1、惡性胸腔積液診斷與惡性胸腔積液診斷與治療專家共識治療專家共識中國惡性胸腔積液診斷與治療專家共識組 2014惡性胸腔積液 惡性胸腔積液（惡性胸腔積液（malignant pleural effusion， MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉移至胸膜引腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉移至胸膜引起的胸腔積液。起的胸腔積液。原發(fā)病灶原發(fā)病灶 肺癌，約占MPE的1/3 乳腺癌 淋巴瘤 卵巢癌 胃腸道癌 5%-10%病例找不到原發(fā)腫瘤病灶。生存期 中位生存期3-12個月 肺癌所致MPE患者生存期最短 卵巢癌所致MPE生存期最長 無法找至原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩

2、者之間。診斷診斷 胸腔積液細胞沉淀中找到惡性細胞，胸腔積液細胞沉淀中找到惡性細胞， 或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理改變理改變 是確定是確定 診斷的診斷的“金標準金標準”。診斷方法 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 影像學檢查影像學檢查 診斷性胸腔穿刺術診斷性胸腔穿刺術 閉式胸膜活檢術閉式胸膜活檢術 內科胸腔鏡檢查術內科胸腔鏡檢查術 外科活檢術外科活檢術 支氣管鏡檢查術支氣管鏡檢查術臨床表現(xiàn) 呼吸困難最常見，胸痛不常見，體重減輕、乏力、食欲減退等全身癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質。 惡性胸膜間皮瘤患者?？尚赝?既往病史，如吸煙史、職業(yè)暴露史，尤其是石棉或其他致癌物質的接觸史等

3、。影像學檢查 胸部X線：中-大量的胸水，一般500-2000ml，其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸水（胸水占一側胸腔的一半以上），約15%的患者胸水500 ml。 大量MPE 縱隔未向對側移位:縱隔固定、支氣管主干被腫瘤堵塞而出現(xiàn)肺不張、或胸膜廣泛浸潤（常見于惡性胸膜間皮瘤） CT：少量MPE，胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。 超聲：了解胸水量，胸膜受累，穿刺定位。 氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描（PET-CT）對MPE具有良好的預測價值，但有待更多的循證醫(yī)學證據(jù)支持 無絕對禁忌癥 相對禁忌癥：胸水量過少（1cm）、出血傾向、正在接受抗凝治療和機械通氣等。 不會增加輕中度凝血障礙或血小板減少患者出

4、血的機會。 主要并發(fā)癥包括胸膜反應、氣胸、出血、感染及脾臟或肝臟刺傷。診斷性胸腔穿刺術 絕大多數(shù)MPE為滲出液，細胞分類以淋巴細胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。 胸水細胞學，診斷效率62%90%。多次細胞學檢查可提高陽性率。沉淀細胞蠟塊技術可以提高診斷率，還可進行免疫組化、基因分型等檢測。 癌胚抗原、細胞角蛋白片段21-1、糖類抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）敏感度40%-60%，特異度可達到80%-90%。聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物可提高診斷率。診斷性胸腔穿刺術閉式胸膜活檢術 敏感度40%-75%，建議在超聲或CT引導下行經皮閉式胸膜活檢。 診斷率相對較低的原因：腫瘤累及胸膜的范

5、圍較小、胸膜活檢未能取至腫瘤部位、操作者經驗不足等。 細胞學檢查陰性的MPE患者仍有7%-12%可通過閉式胸膜活檢術確診。 禁忌癥：出血傾向、正在接受抗凝治療、胸壁感染及患者不配合等。 主要并發(fā)癥：氣胸、血胸、胸膜反應等。 氣胸常是由于活檢時空氣經穿刺針進入胸腔所致，患者無特別不適，一般無需處理。閉式胸膜活檢術內科胸腔鏡檢查術 不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；噴灑滑石粉行胸膜固定術治療MPE。 比閉式胸膜活檢術更利于對胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學分類及臨床分期 90%以上的胸腔積液將得到明確的病因診斷。內科胸腔鏡檢查術 與外科胸腔鏡檢查相比，內科胸腔鏡檢查具有只需要局部麻醉或鎮(zhèn)靜，可對

6、胸壁、膈膜、縱隔、心包膜及肺臟的病灶進行活檢，創(chuàng)傷性小且性價比高等優(yōu)勢。 經內科胸腔鏡檢查之后，仍有10% 的胸腔積液未能明確病因：包括活檢組織塊太小或未能活檢到病變組織，胸腔內出現(xiàn)組織粘連導致胸腔鏡無法到達腫瘤組織部位等。可考慮行外科活檢術包括外科胸腔鏡術或開胸活檢術。內科胸腔鏡檢查術 胸腔鏡可以明確肺癌患者胸水是MPE還是腫瘤旁胸水，在明確腫瘤旁積液或有助于采取更積極的治療手段。 由于內科胸腔鏡可取得更大、更有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術更有利于對胸膜惡性腫瘤做出早期診斷、組織學分型以及臨床分期。 另外胸腔鏡發(fā)現(xiàn)胸膜肥厚、串珠樣病變、鈣化等異常變化，可考慮良性石棉性胸水，并排除間

