1、感染性休克的救護病癥：l 感染根底；l T39或不升、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚濕冷l 嗜睡、躁動、脈搏細速、脈壓減小。初步評估立即通知醫(yī)生.感染性休克緊急處理：1、 平臥位/低半臥位；2、 保暖或物理降溫；3、 吸氧；4、 心電監(jiān)護；5、 建立靜脈通路；6、 心理撫慰。保持舒適：1、 保持病室安靜、空氣清潔；2、 口腔和皮膚救護；3、 保持營養(yǎng)供應(yīng)；4、 提供心理支持。監(jiān)測：1、 意識；2、 體溫；3、 呼吸、脈搏、血壓；4、 24小時及每小時尿量；5、 皮膚黏膜出血、出汗、皮疹；6、 中心靜脈壓、血氣分析。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、 補液抗炎；2、 藥物治療：激素、血管活性藥、強心藥；3、 維持水電解

2、質(zhì)及酸堿平衡；4、 積極治療原發(fā)??；5、 必要時做好術(shù)前準備。過敏性休克的救護病癥|：l 接觸藥品、食品或物品后；l 突然胸悶、氣促、面色蒼白或紫紺、嗜睡、肢體濕冷、意識喪失、脈搏細速、血壓下降。初步評估立即通知醫(yī)生過敏性休克監(jiān)測：1、 意識；2、呼吸；3、心率、心律、脈搏、血壓、心電圖；4、 尿量；5、 皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。保持舒適：1、 保持病室安靜、保持空氣清潔；2、 口腔和皮膚清潔；3、 保持營養(yǎng)供應(yīng)；4、 提供心理支持；5、 告之過敏源，并在住院、門診病歷上作出標志。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、 腎上腺素0.5mg，皮下注射；2、 吸氧；3、 抗過敏藥如激素、非那根、葡萄糖酸鈣等；

3、4、 呼吸興奮劑應(yīng)用；5、 血管活性藥應(yīng)用；6、 糾正酸中毒藥物。緊急處理：1、 切斷過敏源，如藥物過敏者，停藥，更換輸液器，保存靜脈通路；2、 平臥/低半臥位；3、 保暖；4、 心電監(jiān)護；5、 心理撫慰。 低血容量性休克的救護病癥：l 面色蒼白、表情冷淡l 口渴、肢體濕冷l 脈搏細速、脈壓減小、血壓下降初步評估低血容量性休克立即通知醫(yī)生保持舒適：同“感染性休克的救護監(jiān)測：1、 意識、生命體征2、 尿量3、 皮膚粘膜出血、出汗、皮膚彈性4、 CVP確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、 快速補液，必要時備血、輸血2、 藥物治療；擴容劑、血管活性藥3、 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡4、 積極處理原發(fā)病緊急處理：1、

4、 低半臥位或平臥位、保暖2、 建立靜脈通路3、 吸氧4、 心電監(jiān)護5、 心理撫慰 心源性休克的救護病癥：l 焦慮、煩躁不安、表情冷淡、嗜睡或昏睡l 面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速l 尿量30ml/hl 收縮壓<80mmHg,脈壓差<20mmHgl 呼吸急促，有原發(fā)心臟病史ll初步評估立即通知醫(yī)生心源性休克保持舒適：1、 防止過多搬動2、 休息、減少干擾3、 原發(fā)病的治療監(jiān)測：1、 生命體征2、 意識、神志、面色3、 頸靜脈及末梢循環(huán)4、 尿量5、 中心靜脈壓6、 血氣分析確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、 血管活性藥2、 強心藥3、 糖皮質(zhì)激素4、 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡5、 病因處理緊急處理

5、：1、 去枕平臥位2、 吸氧3、 保暖4、 迅速建立靜脈通路5、 心電監(jiān)護6、 心理撫慰輸液反響的救護發(fā)熱反響的救護病癥：l 在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，T38l 惡心、嘔吐、頭痛、脈速lll初步評估發(fā)熱反響立即通知醫(yī)生確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、 抗過敏藥物或激素2、 降溫3、 對癥處理監(jiān)測：1、 生命體征2、 發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐，頭痛等伴隨病癥緊急處理：1、 立即停止輸液2、 保存剩余液體和輸液器3、 保持有效靜脈通暢4、 寒戰(zhàn)時保暖5、 心理撫慰急性肺水腫的救護病癥：l 在輸液過程中出現(xiàn)突發(fā)胸悶、呼吸急促、端坐呼吸、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咳泡沫樣血痰、面色蒼白、大汗淋漓l 心前區(qū)

