1、全小腸及右半全小腸及右半結腸切除結腸切除TPN20TPN20年后年后LCTLCT世界首例世界首例 臨床營養(yǎng)支持與代謝研討在近30年來有很大的開展，被譽為20世紀最后1/4世紀醫(yī)學上的一大進展。病人營養(yǎng)評定及支持原那么病人營養(yǎng)評定及支持原那么病人的胃腸外營養(yǎng)支持病人的胃腸外營養(yǎng)支持 體重 理想體重=身高(cm)-1000.9 正常(40%) 體質指數(BMI)=體重(kg)/身高(cm)2，18.5-25為正常 免疫功能測定 淋巴細胞總數(1.5-3. 010 9 /L) 內臟蛋白測定(g/L) 正常 輕 中 重 白蛋白 35-50， 28-35， 21-27， 21 轉鐵蛋白 2.0-4.0，

2、1.5-2.0，1.0-1.5， 5%5%或前一周飲食正常需求的或前一周飲食正常需求的50-75%50-75%1 1分分輕度或無并發(fā)癥手術、慢性疾病急性輕度或無并發(fā)癥手術、慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者尿病、肝硬化、血液透吸患者2 2分分中度中度2 2個月內體重喪失個月內體重喪失5%5%或或BMI 18.5-20.5+BMI 18.5-20.5+普通情況差普通情況差或前一周飲食正常的或前一周飲食正常的25-60%25-60%2 2分分比較大的胸腹手術、多器官衰竭、多比較大的胸腹手術、多器官衰竭、多處骨折燒傷中風、嚴重肺炎、

3、惡性處骨折燒傷中風、嚴重肺炎、惡性血液腫瘤血液腫瘤3 3分分重度重度1 1個月內體重喪失個月內體重喪失5%5%或或BMI18.5+BMI10APACHE10分：分： + + 分：分： = = 總分：總分：年齡大于等于年齡大于等于7070歲加歲加1 1分分 = = 總分：總分： 總分大于等于總分大于等于3 3分，需進展營養(yǎng)支持分，需進展營養(yǎng)支持Clin Nutrition 2003；22：415-421 血流動力學穩(wěn)定 水、電解質、浸透壓和酸堿平衡紊亂根本糾正 高血糖、高血脂和高氮質血癥根本控制 無嚴重出血傾向能量能量/ /蛋白質攝取缺乏的病人蛋白質攝取缺乏的病人胃腸道功能胃腸道功能有有無無腸內

4、營養(yǎng)腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口長期：胃造口 空腸造口空腸造口短期：鼻胃管短期：鼻胃管 鼻腸管鼻腸管胃腸功能胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食不耐受 缺乏PNPN補充補充正常飲食整蛋白型營養(yǎng)短期短期長期或限水長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復有無臨床營養(yǎng)支持路途的選擇臨床營養(yǎng)支持路途的選擇腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)不是相互競爭，而是互為補充腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)不是相互競爭，而是互為補充病人的胃腸外營養(yǎng)支持病人的胃腸外營養(yǎng)支持 葡萄糖10%、50% 脂肪乳20%、30% 長鏈脂肪乳英脫利匹特 或中長鏈脂肪乳力能 復方氨基酸樂凡命 谷氨酰胺力太 維生素水樂維他，維他利匹特 微量元素安達美、

5、電解質、磷酸鹽格利福斯非蛋白熱卡的概念和生理作用： 非蛋白熱卡NPC：由碳水化合物和脂肪也稱雙能源系統供應機體后氧化所產生的熱卡，即蛋白質以外物質產生的熱卡。它是機體能量需求的主要來源。熱氮比 - 能量與氮量的比例 常用的非蛋白熱卡與氮量的比例為100-200kcal：1g糖脂比 葡萄糖與脂肪乳的比例 40：6060：40 正確的熱氮比是保證機體產生正氮平衡的重要根底 脂肪乳葡萄糖腸外營養(yǎng)中氮量和熱卡的合理供應腸外營養(yǎng)中氮量和熱卡的合理供應 沒有至輕度應激(正常/基礎氮需要)中度應激(中等氮增加需要)嚴重應激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質0.20g氮/(kg.