7、皮瘤或其他惡性疾病外科活檢術 胸腔鏡，開胸 可視范圍比內科胸腔鏡廣闊，可同時進行診斷與治療操作。支氣管鏡檢查術 當懷疑存在肺內占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無縱隔移位時則應行支氣管鏡檢查術。 支氣管鏡檢查術也可用于排除胸膜固定術后肺膨脹不全的支氣管管腔阻塞。治療治療 治療的主要目的：減輕呼吸困難癥狀。 治療方法： 臨床觀察 治療性胸腔穿刺 肋間置管引流及胸膜固定術 門診長期留置胸腔引流管 胸腔內注射纖維蛋白溶解劑 經胸腔鏡治療 其他治療臨床觀察臨床觀察 臨床觀察是指針對MPE本身不做任何治療干預 原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者。治療性胸腔穿刺術治療性胸腔穿刺術 反復行治療

8、性胸腔穿刺術可暫時緩解呼吸困難，使部分預期生存時間短、體能狀況差的患者避免住院，適用于體質虛弱和終末期患者。 反復胸腔穿刺易導致壁層和臟層胸膜粘連包裹，而影響內科胸腔鏡檢查術的操作視野。 胸腔穿刺排液后1個月內MPE復發(fā)率較高，因此不推薦用于預期壽命超過1個月的患者。 對于有臨床癥狀胸腔積液不斷生成的患者，留置胸腔引流導管優(yōu)于反復胸腔穿刺。 導致呼吸困難并影響生活質量的患者，英國胸科學會推薦首選胸膜固定術治療，其次為持續(xù)胸腔引流。 根據(jù)近年來國外多項研究結果，結合我國國情，持續(xù)胸腔引流可能是更合適的選擇。 建議治療性胸腔穿刺術應在超聲定位或引導下進行。肋間置管引流及胸膜固定術肋間置管引流及胸膜

9、固定術 小口徑的胸腔引流管因療效明顯、不適感輕微而應用更廣。 胸腔穿刺排液量取決于患者的癥狀（咳嗽、胸部不適），第一次穿刺排液量應控制在600 ml內，最多不超過1 000 ml，隨后每隔2 h可引流1 L，并注意放液速度不能過快。引流過程中患者一旦出現(xiàn)胸部不適、持續(xù)性咳嗽或血管迷走神經性癥狀應停止引流。肋間置管引流及胸膜固定術肋間置管引流及胸膜固定術 肋間置管引流及胸膜固定術肋間置管引流及胸膜固定術 復張性肺水腫是一種較少見的嚴重并發(fā)癥，往往由于肺臟長期受壓，首次引流胸水量過大、過快，或早期過度使用胸腔負壓吸引使萎陷的肺臟快速復張所致。 穿刺后胸水迅速增多提示需要盡快采取其他治療措施。如果胸

10、腔穿刺后呼吸困難不緩解，則要考慮淋巴管擴散、肺膨脹不全、心功能不全、肺栓塞及腫瘤壓迫或侵襲血管等情況。 如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應行胸膜固定術以防止MPE復發(fā)。 胸膜固定的原理是胸膜腔內注入硬化劑引起胸膜彌漫性炎癥反應，及局部凝血系統(tǒng)激活伴纖維蛋白沉積等，從而引起壁層和臟層胸膜粘連，最終導致胸膜腔消失而達至治療MPE的目的。 腫瘤廣泛胸膜轉移可使胸膜纖維蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定術失敗。 單純肋間置管引流術而不實施胸膜固定術的患者MPE復發(fā)率高，故應避免單純行肋間置管引流術。 胸膜固定術成功的最重要條件為影像學證實臟層和壁層胸膜閉鎖滿意。 臟層和壁層胸膜完全不接觸會造成胸膜固定術

11、失敗，這種情況下推薦留置胸腔引流管。 當超過一半以上的壁層、臟層胸膜發(fā)生接觸時，可考慮再次胸膜固定術。對有臨床癥狀而胸膜不能閉鎖的患者，留置胸腔引流導管優(yōu)于反復胸腔穿刺。肋間引流管的口徑 傳統(tǒng)的方法是使用大口徑（24-32 F）引流管進行肋間置管，理由是其不易被纖維蛋白沉積物堵塞，但迄今無證據(jù)支持此觀點。此外，置入大口徑引流管時不適感明顯。 近來的RCT（隨機對照臨床試驗）研究比較了大口徑和小口徑（10-14 F）引流管控制MPE的療效，結果發(fā)現(xiàn)兩者療效相似。經小口徑胸腔穿刺引流管注入常用硬化劑的成功率與大口徑引流管相當，且不適感輕微。推薦在超聲定位引導下置入小口徑肋間引流管行胸水引流和胸膜固

