1、常用降壓藥的分類(lèi)常用降壓藥的分類(lèi)：現(xiàn)在較為常用的ACEI、CCB和腎上腺素能受體阻滯劑：1、 ACEI叫做血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，最早出現(xiàn)的是卡托普利（幵博通）， 此類(lèi)藥物直接抑制可導(dǎo)致血管收縮的血管緊張素 II 的生成，降壓療效確切，并 具有極好的保護(hù)腎臟和心臟的作用。 此后開(kāi)發(fā)出的同類(lèi)藥物有福辛普利 （蒙諾）、 培哚普利（雅施達(dá)）、苯那普利（洛汀新）等，服用更為方便。2、CCB也就是鈣離子拮抗劑，最早最常用的是硝苯地平（心痛定），降壓 較為迅速，但血壓波動(dòng)比較大，不符合平穩(wěn)降壓的原則。因此現(xiàn)在又開(kāi)發(fā)出各 種緩控釋制劑或作用較為緩和的品種，如硝苯地平控釋片（拜新同）、氨氯地 平（絡(luò)活喜）、非

2、洛地平（波依定）。3、腎上腺素能受體阻滯劑主要有美托洛爾（倍他樂(lè)克）、卡維地洛（達(dá)利 全），它們主要作用于血管和心臟上的受體，使血管舒張，心舒出量減少，從 而達(dá)到降壓的目的。此外，臨床上醫(yī)生會(huì)根據(jù)高血壓的輕重緩急以及是否有并 發(fā)癥來(lái)選擇其它幾類(lèi)藥物如：利尿劑、血管擴(kuò)張劑、中西藥復(fù)合制劑等。一、目的與原則：原發(fā)性高血壓目前尚元根治方法， 但大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，收縮壓下降10 20mmH或舒張壓下降56mmHg 35年內(nèi)腦卒中、心腦血管病死亡率與冠心病 事件分別減少 38%、 20%與 16%，心力衰竭減少 50%以上，奠定了降壓治療的臨床 地位。降壓治療在高?；颊吣塬@得更大益處，例如老年單純收縮

3、期性高血壓、 糖尿病和腦卒中史患者。雖然降壓治療不是治本，但也不僅僅是對(duì)癥，降壓治 療的最終目的是減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。高血壓患者 發(fā)生心、腦血管并發(fā)癥往往與血壓高度有密切關(guān)系，因此降壓治療應(yīng)該確立血 壓控制目標(biāo)值。另一方面，高血壓常常與其它心、腦血管病的危險(xiǎn)因素合并存 在，例如肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病等，各種危險(xiǎn)因素與高血壓協(xié)同加重心 血管危險(xiǎn)，為此，治療措施是綜合性的。高血壓治療原則如下：（ 一 ） 改善生活行為適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。減輕體重：盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在25。體重降低對(duì)改善膜島素抵抗、 糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有

4、益。減少鈉鹽攝入：膳食中約 80%內(nèi)鹽來(lái) 自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，所以應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過(guò)6g為宜。補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400500g，喝牛奶500ml，可以補(bǔ)充鉀1000mg和鈣400mg減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量 25% 以下。限制飲酒：飲酒量每日不可超過(guò)相當(dāng)于50g乙醇的量。增加運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善膜島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓 水平。較好的運(yùn)動(dòng)方式是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)年齡及身體狀況選 擇慢跑或步行，一般每周 3 5 次，每次 30 60 分鐘。（二）降壓藥治療對(duì)象高血壓 2級(jí)或以上患者（ 160/l00mm

5、Hg），高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制者。從心血管危險(xiǎn)分層的角 度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療。（三）血壓控制目標(biāo)值原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平， 目前一 般主張血壓控制目標(biāo)值至少 140/90mmHg糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg根據(jù)臨床試驗(yàn)已獲得的證據(jù)，老年收縮期性 高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓（SBP 140150mmH;舒張壓（DBP）90mmH但 不低于6570mmHg舒張壓降得過(guò)低可能抵銷(xiāo)收縮壓下降得到的益處。二、降壓藥物治療：（

