1、人工氣道人工氣道，顧名思義：人工建立的氣道（真廢話）大概包括面罩、鼻罩，通氣道，氣管內(nèi)導管，和支氣管內(nèi)導管等等。面罩、鼻罩不予贅述，這些都是在人體表面的輔助呼吸。通氣道又分： 口咽通氣道（oropharyngeal airway） 是經(jīng)口腔放置的通氣道，適用于咽喉反射不活躍的麻醉或昏迷病人，可解除舌后墜造成的呼吸道梗阻。 不是主題，也不詳細介紹。鼻咽通氣道（nasopharyngeal airway） 是經(jīng)鼻腔安置的通氣道，適用范圍同口咽通氣道，但刺激小，惡心反應情，容易固定，病人端可有側(cè)口，氣路端加粗，可防止滑入鼻腔。喉管（laryngeal tube）是經(jīng)口腔插到食管入口的通氣道。雙套囊充

2、氣后分別封閉口咽腔和食管，通氣口正對喉咽腔。可以實施正壓通氣。喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是安置于喉咽腔，用氣囊封閉食管和喉咽腔，經(jīng)喉咽腔通氣的人工氣道。雙腔通氣道（combitube） 有兩個同軸的通氣腔和兩個套囊。使用時經(jīng)口腔盲探插入。大多數(shù)情況下前端進入食管，雙套囊充氣后經(jīng)外管腔通氣。如果前端進入氣管，則可以經(jīng)內(nèi)管通氣 關于人工氣道的分類，大概就是這么多，上面沒有詳細介紹，我也沒查，有興趣自己看看。下面就較詳細的介紹今天的主題：氣管內(nèi)導管。氣管內(nèi)導管分類：只說氣管切開導管。先看幾幅圖，全方位的欣賞一下這個人類智慧的結(jié)晶。然后看下圖再腦補一下那個過程，是不是更

3、加印象深刻？終于要真正進入主題了，還有沒有認真看的這的？氣管切開定義 氣管切開又稱氣管造口術，是一種急救手術，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困難。 氣管切開即將氣管前壁切開，通過切口放入氣管套管，病人經(jīng)氣管套管呼吸 氣管切開術包括常規(guī)氣管切開術、緊急氣管切開術、環(huán)甲膜切開術、快速氣管切開術及近年來開展的經(jīng)皮擴張氣管切開術等氣管切開目的1·預防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢2·對于意識不清、尤其昏迷的病人可預防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺 3·便于呼吸道分泌物的吸引，預防肺部感染4·為機械通氣提供一封閉的通道5·咽喉部手術時為保持呼吸道通暢也

4、常行預防性氣管切開。氣管切開特點（優(yōu)點）1·易于固定且較安全2·多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人3·易于口腔護理4·病人可經(jīng)口進食5·導管較短，管腔較大，易于吸痰 6·解剖死腔相對減小，氣道阻力小7·易于鼻咽部分泌物的引流氣管切開特點（缺點）1·操作復雜,創(chuàng)傷較大2·局部傷口需特殊護理3·痊愈后頸部留有瘢痕4·并發(fā)癥較多：出血、皮下氣腫或縱膈氣腫，氣胸、切口感染等5·不能多次重復進行（這算什么缺點？）氣管切開術適應癥 1、手術情況下的氣管切開 為了配合口腔、咽腔等部位的手

5、術順利進行，必要的氣管切開可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使術中呼吸道通暢。如喉Ca，喉腫瘤，口腔，頜面大手術、鼻咽部巨大纖維血管瘤等手術常常是先行氣管切開，然后再行腫瘤切除。 2、搶救性氣管切開 如顱腦及胸部損傷，急性有機磷中毒等危重病人，當出現(xiàn)呼吸道梗阻，全身缺氧時，可施行搶救性氣管切開。 3、預防性氣管切開預防外科手術并發(fā)癥，由于手術創(chuàng)傷增加，術后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人也相應增多，主要表現(xiàn)為呼吸道分泌物增多，排痰無力，血液中氧分壓下降，二氧化碳分壓上升。為保證手術成功，常常先進行氣管切開，以減少呼吸道并發(fā)癥。如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 4、外傷性氣管切開 由于外傷病人病情較為嚴重，常伴