12、定術。 推薦小口徑（10-14，1F 0.33mm）肋間引流管行胸液引流。 強調緩慢引流。 就預防復張性肺水腫而言，控制速度比控制單次引流量更為重要鎮(zhèn)痛和術前用藥 胸腔內注射硬化劑可致疼痛，行胸膜固定術前經引流管注射局麻藥可減輕不適感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，其起效迅速，應在注射硬化劑前即時給藥。利多卡因常用劑量為3 mg/kg，一次最大劑量為250 mg。硬化劑的選擇 理想的硬化劑：分子量大、有化學極性、局部清除率低、全身清除迅速、劑量反應曲線陡峭、人體可耐受且無或僅有輕微的不良反應等。 滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑。優(yōu)先選用均粒滑石粉。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的

13、療效相當，每次劑量一般為2.5-10 g。 博來霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，每次劑量一般為45-60 mg。 其他硬化劑:短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素 胸膜固定術后患者轉動體位與否不影響藥物在胸腔內的分布，且操作耗時較長，給患者帶來不便和不適感， 因此無論選擇何種硬化劑，胸腔注射后患者均不需要轉動體位夾閉和拔除肋間引流管 胸腔內注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管（1 h），以防藥物迅速流出胸腔。 推薦注射硬化劑24-48 h內拔除引流管，前提是胸部X線證實肺完全復張且MPE引流量 150 ml/d。如未達至拔管指征應適當延長引流時間。胸膜固定術失敗 肺萎陷是胸膜固定術失敗的最主要原因

14、。 推薦繼續(xù)引流胸水，并根據(jù)肺復張情況決定是否再次行胸膜固定術或肋間置管引流。肋間引流置管通道處腫瘤細胞種植轉移 對懷疑或已證實為惡性胸膜間皮瘤的患者，應在大口徑胸腔引流管置入處、胸腔鏡檢查操作部位、及外科手術切口處給予預防性放療，目前尚無證據(jù)支持胸腔穿刺處或胸膜活檢處需要采取這種治療。 對非胸膜間皮瘤所致的MPE，診斷性或治療性胸腔穿刺術、胸膜活檢、肋間置管引流和胸腔鏡操作導致局部腫瘤復發(fā)或腫瘤細胞種植并不常見，各種胸腔有創(chuàng)檢查后不推薦行預防性放療。門診長期留置胸腔引流管門診長期留置胸腔引流管 留置胸腔引流管是控制復發(fā)性MPE的一種有效方法，尤其對肺萎陷的或希望縮短住院時間的患者。 每隔一段

15、時間將導管與真空引流瓶連接進行引流，可促進肺復張和胸腔閉鎖，大多數(shù)引流管短期留置后可拔除。胸腔內注射纖維蛋白溶解劑胸腔內注射纖維蛋白溶解劑 降解胸膜腔中的纖維蛋白，從而降低胸腔積液的黏稠度，清除胸膜粘連及分隔，避免或減少多房性包裹性胸腔積液形成。 多房性MPE、單純引流效果不佳的患者，推薦胸腔內注射纖維蛋白溶解劑 尿激酶、鏈激酶經胸腔鏡治療經胸腔鏡治療 體能狀況良好，可疑MPE的診斷，已確診MPE的患者行胸水引流及胸膜固定術。 對已明確診斷的MPE且胸部影像學提示肺萎陷的患者，行胸腔鏡術獲益相對較少。 胸腔鏡術便于處理分隔小腔、清除血性胸水的血凝塊、松解胸膜粘連，有助于肺復張及滑石粉噴灑后的胸膜固定。全身治療 是一組綜合征，對原發(fā)病的治療是 治療過程中的重要環(huán)節(jié)，如無禁忌證應考慮全身治療。 化療 靶向治療外科治療 胸膜切除術，并發(fā)癥包括膿胸、出血、心功能不全、呼吸衰竭；術中病死率為10%-19%。 少數(shù)研究報道，外科胸腔鏡下胸膜切除術用于胸膜間皮瘤的治療。 目前循證醫(yī)學證據(jù)不充分，暫不推薦應用胸膜切除術替代胸膜固定術或留置胸腔導管治療復發(fā)性胸水或肺萎陷。 與單獨采用胸膜固定術相比，較大的外科手術如壁層胸膜切除術、胸膜剝脫術或胸膜全肺切除術等創(chuàng)傷大、病死率高，目前極少使用。 聯(lián)合外科手術與滑石粉胸膜固定術和/或胸腹膜分流術