6、一）降壓藥物種類(lèi)：目前常用降壓藥物可歸納為五大類(lèi)，即利尿劑、B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張 素U受體阻滯劑（ARB），詳見(jiàn)下表。常用降壓藥物名稱(chēng)、劑量及用法 藥物分類(lèi)藥物名稱(chēng)劑量用法（每日） 利尿藥氫氯噻嗪 12.5mg1 2次氯噻酮 25 50mg1 次螺內(nèi)酯 2040mg12 次氨苯蝶啶 50mg12 次阿米洛利 5 10mg1 次呋塞米 2040mg12 次吲達(dá)帕胺 1.25 2.5mg1 次B受體阻滯劑普萘洛爾1020mgA 3次美托洛爾2550mg2次阿替洛爾50100mg1次倍他洛爾1020mg1次比索洛爾510mg1次卡維洛爾12

7、.525mg12次拉貝洛爾 100mg2 3 次鈣通道阻滯劑硝苯地平 510mg3次硝苯地平控釋劑3060mg1次尼卡地平40mg2次尼群地平10mg2次非洛地平緩釋劑510mg1次氨氯地平 5 10mg1 次拉西地平46mg1次樂(lè)卡地平1020mg1次維拉帕米緩釋劑240mg1次地爾硫桌緩釋劑90180mg1次血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利12.5 50mg2 3 次依那普利1020mg2次貝那普利1020mg1次賴(lài)諾普利1020mg1次雷米普利2.510mg1次福辛普利1020mg1次西拉普利2.55mg1次培哚普利48mg1次血管緊張素U受體阻滯劑氯沙坦50100mg1次纈沙坦 80 1

8、60mg1 次依貝沙坦150300mg1次替米沙坦4080mg1次坎地沙坦816mg1次（二）降壓藥物作用特點(diǎn)1 利尿藥：有噻嗪類(lèi)、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類(lèi)。各種利尿劑的降壓療 效相仿，噻嗪類(lèi)使用最多，常用的有氫氯噻嗪和氯噻酮。降壓作用主要通過(guò)排 鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。減壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間 相對(duì)較長(zhǎng)，作用持久，服藥 23 周后達(dá)高峰。適用于輕、中度高血壓，在鹽敏 感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強(qiáng)降壓效應(yīng)。 利尿劑能增強(qiáng)其它降壓藥的療效。利尿劑的主要不利作用是低血鉀癥和影響血 脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量，

9、以 氫氯噻嗪為例，每天劑量不超過(guò) 25mg不良反應(yīng)主要是乏力、尿量增多。痛風(fēng) 患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI 合用，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)。2. B受體阻滯劑：有選擇性（B 1）、非選擇性（B 1與B 2）和兼有a受 體阻滯三類(lèi)。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。 降壓作用可能通過(guò)抑制中樞和周?chē)腞AAS以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。降壓起效較迅速、強(qiáng)力，持續(xù)時(shí)間各種B受體阻滯劑有差異。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對(duì)老年人 高血壓療效相對(duì)較差。各種 B受體阻滯劑的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)情

10、況相差較大， 臨床上治療高血壓宜使用選擇性。B1受體阻滯劑或者兼有a受體阻滯作用的B受體阻滯劑，使用能有效減慢心率的相對(duì)較高劑量。B受體阻滯劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下血壓急劇升高。B受體阻滯劑治療的主要障礙是心動(dòng)過(guò)緩和一些影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，較高劑量B受體阻滯劑的禁劑治療時(shí)突然停藥可導(dǎo)致撤藥綜合征。雖然糖尿病不是使用 忌征，但它增加膜島素抵抗，還可能掩蓋和延長(zhǎng)降糖治療過(guò)程中的低血糖癥，使用時(shí)應(yīng)加以注意，如果必須使用，應(yīng)使用高度選擇性B受體阻滯劑。不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四肢發(fā)冷。B受體阻滯劑對(duì)心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律均有抑制，加重氣道阻力，急性心力衰竭、

11、支氣管哮喘、病態(tài)竇房 結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用。3鈣通道阻滯劑：又稱(chēng)鈣拮抗劑，根據(jù)藥物核心分子結(jié)構(gòu)和作用于L 型鈣通道不同的亞單位，鈣拮抗劑分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)，前者以硝苯地 平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫 0藥物作用持續(xù)時(shí)間，鈣拮抗劑又可分為 短效和長(zhǎng)效。長(zhǎng)效鈣拮抗劑包括長(zhǎng)半衰期藥物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型 藥物，例如拉西地平和樂(lè)卡地平；緩釋或控釋制劑；例如非洛地平緩釋片、硝 苯地平控釋片。降壓作用主要通過(guò)阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴(lài) L 型鈣通道進(jìn) 入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。鈣拮 抗劑還能減輕血管緊張素U (A n )和a I