6、壓迫感或疼痛l 肺部廣布濕羅音，心率快、心律不齊初步評估急性肺水腫立即通知醫(yī)生確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、 鎮(zhèn)靜劑2、 擴血管藥3、 強心利尿4、 平喘及減低肺泡外表張力5、 激素監(jiān)測：1、 生命體征2、 痰的顏色、性質(zhì)及量3、 輸液量及速度4、 血氧飽和度5、 肺部體征6、 心臟體征7、 尿量緊急處理：1、 立即停止輸液，保存靜脈通路2、 端坐呼吸，雙腿下垂3、 高流量吸氧，酒精濕化4、 心電監(jiān)護5、 必要時四肢輪扎6、 心理撫慰空氣栓塞的救護病癥：l 輸液、輸血時l 胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重紫紺l 聽診心前區(qū)可聞及一個響亮的、持續(xù)的水泡聲ll初步評估空氣栓塞立即通知醫(yī)生監(jiān)測：1、

7、生命體征2、 血氧飽和度3、 肺部呼吸音4、 心臟聽診5、 面色、胸悶、氣促、出汗等確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、 用激素2、 用氣管解痙劑3、 鎮(zhèn)靜劑4、 對癥處理緊急處理：1、 關(guān)閉輸液、輸血通路2、 左側(cè)臥位、頭低足高位、快速叩背3、 立即回抽，并檢查輸液管道是否處于密閉狀態(tài)4、 吸氧5、 心電監(jiān)護6、 心理撫慰心臟驟停的救護病癥：l 突然意識喪失或伴有抽搐l 嘆息樣呼吸，呼吸停止l 大動脈搏動消失，血壓測不到l 瞳孔散大，紫紺明顯l 聽診心音消失l 心電圖：室撲、室顫、心臟停搏；心電機械別離，無脈搏的室速初步評估心臟驟停立即通知醫(yī)生保持舒適：1、 保持病室安靜，減少探視2、 保持大便通暢，勿

8、用力排便3、 少量多餐，忌飽餐4、 提供心理支持，重視病人的主觀感受監(jiān)測：、1、 心率、心律、心電圖2、 血壓、脈搏、呼吸、體溫3、 意識、瞳孔、面色4、 尿量5、 血氣分析6、 中心靜脈壓7、 末梢循環(huán)緊急處理：1、 立即心前區(qū)扣擊2、 心臟胸外按壓3、 開放氣道、人工氣道、供氧4、 酌情直流電除顫5、 心電監(jiān)護6、 建立靜脈通道7、 床邊特護確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、 搶救藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、多巴胺、激素2、 配合完成電擊除顫3、 積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥4、 備臨時起搏器5、 采用低溫療法，強化頭部降溫高鉀血癥的救護病癥：ll 上行性肌肉乏力l 心電圖：T波高尖、

9、P波消失l 嚴重時心臟停搏ll初步評估高鉀血癥立即通知醫(yī)生確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、10%葡萄糖酸鈣2、5%碳酸氫鈉3、25%-50%葡萄糖溶液4、胰島素5、做好透析治療的準備6、糾正酸堿失衡監(jiān)測：1、 生命體征2、 心電圖3、 肌力4、 腎功能5、 血電解質(zhì)6、 血氣分析7、 尿量緊急處理：1、 立即停用： 鉀制劑靜脈、口服 保鉀利尿劑 庫存血 含鉀食物2、 建立靜脈通道3、 心電監(jiān)護低鉀血癥的救護病癥：ll 全身軟弱乏力，甚至出現(xiàn)軟癱或呼吸肌麻痹l 煩躁、嗜睡l 食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹l 心電圖：T波低平倒置、段下降ll初步評估低鉀血癥立即通知醫(yī)生監(jiān)測：1、 生命體征及意識2、 心電圖3

