1、XX醫(yī)院感染管理控制實施方案1X XX X 醫(yī)院感染管理控制實施方案預防和控制醫(yī)院感染是每一位醫(yī)務工作者應履行的社會責任；是醫(yī)院生存發(fā)展以及醫(yī)務人員的自身安全的需要。因此，預防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)院管理體系中不可缺少的重要部分，它不只是某個人或某個部門的工作職責，而是涉及多學科及全體醫(yī)務人員的系統(tǒng)工程。醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，特制定醫(yī)院感染質量管理控制實施方案。醫(yī)院感染管理部門具體負責對方案組織實施、監(jiān)督和評價。一.醫(yī)院感染管理組織機構醫(yī)院感染管理實行三級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，下設醫(yī)院感染管理科，配備感染預防、控制專職人員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組，由科主

2、任或副主任任組長，各配備一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士。二.完善醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度醫(yī)院感染監(jiān)測主要包括感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測。1 1 . .醫(yī)院感染病例監(jiān)測：監(jiān)測有全面綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測兩種方法。目前我院實行全面綜合性監(jiān)測，主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負責感染病例的發(fā)現、登記和報告，由感染科專職人員收集感染卡片進行統(tǒng)計分析。計劃用 2 2 年時間完成院感基礎發(fā)病率調查，為目標性監(jiān)測做準備。如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢時，應立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據情況進行流行病學調查和環(huán)境、物品監(jiān)測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。2 2 . .環(huán)境衛(wèi)

3、生學監(jiān)測：空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的監(jiān)測：主要由醫(yī)院感染管理科及檢驗科完成采樣工作，細菌的分離或培養(yǎng)由細菌室負責，一般 1-21-2 月監(jiān)測一次，納入質量控制考核標準。3 3 . .毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測：（1 1）使用中消毒劑每季度進行一次微生物監(jiān)測，滅菌劑每月監(jiān)測一次，由醫(yī)院感染管理科負責；使用中的濃度監(jiān)測由科室完成，并做好記錄。（2 2）消毒滅菌效果的監(jiān)測：主要是高壓鍋、環(huán)氧乙烷鍋的監(jiān)測，每月由供應室進行一次微生物監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科定期抽查。三、完善醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范管理1 1 . .消毒產品的管理：消毒產品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與

4、消毒產品的購入、使用和用后處理的監(jiān)督指導，具體包括產品購入的質量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導。2 2 . .抗菌藥物合理應用的管理：協(xié)助藥劑科、質控科的對臨床抗菌藥物合理應用指導進行督導，定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，并根據病原體對抗菌藥物的耐藥情況規(guī)劃全院抗菌藥物應用，制定限用和輪換制度；臨床科室應根據國家和廣西壯族自治區(qū)有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規(guī)范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應用指導小組的監(jiān)督、檢查和指導。3 3 . .醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：根據衛(wèi)生部和國家環(huán)保總局發(fā)布的醫(yī)療廢物處

5、理條例、醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法、醫(yī)療廢物分類目錄、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定等制定醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理規(guī)定，臨床醫(yī)技科室應遵照醫(yī)院有關醫(yī)療廢物處理的規(guī)定在垃圾產生的開始進行分類收集、運送，醫(yī)院感染管理科定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運送情況。4 4 .污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實施，醫(yī)院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結果。5 5 . .重點科室和部門的醫(yī)院感染管理：根據醫(yī)療感染管理辦法和消毒技術規(guī)范的要求，加強重點科室部門的醫(yī)院感染管理。四.消毒、滅菌與隔離的原則1 1、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官

6、的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。2 2、根據物品性能選用物理功化學方法進行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品，如各種導管精密儀器、人工移置物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷火國等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2%2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學方法。3 3、 化學滅菌或消毒， 可根據不同情況分別選擇滅菌、 高效、 中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須

7、了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4 4、 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、 霧化器、 早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。呼吸機管道應遵照國家或國際“呼吸機相關肺炎的預防指南”定期更換、消毒。5 5、內鏡的清洗消毒應按照衛(wèi)生部內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范的要求進行。6 6、地面的清潔和消毒應達到以下要求：(1)(1)地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應立刻以含氯消毒劑擦洗。(2)(2)清洗工具使用后應先消毒、

8、洗凈、再涼干。(3)(3)接觸血液、體液和被污染的物品后。8 8、醫(yī)院應該在實施標準預防的基礎上，根據其不同的傳播途徑，對感染性疾病采取相應隔離措施。五、加強手衛(wèi)生宣傳、教育，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的自律性和依從性：根據國家衛(wèi)生部的手衛(wèi)生指南，制作各類宣傳圖片，加強各級醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識宣傳、教育。努力促進手衛(wèi)生設施的逐步改善，促進和提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的自律性與依從性，是預防和減少醫(yī)院感染的一個重要環(huán)節(jié)。醫(yī)務人員手衛(wèi)生方面的工作，將是第三周期“醫(yī)院管理年活動”檢查的重點項目。為了預防和減少醫(yī)院感染、更好地迎接“醫(yī)院管理年活動”的檢查，醫(yī)院應該引起足夠的重視，為醫(yī)務工作者提供必要的基礎條件。臨床重點科室應安裝干手設施和非手觸式水龍頭設施，購入一些手消毒劑，解決醫(yī)護人員在進行連續(xù)性診療的間隙手衛(wèi)生工作欠缺的問題，方便醫(yī)護人員進行連續(xù)診療時使用。1 1、洗手指征：(1)(1)接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵入性診療操作前后。(2)(2)進行無菌操作前后，進入和隔開隔離病房、ICUICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、血透室、感染性疾病病房等