1、 近幾年國內(nèi)發(fā)生的院感事件近幾年國內(nèi)發(fā)生的院感事件 (一）深圳婦兒醫(yī)院產(chǎn)婦手術(shù)切口感染暴發(fā)（偶發(fā)-龜分枝桿菌） (二）安徽宿州眼球事件（銅綠假單胞菌） (三）某手術(shù)室嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染事件 (四）陜西新生兒死亡事件暴露出的問題（金葡、肺克 ） （五）某手術(shù)室骨外科術(shù)后MRSA感染事件 （六）某手術(shù)室嗜水氣單胞菌感染事件第1頁/共53頁 一、納入管理的多重耐藥菌（一、納入管理的多重耐藥菌（MDROMDRO）（一）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）（二）耐萬古霉素腸球菌（VRE）（三）產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌（四）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）（五）多重耐藥/泛耐藥

2、銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)（六）耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE） （七）多重耐藥結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB)第2頁/共53頁有關(guān)細菌耐藥的幾個概念有關(guān)細菌耐藥的幾個概念 一、耐藥性：細菌對抗菌藥物的相對抗性。二、固有耐藥性：由細菌染色體基因決定的、代代相傳的天然耐藥性。三、獲得耐藥性：細菌接觸抗菌藥物后，由于遺傳基因變化，改變代 謝途徑而產(chǎn)生的耐藥性。四、交叉耐藥性：細菌對某一種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥后，對其他作用機制 相似的抗菌藥物也產(chǎn)生耐藥性。五、多重耐藥性：細菌對三種或三種以上作用機制不同的抗菌藥物產(chǎn)生 的耐藥性。第3頁/共53頁 有關(guān)細菌耐藥的幾個概念有關(guān)細菌耐藥的幾個概

3、念六、泛耐藥（PDR）:對現(xiàn)有的（或可獲得的）所有抗菌藥 物耐藥。如：泛耐藥銅綠假單胞菌 （PDRPA)、泛耐藥鮑曼不動桿菌 （PDRAB)七、廣耐藥（XDR）:細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥。 G-桿菌僅對粘菌素和替加環(huán)素敏感; G+球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。第4頁/共53頁多重耐藥菌在藥敏試驗中的表現(xiàn)多重耐藥菌在藥敏試驗中的表現(xiàn)第5頁/共53頁第6頁/共53頁第7頁/共53頁酶抑制劑復合劑對產(chǎn)酶耐藥菌獨特的抗菌作用酶抑制劑復合劑對產(chǎn)酶耐藥菌獨特的抗菌作用酶抑制劑滅活-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑酶抑制劑 頭孢菌素或青霉素類頭孢菌素或青霉素類頭孢菌素或青霉素類到達青霉素結(jié)合蛋白頭孢菌素或青霉素類可能

4、被-內(nèi)酰胺酶降解第8頁/共53頁 MRSAMRSA ( (對所有對所有- -內(nèi)酰胺類耐藥）內(nèi)酰胺類耐藥） （耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分離率）（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分離率）第9頁/共53頁耐萬古霉素腸球菌（耐萬古霉素腸球菌（VREVRE）耐藥狀況）耐藥狀況第10頁/共53頁 耐萬古霉素腸球菌（耐萬古霉素腸球菌（VRE)VRE)耐藥機制耐藥機制第11頁/共53頁 產(chǎn)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌敏感率（大腸埃希菌敏感率（%） 第12頁/共53頁 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBLsESBLs）細菌）細菌 （對青霉素類、頭孢菌類、氨曲南耐藥）（對青霉素類、頭孢菌類、氨曲南耐藥）第13頁/共5

5、3頁銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染重要病原菌是醫(yī)院感染重要病原菌40.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2008第14頁/共53頁 耐碳青霉烯類不動桿菌（耐碳青霉烯類不動桿菌（CR-AB)CR-AB) 第15頁/共53頁 鮑曼不動桿菌耐藥機制鮑曼不動桿菌耐藥機制第16頁/共53頁 多重耐藥多重耐藥/ / 泛耐藥銅綠假單胞菌泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR

6、/PDR-PA)MDR/PDR-PA) 第17頁/共53頁 OprD2基因變異模式圖第18頁/共53頁 耐亞胺培南銅綠假單胞菌耐亞胺培南銅綠假單胞菌D2D2蛋白缺失蛋白缺失第19頁/共53頁 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌流行情況耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌流行情況（NDM-1/KPCNDM-1/KPC）第20頁/共53頁第21頁/共53頁安全安全手冊手冊危害危害 評估評估 安全安全 設備設備 生物生物 保安保安 消毒消毒 滅菌滅菌 個人個人 防護防護 意外意外 事故事故 菌毒種菌毒種保藏保藏維護維護 維維 修修培培 訓訓 記錄記錄醫(yī)學醫(yī)學監(jiān)測監(jiān)測操作操作規(guī)程規(guī)程 SOPSOP 硬件硬件 設施設施 人員