6、有呼吸道梗阻，出現(xiàn)呼吸困難或昏迷。嚴重的外傷可直接或間接影響呼吸功能，威脅病人的生命安全，為保障呼吸道通暢，必須施行氣管切開。 如：喉外傷發(fā)生的呼吸道梗阻應及早行氣管切開術，不僅可以預防性解除呼吸困難，還可以使喉部傷口得到休息，有利于早日愈合。 5、治療性氣管切開 對各種原因?qū)е碌幕杳院蜔o自主呼吸的病人應施行治療性氣管切開，它有利于維持呼吸道正常節(jié)律，并防止肺部感染。 當老年人出現(xiàn)多器官功能不全時，肺儲備功能下降，常出現(xiàn)痰滯留。在應用各種治療方法效果不佳時，對呼吸衰竭，肺氣腫等應及時施行氣管切開，吸出呼吸道滯留的分泌物，迅速緩解全身缺氧狀態(tài)。 6、長期使用呼吸機 氣管切開用呼吸機治療各種原因引

7、起的呼吸衰竭，是近年來搶救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸機時間較長的病人，氣管切開不僅保證了病人使用呼吸機，而且兼有吸痰，保持呼吸道通暢和控制呼吸道感染的雙重作用。氣管切開的術前準備和操作過程 （略）術后護理1·將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋2-4層溫濕紗布（個人覺得太厚了），定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣。2·手術之初患者一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi)分泌物排出。但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯。3·局部傷口的護理：皮膚與套管之間的無菌紗布墊46 h換1次（每日至少更換兩次），觀察

8、有無紅腫、異味及分泌物，局部保持干燥。氣管切開術后并發(fā)癥 1·氣腫 皮下氣腫為術后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關。自氣管套管周圍逸處的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達頭面、胸腹，但一般多限于頸部，多于數(shù)日后自行吸收，不需作特殊處理。 縱隔氣腫是手術中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空氣向上逸處。 氣胸是最嚴重的，是在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜引起。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機會較左側(cè)多。 2·出血 原發(fā)性

9、出血：較常見，為術中止血不完善或術后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴張出血。 繼發(fā)性出血：較少見。其原因為，傷口感染擴散至頸深部而致大血管糜爛;個別病人頸胸部血管畸形，手術容易傷及；用人工呼吸機時間較長患者，套管氣囊長時間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及頸部血管；氣管切口過低，偏斜或套管不合適，長期刺激血管等。3·感染 （沒想到才排第三） 手術切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術消毒不嚴，機體抵抗力下降。切口感染最大的危險是大量細菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導致嚴重肺炎，造成死亡。 肺部感染也可以來

10、自病室空氣，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于護理中帶來的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。4·脫管套管過短或系帶過松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管套管全部或部分脫出于氣管。因套管末端可仍在頸前軟組織內(nèi)，易被誤認為仍在氣管內(nèi)。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴重并發(fā)癥。5·狹窄食管狹窄：由于手術不慎損傷食管前壁，特別是在咳嗽時，食管前壁容易突向氣管腔內(nèi)，手術人員易將食管切開，或因拉勾將氣管拉向一側(cè)時，露出食管，誤將食管切開，此時立即縫合，可能會發(fā)生食管狹窄。氣管狹窄：術后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄。喉狹窄：若

11、術中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)切開，術后感染會引起軟骨糜爛、壞死，進而瘢痕增生而引起狹窄。吸痰的意義1·清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積2·保持呼吸道通暢，減小氣道阻力3·防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道4·留取痰標本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細菌培養(yǎng)的準確性吸痰的時機不必要的頻繁吸痰可導致氣管粘膜損傷，使分泌物增多加重低氧血癥。而按需濕化吸痰比定時濕化吸痰更有效，一方面減少了對患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定時濕化吸痰，則不能及時清除氣道內(nèi)分泌物，導致并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在我們認為適時吸痰是控制肺部感染的重要措施，將吸痰不作為常規(guī)操作。吸

12、痰的臨床指證 1·患者頻繁咳嗽，聽診有痰鳴音 2·出現(xiàn)人機對抗或氣道內(nèi)壓力增高 3·患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難 4·血氧飽和度下降 5·血壓及心率的改變吸痰管的選擇 痰液性狀不同可采用不同的吸引管，如對稀簿痰液用較細多孔的吸引管, 且多孔結(jié)構(gòu)可減輕對氣管黏膜機械刺激和損傷, 痰液黏稠者可采用較粗的吸引管。對兒童來說, 吸痰管的選擇尤為重要；吸痰的注意事項1、每次操作時間不超過15 s，兩次吸痰間隔時間不超過3-5min，一般連續(xù)吸痰不超過3次；2、輕柔送吸痰管至深部，吸痰管一定要達到氣管深度才能啟動吸引器，至氣管插管或氣管切開套管后1-2