6、d)1.0-1.5g蛋白質0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1第一步：根據病人的分解代謝情況計算病人氨基酸的需求量。以50公斤的中度應激患者為例即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合為11.4%250ml樂凡命：10g/4.5g.瓶=2瓶第二步：根據熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。熱氮比以150：1為準即：10g氮量*150=1500Kcal第三步：根據病人的個體情況對熱量進展調理：體溫/性別/年齡體溫：體溫38度，總熱量需添加10%性別：女性患者，總熱量需減少10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少

7、10%第四步：根據雙能源系統原那么，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，普通情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病/腫瘤患者可為40：60即：脂肪熱卡為： 1500Kcal*50%=750Kcal 折合為20%250ml力能脂肪乳： 750/500=1.5瓶 折合為30%250ml脂肪乳：750/750=1瓶 葡萄糖熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal 折合為10%的GS：750/4/10%=1875ml 外周靜脈輸注 折合為50%的GS：750/4/50%=375ml (中心靜脈輸注 臨床為控制浸透壓和總液體量常結合運用第五步：根據病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達美/格利福斯

8、第六步：根據病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂 從機體代謝角度 合成蛋白質的兩大根本要素是能源和氮源，缺一不可 能源-提供合成的動力 氮源-提供合成蛋白質的原料 只需各營養(yǎng)素還包括電解質、維生素等的同時輸入 才干使合成代謝處于最正確形狀 目前單瓶輸注PN液的景象臨床上非常普遍 “補品是極大的誤導！ 單瓶輸注的弊端 單獨輸入的氨基酸：部分將被氧化供能浪費！ 單獨輸入葡萄糖：易引起血糖動搖，且高糖輸注損傷血管內皮 單獨輸入脂肪乳劑：是導致不良反響的主要緣由 單輸時機體利用速度慢，10500ml 需耗時5 6h 脂肪過快進入血管：脂肪顆粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺損傷 加重危重癥患者的呼吸衰竭 胸悶、心悸

9、 短時間內大量脂肪氧化：患者發(fā)熱 輸注的脂肪不能有效利用，易出現并發(fā)癥如酮癥，嚴重時可發(fā)生脂肪超載綜合征用三通接病人靜脈用三通接病人靜脈三大營養(yǎng)物質按不同速率輸入，不易調理滴速，需用輸液泵因浸透壓比重不同，三通管的另一端并未到達充分混合雖然可行，但復雜、費事，臨床不易操作能夠有并發(fā)癥AAAll in One全合一全面、合理的營養(yǎng)素配比無菌配置商品化混合液輸注速度氨基酸氨基酸 脂肪乳脂肪乳 葡萄糖葡萄糖C. Pichard et al, Clin.Nutr. 2000各種營養(yǎng)素到達最正確利用代謝性并發(fā)癥減少護理任務量減輕1 1 將安達美將安達美 及無磷酸鹽及無磷酸鹽 的電解質參與樂凡命內。的電解

10、質參與樂凡命內。 2 2 將磷酸鹽格利福斯將磷酸鹽格利福斯 參與葡萄糖溶液。參與葡萄糖溶液。3 3將上述溶液灌注入袋內將上述溶液灌注入袋內( (如有另外的樂凡命或葡萄糖如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應溶液也應在此時參與袋中在此時參與袋中 4 4 用維他利匹特用維他利匹特 溶解水溶解水樂維他樂維他 ，然后一同參與，然后一同參與英脫利匹特英脫利匹特 內。內。 5 5 將含有復合維生素的將含有復合維生素的 英脫利匹特英脫利匹特 參與袋中。參與袋中。 6 6 用輕搖的方法混勻袋中用輕搖的方法混勻袋中 內容物。內容物。 留意：一切的操作應在嚴厲的無菌條件下進展。 全合一配制國內現狀全合一配制國內現狀 配

