1、嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷的顯微外科修復(fù)嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷的顯微外科修復(fù)王建華王建華 三亞市人民醫(yī)院創(chuàng)傷顯微骨科手足外科三亞市人民醫(yī)院創(chuàng)傷顯微骨科手足外科 電話：電話：1868954226618689542266 概述 離斷肢（指/趾）體的顯微修復(fù) 肢體大血管的顯微修復(fù) 常見皮瓣修復(fù)術(shù)的臨床應(yīng)用 總結(jié)概述概述 隨著現(xiàn)代生活，工作節(jié)奏的加快，各種交通，工傷意外患者的急劇增加，各種復(fù)雜創(chuàng)傷患者的治療顯得尤為突出和重要，也直接反映出醫(yī)院創(chuàng)傷骨科的綜合實(shí)力。各種創(chuàng)傷導(dǎo)致的肢體離斷，組織缺損在以往大部分是通過截肢了之，或者就是漫長(zhǎng)的換藥治療，最終結(jié)果是患者和醫(yī)生都不滿意。概述概述 創(chuàng)傷骨科與顯微外科技術(shù)結(jié)合后，創(chuàng)傷顯微外科

2、技術(shù)水平高速發(fā)展。我科將顯微修復(fù)作為科室重點(diǎn)課題，是要求我們不再停留在已有的、傳統(tǒng)的技術(shù)水平上，充分反映近幾年我們?cè)趧?chuàng)傷骨科顯微修復(fù)技術(shù)上的快速發(fā)展和成績(jī)，同時(shí)也反映現(xiàn)代顯微外科的現(xiàn)狀和發(fā)展水平。概述概述 肢體創(chuàng)傷后大面積軟組織缺損，由于創(chuàng)面巨大，并多伴有深部肌腱、神經(jīng)血管及骨與關(guān)節(jié)外露與不同程度缺損，傷情較為復(fù)雜；加上局部傷口污染通常較嚴(yán)重，處理不及時(shí)，極易并發(fā)術(shù)后感染，甚至導(dǎo)致骨髓炎，遷延不愈，部分患者甚至只有無奈截肢，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此，如何及時(shí)有效地覆蓋創(chuàng)面，減少感染率，降低肢體的傷殘率和截肢率，最大限度地恢復(fù)患肢功能，是創(chuàng)傷骨科臨床經(jīng)常面臨的棘手問題。這讓我們想到了顯顯微

3、外科微外科。概述概述 什么是顯微外科？什么是顯微外科？ 顯微外科的含義就是在放大鏡或手術(shù)顯微鏡下，使用顯微器材（如顯微鑷子、顯微剪刀、顯微持針器及顯微縫合線）對(duì)細(xì)小組織進(jìn)行精細(xì)手術(shù)的學(xué)科。 概述概述 顯微修復(fù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：1明顯縮短病程，提高成功率，減少病人痛苦和住院時(shí)間。2減少反復(fù)手術(shù)次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療資源和費(fèi)用。3對(duì)急診處理不當(dāng)造成的各種缺損合并肢體感染，采用分期手術(shù)，可保存肢體。4有血運(yùn)組織瓣移植與外固定支架結(jié)合VSD負(fù)壓吸引聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)肢體復(fù)合組織缺損，是創(chuàng)傷外科與顯微外科的有機(jī)結(jié)合。5可進(jìn)行早期的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，降低致殘率。概述概述 針對(duì)近幾年我們收治的創(chuàng)傷病例，本報(bào)告將介紹嚴(yán)重肢（指）體

4、損傷的顯微修復(fù)：離斷肢（指/趾）體的顯微修復(fù)斷肢（指）再植手術(shù)的概念：斷肢（指）再植手術(shù)的概念： 斷肢（指）再植手術(shù)是指: 在光學(xué)顯微鏡下 把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)作骨、肌腱及血管皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后各方面的綜合治療，使之成活并恢復(fù)其一定功能的高精細(xì)手術(shù)。手術(shù)指征：手術(shù)指征： 1.病人全身情況許可，能接受再植手術(shù)。 2.離斷肢體要完整，血管床無嚴(yán)重破壞。 3.再植的時(shí)限于常溫下（20）肢體缺血不超過6-7小時(shí)者，基本上可以恢復(fù)，超過10-20小時(shí)，大多數(shù)演變?yōu)椴豢赡娴淖冃浴?4.再植的斷肢要能恢復(fù)一定的功能。以下為臨床病例：以下為臨床病例：離斷肢（指/趾）體的顯微修復(fù)（病例

