1、昌樂縣人民醫(yī)院心內(nèi)科急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)一、心肌梗死分型我科使用第三版“心肌梗死全球定義”，將心肌梗死分為5型。1 型：白發(fā)性心肌梗死。由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死。患者大多有嚴(yán)重的冠狀動脈病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。2 型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。3型：心臟性猝死。心臟性

2、死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果。4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)相關(guān)心肌梗死。基線心臟肌鈣蛋白(cardiactroponin,cTn)正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高n20%,然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；(3)造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；(4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動異常的影像學(xué)表現(xiàn)。4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。

3、冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和或至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。5型：外科冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting，CABG)相關(guān)心肌梗死。基線cTn正?；颊逤ABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動異常的影像學(xué)證據(jù)。本指南主要闡述1型心肌梗死即缺血相關(guān)的白發(fā)性急性STEMI的診斷和治療。29二、STEMI的診斷和危險分層一臨床評估1 .病史采集：重點(diǎn)詢問胸痛和相關(guān)癥狀。STEMI的典型癥狀為胸

4、骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛通常超過1020min，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。既往史包括冠心病史心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙史，出血性疾病包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便、腦血管疾病缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血以及抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史。2 .體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診有無肺部啰音、心律不齊、心

5、臟雜音和奔馬律；評估神經(jīng)系統(tǒng)體征。我科采用Killip分級法評估心功能表。表1Killip心功能分級法分級癥狀與體征I級無明顯的心力衰竭口級有左心衰竭，肺部啰音50%肺野，奔馬律，竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)w級肺部啰音50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫IV級心原性休克，有不同階段和程度的血液動力學(xué)障礙二實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖：對疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸(firstmedicalcontact.FMC)后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁和或正后壁心肌梗死時需加做V3RV5R和V7V9導(dǎo)聯(lián)。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高呈單向曲線伴或

6、不伴病理性Q波、R波減低正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時，需在1030min后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。2血清心肌損傷標(biāo)志物：cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后24h開始升高，1024h到達(dá)峰值，并可持續(xù)升高7N14d。肌酸激酶同T酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通

7、時CK-MB峰值前移（14h以內(nèi)）。CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差，我科不再采用。3影像學(xué)檢查：超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層。值班醫(yī)生盡早聯(lián)系床旁超聲。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和或影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。STEMI應(yīng)與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病如反流性食管炎等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激

8、性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點(diǎn)和演變過程。三危險分層危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級HIV級、既往心肌梗死史、心房顫抖房顫、前壁心肌梗死、肺部噦音、收縮壓<100mmHg(1mmHg=0.133k

9、Pa),心率>100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨(dú)立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風(fēng)險分層提供重要信息。三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。1 縮短白發(fā)病至FMC的時間：我科提倡醫(yī)務(wù)人員是平時應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀胸痛后盡早呼叫“120”急救中心、及時就醫(yī)，防止因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療。縮

10、短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后。2 縮短白FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間：我科醫(yī)務(wù)人員倡導(dǎo)鄉(xiāng)村衛(wèi)生員及鄉(xiāng)村醫(yī)生積極建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈時間的有效手段，應(yīng)盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)轿以盒膬?nèi)科。確診后，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接我院特別是FMC后90min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者，并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送人心導(dǎo)管室行直接PCI。對不愿在我院接受治療的患者，假設(shè)能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,則

11、應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI（圖1。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到我院進(jìn)行直接PCI。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤。在：sTEMI：ST段抬高戮心肌梗死PCI冠狀動脈介入治療圉1SITMI患者急救流程四、人院后一般處理所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭肺水腫和或機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg,必要時間隔5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。但嗎啡可引

12、起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，防止用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?。五、再灌注治療(一溶栓治療1總體考慮：溶栓治療快速、簡便，在接受PCI條件的患者或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于人院后溶栓。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。決定是否溶栓治療時，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時間。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死前壁心肌梗死、下壁心肌梗