10、、 感知覺，尤其是腹脹、肌力情況4、 血電解質(zhì)，尤其是血鉀5、 血氣分析6、 飲食情況7、 尿量確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、 靜脈補鉀快速補鉀時，需監(jiān)測心電圖的變化2、 需利尿者改用保鉀利尿劑3、 糾正酸堿平衡4、 鼓勵攝入含鉀豐富的食物5、 積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)病緊急處理：1、 口服補鉀2、 建立靜脈通道3、 心電監(jiān)護 急性左心衰竭的救護病癥：l 突然嚴重呼吸困難，端坐臥位，呼吸頻率3040次/分，伴咳粉紅色泡沫樣痰l 血壓下降，脈搏細速l 面色蒼白或紫紺，四肢濕冷l 雙肺布滿濕羅音ll初步評估急性左心衰竭立即通知醫(yī)生緊急處理：1、 端坐位休息，下肢下垂2、 高流量吸氧、酒精濕化3、 迅速建

11、立靜脈通道4、 搶救器械及藥品5、 心電監(jiān)護6、 必要時止血帶輪扎四肢7、 安撫患者保持舒適：1、 穩(wěn)定情緒，安靜休息2、 保暖3、 防止用力排便4、 限制鈉鹽攝入5、 環(huán)境安靜6、 保證平安監(jiān)測：1、 血壓、呼吸2、 心率、心律3、 進出量4、 肺部羅音5、 面色、皮溫6、 痰色、痰量7、 心理狀態(tài)8、 藥物的作用和副作用確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、 鎮(zhèn)靜藥2、 利尿藥3、 正性肌力藥4、 激素5、 合理安排輸液量，控制輸液速度 導管介入術(shù)后傷口處血的救護病癥：l 導管介入術(shù)后：l 局部傷口疼痛，滲血，腫脹；l 血壓下降，心率，呼吸增快。l初步評估導管介入術(shù)后傷口出血立即通知醫(yī)生保持舒適：1.保

12、持傷口敷料枯燥；2.沙袋加壓位置正確，固定良好；3.保持適宜的肢體臥位；4.心理支持；5.保證平安。監(jiān)測：1.生命體征；2.局部血腫；3.局部淤斑；4.傷口敷料滲血情況；5.有關(guān)伴隨病癥；6.足背動脈搏動。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.協(xié)助重新縫扎固定鞘管；2.藥物治療；停用抗凝藥物；必要時魚精蛋白對抗肝素治療；及時補液；3.出血停止后繼續(xù)彈性繃帶包扎，沙袋加壓。緊急處理：1.平臥位休息；2.術(shù)肢平直制動；3.穿刺點上方指壓迫15-30分鐘；4.建立靜脈通道；5.撫慰患者。 消化性潰瘍伴大出血的救護病癥：l 消化性潰瘍患者；l 面色蒼白，皮膚濕冷；l 心率加快，血壓下降；l 嘔血，黑便，頭昏，心悸，

13、乏力，口渴，腹痛腹脹，腸鳴音亢進。初步評估潰瘍病伴消化道大出血立即通知醫(yī)生保持舒適：1.口腔救護；2.保持呼吸道通暢；3.及時去除污物；4.飲食指導。監(jiān)測：1.意識及生命體征；2.嘔血，黑便的量，性質(zhì)；3.腸鳴音及其它腹部體征；4.出入液量；5.血紅蛋白，肌酐，尿素氮。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.使用制酸，止血藥；2.輸血；3.補充足夠的液體；4.必要時做好內(nèi)鏡下止血或手術(shù)前準備。緊急處理：1.平臥，頭偏向一側(cè)；2.迅速建立有效的靜脈通道；3.吸氧，心電監(jiān)護；4.立即配血；5.禁食；6.心理撫慰。 肝硬化門脈高壓致消化道大出血的救護病癥：l 面色蒼白，皮膚濕冷；l 心率加快，血壓下降；l 嘔血，黑