5、1） 青年患者，被機(jī)器切傷右手致手掌、2-5指多段離斷； 介于患者保肢（指）意愿強(qiáng)烈，行斷肢（指）再植術(shù)。離斷肢（指/趾）體的顯微修復(fù)（病例1） 各離斷肢（指）體成功再植，血循環(huán)良好。離斷肢（指/趾）體的顯微修復(fù)（病例1） 后期恢復(fù)，除示指末節(jié)再植壞死，余成活良好。離斷肢（指/趾）體的顯微修復(fù)（病例2） 青年男性患者，左前臂刀砍傷后肢體離斷，行斷肢再植術(shù)成功。離斷肢（指/趾）體的顯微修復(fù)（病例2） 后期恢復(fù)，肢體長(zhǎng)度及外觀得以保留，恢復(fù)一定的功能。離斷肢（指/趾）體的顯微修復(fù)（病例3） 上臂（肩關(guān)節(jié)）處撕脫完全離斷離斷肢（指/趾）體的顯微修復(fù)（病例3） 一期予行斷肢再植術(shù)保存肢體改善外觀。離斷

6、肢（指/趾）體的顯微修復(fù)（病例3） 術(shù)后再植肢體成活，盡可能的保留患肢長(zhǎng)度，改善外觀，后期恢復(fù)患肢一定的功能。大動(dòng)脈斷裂的顯微修復(fù) 此類患者往往因肢體外傷后，患肢的主要供血?jiǎng)用}斷裂、栓塞。 設(shè)想若沒用顯微外科的支持運(yùn)用，患肢難免因缺血，最終導(dǎo)致肢體壞死截肢。 可見顯微外科在此類病例中的實(shí)用性。大動(dòng)脈斷裂的顯微修復(fù)（病例1） 中年男性患者，右大腿近端刀刺傷股動(dòng)脈斷裂。 外院急救血管結(jié)扎止血處理。股動(dòng)脈斷端血栓形成大動(dòng)脈斷裂的顯微修復(fù)（病例1）吻合股動(dòng)脈保障下肢血供保肢股動(dòng)脈斷端吻合處大動(dòng)脈斷裂的顯微修復(fù)（病例2）中年男性患者，被高處墜落的鋼管戳穿左肩部，致腋動(dòng)靜脈、腋神經(jīng)斷裂，左上肢血循環(huán)障礙。

7、外院急診切開結(jié)扎血管止血處理后送入我科。顯微修復(fù)吻合腋動(dòng)靜脈及腋神經(jīng)顯微修復(fù)吻合腋動(dòng)靜脈及腋神經(jīng)恢復(fù)左恢復(fù)左上肢血循環(huán)。上肢血循環(huán)。問題思索 目前臨床上有大部分患者要求保全肢（指）體的意識(shí)非常強(qiáng)，哪怕沒有功能，他只是要一個(gè)完整的肢（指）體。 患者的要求永遠(yuǎn)是無止境的，前期是要求保肢（指）體，保住以后就是肢（指）體功能，再以后就是肢（指）體外觀。 一旦選擇了再植修復(fù)，就要有足夠的條件準(zhǔn)備，觀察、保全生命。常見皮瓣修復(fù)的臨床應(yīng)用 前臂皮瓣修復(fù)術(shù) 足部皮瓣修復(fù)術(shù) 小腿皮瓣修復(fù)術(shù) 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù) 指體再造、踇甲皮瓣修復(fù)術(shù)骨間背動(dòng)脈皮瓣臨床應(yīng)用骨間背動(dòng)脈皮瓣臨床應(yīng)用 中年男性患者，螺旋槳打傷左手中指

8、近節(jié)近端以遠(yuǎn)缺如、示指近節(jié)指骨骨折、第1掌骨頭部分缺損、掌背大面積復(fù)合組織缺損、伸指肌腱外露。骨間背動(dòng)脈皮瓣臨床應(yīng)用急診行清創(chuàng)、示指近節(jié)指骨骨折復(fù)位內(nèi)固定、異位再植、第1掌骨截骨術(shù)。骨間背動(dòng)脈皮瓣臨床應(yīng)用 二期掌背復(fù)合組織缺損、伸指肌腱外露； 設(shè)計(jì)骨間背動(dòng)脈皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)掌背缺損，前臂供區(qū)自體皮游離植皮-閉創(chuàng)。骨間背動(dòng)脈皮瓣臨床應(yīng)用各傷口愈合良好，各指功能各傷口愈合良好，各指功能活動(dòng)基本恢復(fù)，外觀滿意?；顒?dòng)基本恢復(fù)，外觀滿意。足部皮瓣的臨床應(yīng)用足部皮瓣的臨床應(yīng)用（病例1） 青年男性患者，右足第一趾及足背外傷后趾體遠(yuǎn)端及足背部分皮膚壞死并缺損。 試想若無顯微外科的支持，往往面臨的結(jié)局將是第一趾擴(kuò)創(chuàng)