11、置中心的建立需求大量投資 目前全國有配置中心的醫(yī)院不超越400家 配置時間長，產出有限，難以完全滿足臨床需求 潛在危險：顆粒、微生物污染 配置中心目前配置的三升袋有80%為規(guī)范配方，完全可以用工業(yè)化消費的三升袋產品替代電鏡發(fā)現濾膜上的雜質顆粒電鏡發(fā)現濾膜上的雜質顆粒電鏡發(fā)現濾膜上的真菌電鏡發(fā)現濾膜上的真菌 規(guī)范全合一配置中心的環(huán)境、設備、人員、技術要求 參考國外閱歷，配置中心的任務重點為配置個體化全合一配方10-20%病人 80%的病人由工業(yè)化三腔袋提供其所需根本營養(yǎng)物質 將凡命18Novum、英脫利匹特和葡萄糖預灌注在三個無氧腔內 有供中央靜脈輸注和周邊靜脈輸注的多種規(guī)格的產品，滿足臨床需求

12、 即開即混即溶 便于儲存，室溫下可保管24個月 空包裝袋預先消費，包裝獲多項優(yōu)秀醫(yī)療設計獎 以英脫利匹特和凡命18Novum配方與11.4%樂凡命近似為根底的、完全相容的營養(yǎng)劑和電解質的混合液 無需計算處方，采取規(guī)范化PN配方有利于提高各種營養(yǎng)物質的生物利用度,促進氮平衡，可滿足臨床80%的患者需求 有方便的加藥口，與微量元素共同運用 更好滿足長期腸外營養(yǎng)需求 無需復雜的配制程序， 平安性提高，徹底杜絕微生物及顆粒污染 卡文 出色的高科技產品，使全合一實際真正運用于實際！(脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液)卡文卡文自自20042004年年6 6月在中國上市以來，月在中國上市以來，已有超越已有超越151

13、5萬名患者平安運用閱歷萬名患者平安運用閱歷脂肪乳制劑10%，20%，30%英脫利匹特（長鏈脂肪乳） 20%力能（中長鏈脂肪乳）力文（結構脂肪乳）尤文-魚油脂肪乳氨基酸制劑8.5%、11.4%樂凡命 谷氨酰胺雙肽力太卡文1920ml1440ml維生素制劑水樂維他（水溶性）維他利匹特（脂溶性）微量元素制劑安達美（成人型）：含鉻，硒，鉬，鐵，鋅，銅，錳，碘，氟 有機磷酸鹽制劑格利福斯合理營養(yǎng)需求正確的營養(yǎng)制劑中長鏈脂肪乳中長鏈脂肪乳 MCT/LCT MCT/LCT 力能中長鏈力能中長鏈 社保甲類社保甲類中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸按一樣分量比1:1物理混合MCT容易水解，對血漿白蛋白和載脂蛋白依賴性小MC

14、T細胞內生化反響簡單，不依賴肉毒堿?；D移酶不易成為組織脂肪運用本卷須知：因兩種成分的代謝有相互關擾的作用，運用時應減慢輸注速度，以防止MCT優(yōu)先氧化妨礙LCT的利用，添加機體的代謝負擔 - 供能迅速，適宜肝功能不全患者樂凡命樂凡命注射液高氮低容，注射液高氮低容，有效降低液體輸入量，有效降低液體輸入量，運用更便利運用更便利社保乙類社保乙類高氮低容，運用方便1. Peter furst. Are Intravenous Amino Acid Solutions Unbalanced? Chinese Journal of Clinical Nutrition. 2005;13(4):197-202.l全面含有全面含有1818種氨基酸，提供的營養(yǎng)支持更充分種氨基酸，提供的營養(yǎng)支持更充分l最正確的最正確的EAA/