14、便，頭昏，心悸，乏力，口渴，腹痛腹脹，腸鳴音亢進。初步評估食管、胃底靜脈曲張破裂出血立即通知醫(yī)生確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.補充足夠的液體；2.藥物治療； 降低門靜脈壓力藥物 制酸劑 止血藥；3.輸血；4.協(xié)助醫(yī)生插三腔二囊管；5.必要時做好內(nèi)鏡治療及手術(shù)前準備。監(jiān)測：1意識及生命體征；2.嘔血，黑便的量，性質(zhì)；3.胃管內(nèi)引流液顏色，性質(zhì)，量；4.腸鳴音及腹部情況；5.意識，精神狀態(tài)；6.出入液量；7.血紅蛋白，肌酐，尿素氮；8. 三腔二囊管是否有效牽引；9.藥物的作用以及副作用。保持舒適：1.皮膚救護；2.口腔救護；3.保持呼吸道通暢；4.及時去除污物；5.保證三腔二囊管的有效牽引和良好固定；6

15、.心理支持。緊急處理：1. 平臥，頭偏向一側(cè)；2.迅速建立有效的靜脈通道；3.吸氧；4.立即配血；5.備好三腔二囊管；6.心理撫慰。 內(nèi)分泌 糖尿病酮癥酸中毒的救護病癥：l 皮膚失水，枯燥；l 呼吸深快，脈搏細速，血壓下降；l 血糖：16.7-33.3mmol/l,血酮體顯著升高，血PH降低，二氧化碳結(jié)合力降低；l 厭食，惡心，嘔吐，口渴，口腔有爛蘋果味，多尿，昏睡等；l 有糖尿病史，常有感染，胰島素治療中斷等病史。初步評估糖尿病酮癥酸中毒立即通知醫(yī)生確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.正確補液：常有生理鹽水，補液總量按體重的10估計，血糖降至13.9mmol/l可改輸5葡萄糖+胰島素；有低血壓或休克可輸

16、膠體溶液；2.藥物治療：胰島素；糾正電解質(zhì)及酸堿平衡；3.處理誘發(fā)病及防治并發(fā)癥。保持舒適：1.病室清潔，安靜，減少探視；2.預(yù)防感染等并發(fā)癥；3.完善口腔和皮膚救護；4.提供心理支持和健康宣教，嚴格飲食管理。監(jiān)測：1.神志；2.瞳孔大小及反響；3.生命體征；4.口腔氣味；5.出入量；6.血糖，血酮體，血氣；7.皮膚狀況。緊急處理：1.絕對臥床休息；2.建立靜脈通道；3.立即監(jiān)測血糖，血酮；4.吸氧，心電監(jiān)護；5.如患者清醒可鼓勵飲水；6.心理撫慰；7.神志清醒著，加強保護措施。 糖尿病高滲性昏迷的救護病癥：l 皮膚失水；l 呼吸加快，脈搏細速，血壓下降；l 血糖：高于33.3mmol/l,血

17、漿滲透壓大于350 mmol/l；血鈉正?；蝻@著增高，可達155 mmol/l；l 病人有嗜睡，幻覺，震顫，抽搐等病癥；l 有感染，嘔吐，腹瀉等病史。初步評估糖尿病高滲性昏迷立即通知醫(yī)生保持舒適：同“糖尿病酮癥酸中毒的救護。監(jiān)測：1. .神志；2.瞳孔大小及反響；3.生命體征；4.出入量；5.血糖，血漿滲透壓，血電解質(zhì)；6.皮膚狀況。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.輸液：先用等滲氯化鈉，然后根據(jù)血鈉及血漿滲透壓選用0.45氯化鈉；已出現(xiàn)休克者宜首先輸注生理鹽水或膠體溶液；2.胰島素的應(yīng)用；3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡；4.處理誘發(fā)病及防治并發(fā)癥。緊急處理：1.建立靜脈通道；2.吸氧，心電監(jiān)護；3.床旁加護