13、死合并有心室梗死患者溶栓獲益較大。2適應(yīng)證：(1)發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min,無溶栓禁忌證；(2)發(fā)病1224h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，假設(shè)患者不愿意接受PCI應(yīng)進(jìn)行，溶栓治療；(3)計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療；(4)ST段壓低的患者除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不應(yīng)采取溶栓治療；(5)STEMI發(fā)病超過12h,癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療。3禁忌證：絕對禁忌證包括：(1)既往腦出血史或不明原因的卒中；(2)已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；(3)顱內(nèi)惡性腫瘤；(4)

14、3個月內(nèi)缺血性卒中不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中；(5)可疑主動脈夾層；(6)活動性出血或出血素質(zhì)不包括月經(jīng)來潮；(7)3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；(8)2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；(9)嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓,180mmHg和或舒張壓>110mmHg,對緊急治療無反應(yīng)。相對禁忌證包括：(1)年齡A75歲；(2)3個月前有缺血性卒中；(3)創(chuàng)傷3周內(nèi)或持續(xù)>10min心肺復(fù)蘇；(4)3周內(nèi)接受過大手術(shù)；(5)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；(6)近期2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；(7)妊娠；(8)不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；(9)活動性消化性潰瘍；(10)正在使用抗凝藥物

15、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險越大。4溶栓劑選擇：應(yīng)采用特異性纖溶酶原激活劑。我科采用瑞通力18mg靜脈注靜脈注射，半小時后重復(fù)一次。但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素(2448h)。5劑量和用法：瑞通力：18mgiv半小時后重復(fù)一次6療效評估：溶栓開始后60180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：(1)6090min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。(2)cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)23h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯

16、(atrio-ventricularblock，AVB)、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓(thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI)2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞TIMI01級。7溶栓后處理：對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期324h內(nèi)進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動脈造影；對于不同意進(jìn)行造影并干預(yù)者，可放在一周以后。8出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的

17、主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%1.0%)。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診CT或磁共振檢查；測定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D2聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和1mg魚精蛋白中和100U普通肝素；出血時間異?？勺们檩斎?8U血小板。二介入治療開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量n100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI>50例。開展急診直接

18、PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診。對STEMI，我科全天候應(yīng)診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間w90min。1：直接PCI:I：(1)發(fā)病12h內(nèi)包括正后壁心肌梗死或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；(2)伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12h者；(3)常規(guī)支架置人；(4)-般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈人路，重癥患者可考慮經(jīng)股動脈人路。n:(1)發(fā)病1224h內(nèi)具有臨床和或心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)；(2)除心原性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對梗死相關(guān)動脈病變行直接PCI；(3)冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸；(4)直接PCI時首選藥物洗脫支架(DES)。田：(1)無

19、血液動力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI;(2)發(fā)病超過24h、無心肌缺血、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI；(3)我科不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵(intra-aorticballoonpump，IABP)；(4)不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。2：未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI癥狀發(fā)病>24h：病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、白發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<0.40、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCI；STEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能

20、尚可(LVEF>0.40)的患者也應(yīng)考慮行PCI。對無白發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24h后行PCI。對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的12支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，我科不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI。3STEMI直接PCI時無復(fù)流的防治：綜合分析臨床因素和實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果，有利于檢出直接PCI時發(fā)生無復(fù)流的高危患者。應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管、防止支架置人后過度擴(kuò)張、冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)。三CABG當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭

21、，而冠狀動脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診CABG，應(yīng)盡快聯(lián)系心胸外科。六、抗栓治療STEMI的主要原因是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療包括抗血小板和抗凝十分必要。一抗血小板治療1阿司匹林：通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，到達(dá)抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg,繼以75100mg/d長期維持。2 P2Y12受體抑制劑：干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷

22、具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響。STEMI直接PCI特別是置入DES患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180mg,以后90mg/次，每日2次，至少12個月（I,B）;或氯毗格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個月（I,A）。腎功能不全腎小球?yàn)V過率<60ml/min患者無需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡w75歲，應(yīng)給予氯毗格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/d,維持12個月（I,A）。如年齡>75歲，則用氯毗格雷75mg,以后75mg/d,維持12個月。挽救性PCI或延遲PCI時，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PC