13、cm，插入直到遇到阻力（氣管分叉處）后將吸痰管上提0.5-1.0 cm ，再打開負壓吸引，右手保持旋轉(zhuǎn)，左右旋轉(zhuǎn)或向上提拉吸痰管，吸出痰液，切勿上下抽動；3、吸痰后可給予12 min高濃度吸氧，應用呼吸機病人可給予12 min純氧吸入。4·說的是吸引負壓的選擇，實在懶得復制了5、在吸痰過程中病人常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出。6、正確規(guī)范的吸痰術有利于保持呼吸道通暢，減少氣道阻力，防止分泌物墜積而致肺不張、肺炎；防止分泌物干結(jié)脫落而致氣道阻塞，常規(guī)吸引每小時1次，具體視分泌物少決定吸引時間和次，吸痰動作宜輕、穩(wěn)、快。7、口腔吸痰管和氣管吸痰管分別放置使用以避免交叉感染8、一次

14、持續(xù)吸盡為好, 不做斷斷續(xù)續(xù)吸引,如遇到阻力不可強行提出，而應立即阻斷負壓0.5-2.5s,阻力解除后，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)上提吸痰，如果效果不理想，還可將吸痰管與吸引管分離，然后將吸痰管稍上提接吸引管繼續(xù)吸痰，經(jīng)臨床實踐證實，常規(guī)吸痰法持續(xù)負壓吸引吸痰，極易造成氣管粘膜損傷出血，而在吸痰中結(jié)合應用阻斷或解除負壓的方法對氣管粘膜的損傷較小。9、吸液瓶內(nèi)液體應應及時傾倒，不得超過2/3。10、吸痰過程中注意觀察痰量，性質(zhì)，顏色等，注意觀察患者面色、呼吸、生命體征等。11·處理好吸痰與體位、休息的關系􀀁吸痰體位宜側(cè)臥且患側(cè)在上, 有利于肺內(nèi)分泌物流入大氣道, 便于徹底吸痰。休息時宜

15、取患側(cè)臥位或頭高位, 以減少反流和誤吸。睡前增加翻身、叩背、吸痰次數(shù), 睡眠時減少吸痰次數(shù), 避免挪動和刺激。為什么要濕化？ 1·正常狀態(tài)下:鼻咽，呼吸道粘膜對吸入體內(nèi)的空氣有加溫和濕化的作用，吸入干冷的空氣到達肺泡后可變得溫暖濕潤。 2·人工氣道形成后，吸入的空氣繞開了具有溫暖和濕潤功能的額竇和上呼吸道，直接從下呼吸道本身吸收水分而導致呼吸道水分和熱量丟失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纖毛運動能力下降，分泌物排出障礙，家中呼吸道阻塞，影響氣體交換，造成肺不張或肺部感染等并發(fā)癥。濕化的方法也很多很多，為了不加重負擔，同樣選擇重點的說。 紗布覆蓋法： 即用無菌生理鹽水濕紗布直接

16、覆蓋于人工氣道口的方式，此方法簡單易行，適合基層醫(yī)療單位使用，又因需頻繁更換濕紗布或向紗布上噴灑濕化液增加了工作量且吸痰時需反復取走濕紗布而增加了污染幾率等原因，臨床已漸少使用。霧化吸入： 霧化吸入法是利用各種方法使?jié)窕撼晌⑿☆w粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達到濕化氣道的目的。目前多數(shù)學者提倡小劑量、短時間、間歇霧化法，每兩小時霧化吸入10min，避免長期霧化導致肺不張、缺氧等不良癥狀。臨床上常根據(jù)病人的病情、痰量、痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用相應的藥物進行霧化，可選用的藥物有慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、鹽酸氨溴索等。 濕化液的選擇 這個不像多說，因為我看了一下，發(fā)現(xiàn)和現(xiàn)在使用的有些出入，甚至覺得有些矛盾。具體還是自己查吧，或者問問梅姐吧。氣囊的管理也不失為一個重點并發(fā)癥的護理 感染是氣管切開術后常見的并發(fā)癥。常見的感染有口腔感染、切口感染、肺部感染，此外還有嚴重的縱隔感染和壞死性筋膜炎。主要是由于手術消毒不嚴或術后痰液污染造成，呼吸道未能充分濕化，粘膜干燥，分泌物潴留，污染的空氣等亦成為感染源。同時由于呼吸道防御機能受損，加之機體抵抗力下降，導致呼吸道清除細菌的功能降低，在此狀態(tài)下病菌最容易侵入引起感染。后記：拔管的護理 拔管應在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。堵管時，一般第一天塞住1