18、欄；4.家庭陪護。 張力性氣胸的救護病癥：l 極度呼吸困難，發(fā)紺；l 心率加快，血壓下降；l 大汗淋漓，煩躁不安，昏迷，甚至窒息；l 低側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可及皮下氣腫氣管向健側(cè)移位。初步評估緊急排氣：傷側(cè)鎖骨中線第二肋間插粗針排氣 張力性氣胸立即通知醫(yī)生確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.補液，抗炎治療，維持酸堿平衡；2.對因處理；3.保持呼吸道通暢；4.必要時做好術(shù)前準備。監(jiān)測：1.呼吸，氧飽和度，生命體征；2.保持引流通暢，觀察引流液的量與性狀；3.肺部體征，皮下氣腫；4.血氣分析，胸片。緊急處理：1.半臥位，吸氧；2.協(xié)助醫(yī)生排氣減壓；3.完成胸腔閉式引流的連接及負壓吸引；4.建

19、立靜脈通道；5.心理撫慰。 復(fù)張性肺水腫的救護病癥：l 肺復(fù)張后幾分鐘至3小時內(nèi)；l 突發(fā)呼吸困難，胸悶，胸痛，心動過速，紫紺，煩躁不安；l 咳粉紅色或淡黃色泡沫痰嚴重時持續(xù)涌出；l 經(jīng)皮氧飽和度SpO2和血動脈分壓PaO2下降，雙肺布滿啰音。初步評估復(fù)張性肺水腫立即通知醫(yī)生確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.強心，利尿；2.激素應(yīng)用；3.平喘，鎮(zhèn)靜；4.輸入膠體。監(jiān)測：1.呼吸，血壓，心率，SpO2；2.CVP及出入量；3.痰液量，性狀；4.胸片，肺部體征；5.輸液量及速度。緊急處理：1.取端坐位或半臥位；2.減慢輸液速度；3.立即吸入50的酒精濕化的氧氣；4.心理撫慰；5.必要時四肢輪扎。血管損傷，肺

20、出血病癥：l 血管損傷多發(fā)生于腋靜脈或鎖骨下靜脈與腔靜脈交界處，局部可發(fā)生血腫或靜脈血栓；l 肺出血多由于肺梗死或肺動脈損傷所致，嚴重者可造成大咯血，及肺動脈所伴動脈瘤。初步評估血管損傷，肺出血立即通知醫(yī)生監(jiān)測：1.神志及生命體征，SpO2，中心靜脈壓；2.氣囊充氣量，不測壓時，氣囊要處于放氣狀態(tài)；3.出血情況，血腫程度；4.末梢循環(huán)，患肢功能，膚色和皮溫變化；5.藥物的療效和副反響；6.血常規(guī)，血氣分析，電解質(zhì)及酸堿平衡情況，血生化和腎功能；7.出入量變化。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1. 應(yīng)用止血藥，控制出血；2.輸血，補充體液，并加快補液，維持充足血容量；3.合理運用血管活性藥物，保證機體血供，

21、維持器官功能；4.血腫形成嚴重者，外科手術(shù)去除血腫。緊急處理：1.退出導管；2.咯血時，讓患者平臥側(cè)頭，防止血塊引起窒息；3.形成肺動脈假性動脈瘤者，囑患者臥床休息，防止劇烈運動，防止瘤體破裂。導管折斷，脫落或移位病癥：l 末側(cè)肢體疼痛，可形成血栓或出現(xiàn)肺堵塞病癥；l PAWP壓力曲線振幅減少或消失。初步評估導管折斷，脫落或移位立即通知醫(yī)生確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.根據(jù)出現(xiàn)的病癥，進行抗凝，氧療及止痛等對癥治療；2.配合醫(yī)生調(diào)整導管位置，防止脫落與移位；3.嚴密監(jiān)測PAWP壓力變形。監(jiān)測：1. PAWP波形；2.生命體征，SpO2；3.導管的位置；4.伴隨病癥；5.導管處理結(jié)果及藥物治療效果。緊急處理：1.拔出導管，更換導管重新置管；2.調(diào)整導管至正確位置，確認正確波形。 骨科 頸椎骨所致呼吸衰竭的救護病癥：l 頸椎骨史；l 呼吸困難，煩躁不安，紫紺，氧飽和度下降。初步評估呼吸衰竭立即通知醫(yī)生確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.補液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；2.對因