7、人員 管理管理第22頁/共53頁二、多重耐藥菌診斷報告制度二、多重耐藥菌診斷報告制度 （一） 細菌室及臨床科室為MDRO診斷報告的責任科室，細菌室值班者及臨床科室管床醫(yī)生或科主任為報告責任人。 （二） 細菌室在細菌培養(yǎng)結(jié)果確定后立即電話報告臨床科室，并對結(jié)果進行必要的解釋，為臨床用藥提供科學依據(jù)。 （三） 細菌室要及時將MDRO報告給醫(yī)院感染管理科，以便第一時間采取預防和控制措施，阻斷傳播。 （四） 臨床科室確定為MDRO醫(yī)院感染病例，應及時電話報告院感科。 （五） 細菌室、臨床科室及院感科均應建立MDRO報告登記本，己備檢查。第23頁/共53頁 預防細菌耐藥的預防細菌耐藥的1212項措施項措

8、施預防傳播預防傳播合理應用抗菌藥物合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療有效的診斷和治療預防感染預防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制醫(yī)務工作者傳播11 11 隔離患者9 9 嚴格美羅培南、亞胺培南應用指證1 1 接種疫苗2 2 拔除導管6 6 專家會診7 7 治療感染，而非污染3 3 針對病原治療8 8 治療感染，而非寄殖4 4 控制抗菌藥物應用5 5 應用當?shù)刭Y料10 10 及時停用抗菌藥物第24頁/共53頁 三、多重耐藥菌監(jiān)測制度三、多重耐藥菌監(jiān)測制度 （一）監(jiān)測重點部門：重

9、癥監(jiān)護病房（ICUICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)內(nèi)外科病房、燒傷病房等。 （二）監(jiān)測重點人群：長期收治在ICUICU的患者、接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者、留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者。 （三）ICUICU應對新入院具有感染MRSAMRSA誘發(fā)因素的重癥病人于當天立即進行細菌學監(jiān)測MRSAMRSA，以確定轉(zhuǎn)入前細菌的種類。 （四）ICUICU主管醫(yī)生對可疑或明確有感染者，需隔日連續(xù)3 3次做檢驗，結(jié)果回報后立即分析感染或定植細菌，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果決定用藥，做到早診斷、早隔離、早治療。第25頁/共53頁 三、多重耐藥菌監(jiān)測制度三、多重耐藥菌監(jiān)測制度

10、 （五）ICUICU護士要正確采集標本，及時送檢標本，提高實驗室對MDROMDRO的分辨率。收集MRSAMRSA標本的部位通常是鼻腔和會陰部，有時也從咽、喉、耳、眼、傷口、褥瘡、置管處收集標本，痰、尿和血中也常發(fā)現(xiàn)MRSAMRSA。 （六）如發(fā)現(xiàn)住在大病室或普通監(jiān)護區(qū)患者帶有MRSAMRSA，則要對鄰床的患者和該房間的易感患者進行MRSAMRSA檢測。 （七）對可疑感染者要連續(xù)監(jiān)測，嚴密監(jiān)測。 （八）從外院轉(zhuǎn)入ICUICU的患者常規(guī)檢測是否攜帶有MDROMDRO。 （九）對長期住院的患者適時進行MDROMDRO檢測。第26頁/共53頁 堅強醫(yī)院感染標本的監(jiān)測堅強醫(yī)院感染標本的監(jiān)測 第27頁/共

11、53頁 重癥監(jiān)護室應主動監(jiān)測培養(yǎng)重癥監(jiān)護室應主動監(jiān)測培養(yǎng)第28頁/共53頁 重癥監(jiān)護室容易污染的儀器及設備重癥監(jiān)護室容易污染的儀器及設備 第29頁/共53頁 某醫(yī)院某醫(yī)院ICUICU分離的鮑曼不動桿菌分離的鮑曼不動桿菌 第30頁/共53頁 四、多重耐藥菌抗菌藥物合理使用制度四、多重耐藥菌抗菌藥物合理使用制度 （一）臨床藥師指導臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物治療MDRO，減少盲目用藥。 （二）醫(yī)務人員依據(jù)病原學藥敏試驗的結(jié)果合理使用抗菌藥物。 （三）按照分級使用權(quán)限開具處方。 （四）原則上盡量選用窄譜抗菌藥，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。 （五）做到及時、準確診

12、斷，正確選用抗菌藥物，選擇最佳給藥途徑，使用適當劑量，確定適宜療程，避免濫用抗菌藥物而產(chǎn)生耐藥菌株。 （六）ICU的危重病人，不能經(jīng)口攝食的病人采取中心靜脈營養(yǎng)、管飼營養(yǎng)或其他途徑來保證營養(yǎng)的供給，提高其機體抵抗力。 （七）護理人員在用藥過程中要自覺按規(guī)定時間給藥，同時認真觀察療效及不良反應，及時向醫(yī)生提供停用或換藥的依據(jù)，以最大限度提高抗菌藥物的使用效果，縮短用藥時間。第31頁/共53頁 在選擇壓力下耐藥細菌產(chǎn)生在選擇壓力下耐藥細菌產(chǎn)生第32頁/共53頁 濫用抗菌藥物的危害濫用抗菌藥物的危害第33頁/共53頁五、多重耐藥菌流行病學調(diào)查制度五、多重耐藥菌流行病學調(diào)查制度 （一）醫(yī)院感染管理科負