23、I相同。未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯毗格雷75mg、1次/d,或替格瑞洛90mg、2次/d,至少12個月。正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯毗格雷至少5d,急診時至少24h(I.B);替格瑞洛需停用5d,急診時至少停用24h。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯毗格雷600mg負(fù)荷量，以后每天75mg。二抗凝治療1.直接PCI患者：靜脈推注普通肝素(70100U/kg),維持活化凝血時間(activatedclottingtime,ACT)250300s。聯(lián)

24、合使用GPUb/ma受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素5070U/kg，維持ACT200250s。或者靜脈推注比伐盧定0.75mg/kg,繼而1.75mg.kg.1.h。1靜脈滴注合用或不合用替羅非班，并維持至PCI后34h,以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險51。出血風(fēng)險高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和gphb/ma受體拮抗劑。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥?；沁_(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，不宜單獨(dú)用作PCI時的抗凝選擇。2靜脈溶栓患者：應(yīng)至少接受48h抗凝治療最多8d或至血運(yùn)重建。建議(1)靜脈推注普通肝素4000U,繼以1000U/h滴

25、注，維持APTTl.52.0倍約5070s；(2)根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率(CrCl)給予依諾肝素。年齡<75歲的患者，靜脈推注30mg,繼以每12h皮下注射1mg/kg前2次最大劑量100mg；年齡n75歲的患者僅需每12h皮下注射0.75mg/kg前2次最大劑量75mg。如CrCl<30ml/min，則不管年齡，每24h皮下注射1mg/kg。3 溶栓后PCI患者：可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPUb/ma受體拮抗劑調(diào)整劑量。對已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，假設(shè)最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，假設(shè)最后一次皮下注射在812h之間，

26、則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg。4發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者：須盡快給予抗凝治療。目前我院沒有，建議藥學(xué)部購進(jìn)。5.預(yù)防血栓栓塞：CHA,DS,-VASc評分A2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應(yīng)控制INR在2.02.5。出血風(fēng)險大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療。七、其他藥物治療一抗心肌缺血1.B受體阻滯劑：有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫抖及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯

27、定的療效。無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服B受體阻滯劑。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。假設(shè)患者耐受良好，23d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。以下情況時需暫緩或減量使用B受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高?；颊吣挲g70歲、收縮壓120mmHg、竇性心率110次/min；（3）其他相對禁忌證：P-R間期0.24s、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。發(fā)病早期有B受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24h后重新評價并盡早使用；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時，可使用B受體阻滯劑（I，C）；STEM

28、I合并頑固性多形性室性心動過速室速，同時伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈（3受體阻滯劑治療。2硝酸酯類：靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（I，B）。如患者收縮壓90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低30%、嚴(yán)重心動過緩50次/min或心動過速（100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（田，C）。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量（510ug/min）開始，酌情逐漸增加劑量每510min增加510ug，直至癥狀控制、收縮壓降低10mmHg血壓正常者或30mmHg高血壓患者的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓尤其大劑量應(yīng)用時，如出現(xiàn)心率明

29、顯加快或收縮壓w90mmHg,應(yīng)降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為27mg/h,初始劑量為30ug/min,如滴注30min以上無不良反應(yīng)則可逐漸加量。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。使用硝酸酯類藥物時可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動過速和低血壓等不良反應(yīng)。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制B受體阻滯劑的應(yīng)用時，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會引起青光眼患者眼壓升高；24h內(nèi)曾應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑治療勃起功能障礙的患者易發(fā)生低血壓，應(yīng)防止使用。3 鈣拮抗劑：我科不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或

30、心房撲動的快速心室率，如果（3受體阻滯劑無效或禁忌使用如支氣管哮喘，則可應(yīng)用非二氫毗咤類鈣拮抗劑（Ha,C）。STEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫革（Ha,C）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和（3受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫毗咤類鈣拮抗劑（lib,C）。二其他治療1 ACEI和ARB:ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療。早期使用ACEI能降低死亡率，高危患者臨床獲益明顯，前壁心

31、肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，即可早期開始使用ACEI，但劑量和時限應(yīng)視病情而定。應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代。不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓90mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭血肌酊265umol/L、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。2 醛固酮受體拮抗劑：通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對STEM后LVEFW0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全血肌酊男性w221um

