敏藥物（腎上腺素、非那根、地米及氫化考的松、沙丁胺醇及硝酸、非那根、地米及氫化考的松、沙丁胺醇及硝酸甘油）；甘油）； 2.2.全程心電監(jiān)測、測量體溫作記錄；全程心電監(jiān)測、測量體溫作記錄； 3.3.建立雙通道。建立雙通道。輸液前用藥輸液前用藥： 輸美羅華前輸美羅華前3030分鐘口服芬必得或消炎痛片分鐘口服芬必得或消炎痛片1 1片片，肌注非那根，肌注非那根25mg25mg，地米，地米10-15mg10-15mg靜滴。靜滴。利妥昔單抗應(yīng)用注意事項利妥昔單抗應(yīng)用注意事項.嚴(yán)格控制輸液速度嚴(yán)格控制輸液速度： 美羅華加入生理鹽