1、四川省藥事管理質(zhì)量控制中心川藥事質(zhì)控 2017-032017-03四川省圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則（試行）為繼續(xù)促進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物的臨床合理使用， 根據(jù) 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015 年版）結(jié)合四川省實(shí)際情況，四川省藥事管理質(zhì)量控制中心進(jìn)一步細(xì)化了圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的原則，制定了本實(shí)施細(xì)則，以利于推進(jìn)抗菌藥物臨床合理使用工作。一、預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染， 包括淺表切口感染、 深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。二、預(yù)防用藥原則抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、 滅菌技術(shù)、 精細(xì)的無(wú)

2、菌操作和手術(shù)技巧，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。對(duì)于擇期手術(shù)患者，一般術(shù)前住院日 w3 3 天。1 1 .清潔手術(shù)（I I 類(lèi)切口）：手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防性使用抗菌藥物。但 I I 類(lèi)切口手術(shù)在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡（A7070 歲）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官

3、移植者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素、獲得性免疫缺陷疾病等）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。2 2 .清潔-污染手術(shù)（IIII 類(lèi)切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類(lèi)手術(shù)一般需預(yù)防用抗菌藥物。3 3 .污染手術(shù)（出類(lèi)切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4 4 .污穢-感染手術(shù)（IVIV 類(lèi)切口）：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。三、抗菌藥物品種選擇1 1.根據(jù)手術(shù)切口類(lèi)別、可能的污染菌種類(lèi)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2 2 . .選用對(duì)可能的污染菌

4、針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。3 3 .應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4 4 . .有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭抱菌素主要為頭抱噪林，故第一代頭抱菌素應(yīng)首選頭抱噪林；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第二代頭抱菌素主要為頭抱味辛，故第二代頭抱菌素應(yīng)首選頭抱味辛。不應(yīng)選用青霉素類(lèi)作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。因?yàn)槌四兔盖嗝顾兀ㄈ纾罕皆胛髁?/p>

5、、氯嘎西林等）外，其它青霉素（如：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等廣譜青霉素）會(huì)因?yàn)槠咸亚蚓a(chǎn)生的青霉素酶而水解，從而產(chǎn)生耐藥。也不應(yīng)選用包括加酶抑制劑的 B B 內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物（如：頭抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他嘎巴坦等）在內(nèi)的廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。不能選用碳青霉烯類(lèi)（如：亞胺培南/西司他丁、美羅培南等）、惡噬烷酮類(lèi)（如：利奈噪胺）、甘氨酰環(huán)素類(lèi)（如：替加環(huán)素）抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。5 5 .當(dāng)一種頭抱菌素皮試陽(yáng)性后， 可選用另一種頭抱菌素進(jìn)行皮試， 若仍為陽(yáng)性者，可選用克林霉素（針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌）、氨曲南（針對(duì)革蘭陰性菌）、氨基糖甘類(lèi)（針對(duì)革蘭陰性菌）、磷霉素（針對(duì)革蘭陽(yáng)

6、性菌和革蘭陰性菌）。應(yīng)注意磷霉素注射制劑禁用于 5 5 歲以下小兒。注意部分患者皮試陽(yáng)性可能由消毒劑皮膚消毒所致，應(yīng)與藥物引起的皮試陽(yáng)性相區(qū)別；若懷疑為消毒劑所致的陽(yáng)性，應(yīng)在另一前臂用生理鹽水做對(duì)照試驗(yàn)。6 6.對(duì)于有高危因素的 I I 類(lèi)切口手術(shù)，僅在有證據(jù)證明本科室 MRSAMRSA 行時(shí)，才能選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素。7 7 . .選用氨基糖甘類(lèi)藥物的注意事項(xiàng)：（1 1）氨基糖甘類(lèi)的任何品種均具有腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。需注意局部用藥時(shí)亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。（2 2）腎功能減退患者應(yīng)用氨基糖昔類(lèi)藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減

7、退程度調(diào)整給藥方案（如：減量給藥），實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。（3 3）新生兒應(yīng)盡量避免使用本類(lèi)藥物。嬰幼兒、老年、妊娠期、哺乳期患者應(yīng)慎用該類(lèi)藥物。8 8 . .我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟唾諾酮類(lèi)耐藥率高， 氟唾諾酮類(lèi)作為預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。9 9.常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見(jiàn)附表 1:1:四川省圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇。1010 .無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入治療，見(jiàn)附表 2:2:四川省圍手術(shù)期無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入治療。應(yīng)注意無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入治療并不僅限于附表 2 2。四、給藥方案1 1 .給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈滴注。需要術(shù)前腸道準(zhǔn)備的手術(shù)可

8、口服給藥；對(duì)于眼科手術(shù)的術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)局部應(yīng)用，無(wú)需靜脈滴注。不建議術(shù)中抗菌藥物灌洗，如腹腔灌洗、深部組織或皮下組織灌洗等。2 2 .給藥時(shí)機(jī)：靜脈滴注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前 0.50.5?1?1 小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。剖宮產(chǎn)于切皮前或斷臍時(shí)靜脈滴注給藥。腸道準(zhǔn)備的時(shí)機(jī)及眼科局部預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)均為不超過(guò)術(shù)前 2424 小時(shí)給藥。急診手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物須在術(shù)前及時(shí)給藥，應(yīng)避免術(shù)后才開(kāi)始預(yù)防性用藥。3 3 . .滴注時(shí)間：(3(3- -內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物應(yīng)在 20?3020?30 分鐘內(nèi)滴注完畢。0.6g0.6g 克

9、林霉素滴注時(shí)間應(yīng)大于 3030 分鐘。磷霉素滴注時(shí)間應(yīng)在 1?21?2 小時(shí)以上。萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星滴注時(shí)間均應(yīng)大于 6060 分鐘；由于萬(wàn)古霉素或氟唾諾酮類(lèi)等需滴注較長(zhǎng)時(shí)間，因此應(yīng)在手術(shù)前 1?21?2 小時(shí)開(kāi)始給藥。4 4. .預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。(1)(1)一般手術(shù)時(shí)間較短(2 2 小時(shí))的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。(2)(2)使用時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物(頭抱曲松除外)作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，若手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 3 小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的 2 2 倍以上，或成人出血量超過(guò) 1500ml,1500ml,術(shù)中應(yīng)追加一次；若手術(shù)時(shí)間超過(guò) 6 6 小時(shí)，術(shù)中

10、應(yīng)追加第二次，但應(yīng)注意當(dāng)日使用的抗菌藥物總劑量不應(yīng)超過(guò)說(shuō)明書(shū)的最大日劑量。(3)(3)清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò) 2424 小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至 4848 小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為 2424 小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至 4848 小時(shí)。所有手術(shù)的高危因素只是預(yù)防用藥的依據(jù)，而非延長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間的依據(jù)。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò) 4848 小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。5.5.侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及， 我國(guó)亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)際有關(guān)指南推薦和國(guó)內(nèi)專(zhuān)家的意見(jiàn)，對(duì)部分常見(jiàn)特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議。侵入性診療操作若必須預(yù)防性使用抗菌藥物，則預(yù)防用藥時(shí)機(jī)也應(yīng)遵循外科圍手術(shù)期的規(guī)定，應(yīng)在術(shù)前 0.50.51 1 小時(shí)