32、ol/L(2.5mg/dl),女性w177umol/L(2.0mg/dl),血鉀5.0mmol/L的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑(I,A)。3他汀類藥物：除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者人院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。八、右心室梗死有心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)。右胸前導(dǎo)聯(lián)尤為V4RST段抬高A0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。超聲心動圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。預(yù)防和治療原則是維持有效的有心

33、室前負(fù)荷，防止使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。假設(shè)補(bǔ)液5001000ml后血壓仍不上升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥例如多巴酚丁胺或多巴胺。合并房顫及AVB時應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療。九、并發(fā)癥及處理一心力衰竭急性STEMI并發(fā)心力衰竭患者臨床上常表現(xiàn)呼吸困難嚴(yán)重時可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰、竇性心動過速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。應(yīng)給予吸氧、連續(xù)監(jiān)測氧飽和度及定時血?dú)鉁y定、心電監(jiān)護(hù)。值班醫(yī)生要聯(lián)系床旁X線胸片可估價肺淤血情況。并聯(lián)系床旁超聲，超聲心動圖除有助于診斷外，還可了解心肌損害的范圍和可能存在的機(jī)械并發(fā)癥如二尖瓣反流或室間隔穿孔。輕度心力衰

34、竭KillipII級時，利尿劑治療常有迅速反應(yīng)。如味塞米2040mg緩慢靜脈注射，必要時14h重復(fù)1次。合并腎功能衰竭或長期應(yīng)用利尿劑者可能需加大劑量。無低血壓患者可靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物。無低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應(yīng)在24h內(nèi)開始應(yīng)用ACEI，不能耐受時可改用ARB。嚴(yán)重心力衰竭Killip加級或急性肺水腫患者應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣。適量應(yīng)用利尿劑。無低血壓者應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類。急性肺水腫合并高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量(10ug/min)開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。當(dāng)血壓明顯降低時，可靜脈滴注多巴胺515ugkg.1min'1和或多巴酚丁胺。如存在

35、腎灌注不良時，可使用小劑量多巴胺<3ugkg-1min-1。STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮早期血運(yùn)重建治療。STEMI發(fā)病24h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險。合并快速房顫時可選用胺碘酮治療。二心原性休克通常由于大面積心肌壞死或合并嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂所致。心原性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和或精神狀態(tài)改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓收縮壓<90mmHg或平均動脈壓較基礎(chǔ)值下降n30mmHg伴左心室充盈壓增高肺毛細(xì)血管嵌入壓>1820mmHg,右心室舒張末期壓>10mmHg)，心臟指數(shù)明顯降低

36、無循環(huán)支持時<1.8L.min-l.m-2,輔助循環(huán)支持時<2.02.2L.min-1,m-2。須排除其他原因引起的低血壓。心原性休克可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。心原性休克的近期預(yù)后與患者血液動力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。需注意除外其他原因?qū)е碌牡脱獕?，如低血容量、藥物?dǎo)致的低血壓、心律失常、心臟壓塞、機(jī)械并發(fā)癥或右心室梗死。除STEMI-般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)。多巴胺<3ugkg-1min-1可增加腎血流量。嚴(yán)重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為515ugkg-1min-1，必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺(310ug.

37、kg-1.min-1)。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素28ug/min。三機(jī)械性并發(fā)癥1左心室游離壁破裂：左心室游離壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15%，患者表現(xiàn)為循環(huán)“崩潰”伴電機(jī)械別離，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。亞急性左心室游離壁破裂即血栓或黏連封閉破裂口患者常發(fā)生突然血液動力學(xué)惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓，同時存在典型的心臟壓塞體征，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液出血，宜立即聯(lián)系系胸外科手術(shù)治療。2室間隔穿孔：表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。彩色多普勒超聲心動圖檢查可定位室間隔缺損和評估左向右分流的嚴(yán)重程度。如無心原性休克，血管擴(kuò)張劑例如靜脈滴注硝酸甘油聯(lián)合IABP輔