12、腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎 小管鈉重吸收。鈣拮抗劑降壓起效迅速而強(qiáng)力，降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)， 短期治療一般能降低血壓10% 15%劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，療效的個(gè)體差 異性較小，與其它類(lèi)型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。除心力衰竭外 鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對(duì)血脂、血糖等代謝無(wú)明顯影響，長(zhǎng)期控制血壓 的能力和服藥依從性較好。相對(duì)于其他種類(lèi)降壓藥物，鈣拮抗劑還具有以下優(yōu) 勢(shì)：在老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體類(lèi)抗炎 癥藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、 冠心病或外周血管病患者；長(zhǎng)期治療時(shí)還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。主要缺

13、點(diǎn) 是開(kāi)始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，尤其使用短效制劑。引起心率增快、 面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類(lèi)抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性， 不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為0基、羧基和磷酰基三類(lèi)。 常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴(lài)諾普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降壓作用主要通過(guò)抑制周?chē)徒M織的ACE使血管緊張素U生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)， 在34周時(shí)達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用 增強(qiáng)。ACE抑制劑具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白

14、作用，在肥胖、糖尿病和心 臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效，特別適用于伴有心力 衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)主要是 刺激性干咳和血管性水腫，干咳發(fā)生率約 10% 20%，可能與體內(nèi)緩激肽增多有 關(guān)，停用后可消失。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。血肌酐 超過(guò)3mg患者使用時(shí)需謹(jǐn)慎。5. 血管緊張素U受體阻滯劑：常用的有氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。降壓作用主要通過(guò)阻滯組織的血管緊張素U受體亞型AT1,更充分有效地阻斷血管緊張素U的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。近年來(lái)， 注意到阻滯ATI負(fù)反饋引起的血管緊張素U增加，

15、可激活另一受體亞型 AT2,能進(jìn)一步拮抗 ATI 的生物學(xué)效應(yīng)。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在68 周時(shí)才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。多數(shù) ARB隨劑量增大降壓作用增強(qiáng)，治療劑量窗較寬。最大的特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性干咳，持續(xù) 治療的依從性高。ARB在治療對(duì)象和禁忌證方面與 ACEI相同，不僅是ACEI不良 反應(yīng)的替換藥，更具有自身療效特點(diǎn)。除了上述五大類(lèi)主要的降壓藥物外， 在降壓藥發(fā)展歷史中還有一些藥物， 包 括交感神經(jīng)抑制劑，例如利血平 (reserpine) 、可樂(lè)定 (clonidine) ；直接

16、血管 擴(kuò)張劑，例如肼屈嗪(hydrazine ) ; a 1受體阻滯劑，例如哌唑嗪(prazosin)、 特拉唑嗪 (terazosin) 、多沙唑嗪( doxazosin )，曾多年用于臨床并有一定的 降壓療效，但因副作用較多，目前不主張單獨(dú)使用，但是在復(fù)方制劑或聯(lián)合治 療時(shí)還仍在使用。( 三) 降壓治療方案： 大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨(dú)或者聯(lián)合使用唑 嗪類(lèi)利尿劑、B受體阻滯劑、CCB ACEI和ARB治療應(yīng)從小劑量幵始，逐步遞 增劑量。臨床實(shí)際使用時(shí)，患者心血管危險(xiǎn)因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、 合并癥、降壓療效、不良反應(yīng)以及藥物費(fèi)用等，都可能影響降壓藥的具體選擇。 現(xiàn)在認(rèn)為，2級(jí)高血壓(160/100mmHg患者在幵始時(shí)就可以采用兩種降壓藥 物聯(lián)合治療，處方聯(lián)合或者固定劑量聯(lián)合，有利于血壓在相對(duì)較短時(shí)期內(nèi)達(dá)到 目標(biāo)值。聯(lián)合治療應(yīng)采用不同降壓機(jī)制的藥物。比較合理的兩種降壓藥聯(lián)合治 療方案是：利尿劑與B受體阻滯劑；利尿劑與 ACEI或ARB二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗 劑與B受體阻滯劑；鈣拮抗劑與 ACEI或ARB三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案 除有禁忌證外必須包含利尿劑。采用合理的治療方案和良好的治療依從，一般 可使患者在治療后36個(gè)月內(nèi)達(dá)到血壓控制目標(biāo)值。對(duì)于有并發(fā)癥或合并癥患 者，降壓藥和治療方案選擇應(yīng)該個(gè)體化，具體內(nèi)容