13、責進行MDRO流行病學調(diào)查。 （二）細菌室發(fā)現(xiàn)耐藥菌株病例后12小時內(nèi)必須報告醫(yī)院感染管理科。 （三）院感科專職人員每周定期了解細菌室MDRO的情況。 （四）院感科專職人員在獲得MDRO相關(guān)信息后，要立即到病房進行現(xiàn)場調(diào)查，了解感染MDRO的病人病史、病情及疾病的發(fā)展變化，感染發(fā)生時間，應用的抗菌藥物種類、數(shù)量、時間及藥敏結(jié)果等。 （五）對可疑的物品及環(huán)境進行生物學采樣培養(yǎng)，調(diào)查是否存在環(huán)境污染，與醫(yī)護人員共同分析病情和調(diào)查結(jié)果。 （六）院感科專職人員指導醫(yī)護人員消毒隔離措施，預防感染的傳播。第34頁/共53頁 加強手衛(wèi)加強手衛(wèi)生生第35頁/共53頁 多種途徑控制耐藥菌的傳播多種途徑控制耐藥菌

14、的傳播第36頁/共53頁 手印后的細菌培養(yǎng)手印后的細菌培養(yǎng) 第37頁/共53頁第38頁/共53頁有關(guān)科室具備的設施有關(guān)科室具備的設施 高壓滅菌器（立式或臺式不排氣） 洗眼器 緊急噴淋器第39頁/共53頁 六、多重耐藥菌消毒隔離措施六、多重耐藥菌消毒隔離措施 （一）對確定或高度疑似MDROMDRO感染患者或定植患者，在標準預防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施。 （二）細菌室在檢出MDROMDRO后，報告單上具有“* * * * *耐藥菌”字樣。 （三）護理人員在病床或單間門上貼多重耐藥菌隔離標識，并通知有關(guān)人員。 （四）盡量選擇單間隔離，也可以將同類MDROMDRO感染患者或定植患者安置在同一房間。沒

15、有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。 （五）不宜將MDROMDRO感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。 （六） MDRO MDRO感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。第40頁/共53頁 六、多重耐藥菌消毒隔離措施六、多重耐藥菌消毒隔離措施 （七）手消毒：接觸MDROMDRO感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。 （八）物體表面清潔消毒：對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、

16、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。出現(xiàn)多MDROMDRO感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應當增加清潔、消毒頻次。 （九）專物專用：與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。第41頁/共53頁 六、多重耐藥菌消毒隔離措施六、多重耐藥菌消毒隔離措施 （十）嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程：特別

17、是實施中心靜脈置管、氣管切開、各種插管等侵襲性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標準操作規(guī)程，避免污染。各種插管滿2424小時后應每天進行評價，適時撤離。（十一）醫(yī)療廢物處理：在MDROMDRO感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應當按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進行處置和管理，污物、醫(yī)療廢物多層密封，封口噴灑消毒液，貼好標記。（十二）個人防護：會診醫(yī)生及進行床邊檢查項目時做好防護、手消毒措施；指導探視人員個人防護，避免因探視而感染此種疾病。（十三）醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診MDROMDRO感染患者或定植患者安排在最后進行。（十四）院感科去科室下發(fā)耐藥菌隔離措施單(

18、(附后) )，并檢查督導落實。執(zhí)行不到位扣質(zhì)量分，落實到責任人。第42頁/共53頁 多重耐藥菌的隔離及解除多重耐藥菌的隔離及解除第43頁/共53頁 頻繁接觸物體表面而不注意頻繁接觸物體表面而不注意手衛(wèi)生手衛(wèi)生存在風險存在風險第44頁/共53頁 感染性廢棄物如何處理？感染性廢棄物如何處理？各科室要將生活垃圾、醫(yī)療垃圾區(qū)分處理，微生物實驗室應將標本和用后培養(yǎng)基先行高壓滅菌再置醫(yī)療垃圾箱第45頁/共53頁各種標識及分區(qū)各種標識及分區(qū)第46頁/共53頁 七、多重耐藥菌協(xié)作管理制度七、多重耐藥菌協(xié)作管理制度 （一）臨床科室在診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，按照多重耐藥菌消毒隔離措施落實，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)

19、生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。 （二）臨床各科對診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，按照我院的醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度進行報告。如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，則按照我院醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置預案的要求執(zhí)行。 ( (三）細菌室按照WS/T312-2009WS/T312-2009細菌耐藥性監(jiān)測規(guī)范，每季度對全院及ICUICU的多重耐藥細菌進行統(tǒng)計分析，醫(yī)院感染管理科負責向全院及醫(yī)院感染管理委員會反饋，并落實MDROMDRO的報告制度。 ( (四）醫(yī)院感染管理科針對細菌室報告的多重耐藥菌的情況，及時到科室指導消毒隔離措施，做好協(xié)調(diào)工作。第47頁/共53頁 七、多重耐藥菌協(xié)作管理制度七、多重耐藥菌協(xié)作管理制度 (五）藥學部應根據(jù)細菌耐藥動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，指導臨床醫(yī)生