38、助循環(huán)有助于改善癥狀。外科手術(shù)為對STEMI合并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的時機(jī)。對某些選擇性患者也可行經(jīng)皮導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)。3乳頭肌功能不全或斷裂：常導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動力學(xué)惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重左心房壓急劇增高也可使雜音較輕；X線胸片示肺淤血或肺水腫；彩色多普勒超聲心動圖可診斷和定量二尖瓣反流。宜在血管擴(kuò)張劑例如靜脈滴注硝酸甘油聯(lián)合IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療。四心律失常1室性心律失常：STEMI急性期持續(xù)性和或伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常需要及時處理。心室顫抖室顫或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動力學(xué)不

39、穩(wěn)定或藥物療效不滿意時，也應(yīng)盡早采用同步直流電復(fù)律。室顫增加STEMI患者院內(nèi)病死率，但與遠(yuǎn)期病死率無關(guān)。有效的再灌注治療、早期應(yīng)用B受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48h內(nèi)室顫發(fā)生率。除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，鎂劑治療并不能終止室速，也并不降低死亡率，因此我科不建議在STEMI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑。對于室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合B受體阻滯劑治療。室性心律失常處理成功后不需長期應(yīng)用抗心律失常藥物，但長期口服B受體阻滯劑將提高STEMI患者遠(yuǎn)期生存率。對無癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時間30s）和加速性室性自主心律不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物。

40、2房顫：STEMI時房顫發(fā)生率為10%20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律。但禁用IC類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫。房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率控制過程中應(yīng)充分重視抗凝治療。3 AVB:STEMI患者AVB發(fā)生率約為7%，持續(xù)束支阻滯發(fā)生率為5.3%。下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往40次/mm。前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關(guān)，其逸搏位點(diǎn)較低，心電圖上呈現(xiàn)較寬的QRS波群，逸搏頻率低且不穩(wěn)定。STEMI急性期發(fā)生影響血液動力學(xué)的AVB時應(yīng)立即行臨時起搏術(shù)。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏一

41、浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏一浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB；一過性房室結(jié)下二度或三度AVB患者，合并相關(guān)的束支阻滯，持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者；沒有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度AVB患者。以下情況不推薦起搏器治療:無室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過性AVB；僅左前分支阻滯的一過性AVB；無AVB的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯；合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無癥狀持續(xù)一度AVB。十、出院前評估冠狀動脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險具有重要的預(yù)測價值。建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI

42、患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建治療。超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查。心肌存活性測定對STEMI后持續(xù)存在左心室功能異?；颊叩闹委煵呗赃x擇和預(yù)后評估至關(guān)重要。心肌缺血的評價方法包括運(yùn)動心電圖踏車或平板運(yùn)動試驗(yàn)、藥物或運(yùn)動負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像和或超聲心動圖檢查等。正電子發(fā)射斷層顯像對檢測心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強(qiáng)磁共振顯像技術(shù)對于檢測心肌纖維化具有很高的準(zhǔn)確性，但這些技術(shù)價格昂貴且費(fèi)時，建議根據(jù)患者的臨床情況選擇性使用。如患者有明顯的心肌缺血則應(yīng)行冠狀動脈造影。動態(tài)心電圖監(jiān)

43、測和心臟電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法。對心肌梗死后顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動過速診斷不明或反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死2448h后出現(xiàn)的室顫、急性期發(fā)生嚴(yán)重血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預(yù)后意義。LVEF<0.40、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI患者發(fā)生心臟性猝死的危險因素。T波交替、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性、信號疊加心電圖等可用于評價STEMI后的心律失常，但預(yù)測心臟性猝死危險的價值有待證實(shí)。十一、二級預(yù)防與康復(fù)STEMI患者出院前，應(yīng)根據(jù)具體情況制定詳細(xì)、清晰的出院后隨訪計(jì)劃，包括藥物治療的依從性和劑量調(diào)整、定期隨訪、飲食干預(yù)、心臟康復(fù)鍛煉、精神護(hù)理、戒煙計(jì)劃，以及對心律失常和心力衰竭的評估等。出院后應(yīng)積極控制心血管危險因素，進(jìn)行科學(xué)合理的二級預(yù)防和以運(yùn)動為主的心臟康復(fù)治療，以改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。一二級預(yù)防1非藥物干預(yù)：STEMI患者應(yīng)永久戒煙。合理膳食，控制總熱量和減少飽和