9、后殘端包埋、足背游離植皮術(shù)第一趾短縮。足部皮瓣的臨床應(yīng)用（病例1） 擴(kuò)創(chuàng)后充分應(yīng)用顯微外科技術(shù)，行足背的逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損第一趾得以保留原有長(zhǎng)度改善外觀及功能。足部皮瓣的臨床應(yīng)用（病例1） 但同時(shí)，皮瓣修復(fù)仍存在壞死風(fēng)險(xiǎn)！足背皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后遠(yuǎn)端部分壞死，再于跖底設(shè)計(jì)島狀皮瓣修復(fù)第一趾遠(yuǎn)端缺損面。足部皮瓣的臨床應(yīng)用（病例2） 右足跟外傷后感染、潰瘍6年。 跟骨骨外露、創(chuàng)口膿性分泌物創(chuàng)口不愈合。 手術(shù)徹底擴(kuò)創(chuàng)、切除壞死組織。足部皮瓣的臨床應(yīng)用（病例2） 足內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)跟部缺損供區(qū)游離植皮閉創(chuàng)。小腿皮瓣的臨床應(yīng)用小腿皮瓣的臨床應(yīng)用（病例1） 中年男性患者，外傷致右足背復(fù)合組織缺損，趾

10、伸肌腱外露，多發(fā)骨折，一期清創(chuàng)、骨折復(fù)位內(nèi)固定。小腿皮瓣的臨床應(yīng)用（病例1） 足背軟組織缺損，肌腱外露，游離植皮修復(fù)不可取。 設(shè)計(jì)小腿外側(cè)島狀皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)修復(fù)，供區(qū)游離植皮閉創(chuàng)。小腿皮瓣的臨床應(yīng)用（病例2） 青年男性患者，車禍傷致左膝部、足踝部復(fù)合組織缺損，關(guān)節(jié)骨外露。小腿皮瓣的臨床應(yīng)用（病例2） 設(shè)計(jì)方案：骨外露（植皮不可?。?足踝部設(shè)計(jì)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)缺損供區(qū)自體皮游離植皮。 膝部設(shè)計(jì)一順行股前外側(cè)動(dòng)脈皮支帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損供區(qū)自體皮游離植皮。小腿皮瓣的臨床應(yīng)用（病例2） 對(duì)側(cè)大腿切取全厚皮片游離植皮； 供區(qū)直接一期縫合。小腿皮瓣的臨床應(yīng)用（病例3） 6歲兒童患者，車禍傷。 雙小腿及踝

11、、足部皮膚撕脫并缺損，跟骨及跟腱外露。小腿皮瓣的臨床應(yīng)用（病例3） 左跟骨、跟腱外露行小腿內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；殘余創(chuàng)面及右小腿創(chuàng)面游離植皮閉創(chuàng)。小腿皮瓣的臨床應(yīng)用（病例3） 創(chuàng)面愈合左踝、跟部皮瓣修復(fù)術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好；右小腿及踝關(guān)節(jié)游離植皮術(shù)后疤痕攣縮右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。雙踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比結(jié)論結(jié)論皮瓣修復(fù)術(shù)后更利于關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。皮瓣修復(fù)術(shù)后更利于關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。小腿皮瓣的臨床應(yīng)用（病例4）青年男性患者，車禍傷，右腓骨近端開放性青年男性患者，車禍傷，右腓骨近端開放性粉碎性骨折，小腿近端外側(cè)復(fù)合組織缺損，粉碎性骨折，小腿近端外側(cè)復(fù)合組織缺損，骨外露。骨外露。小腿皮瓣的臨床應(yīng)用（病例4） 設(shè)計(jì)小

12、腿外側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)小腿近端缺損，供區(qū)自體皮游離植皮閉創(chuàng)。小腿皮瓣的臨床應(yīng)用（病例5） 中年男性患者，足外傷后感染，慢性骨髓炎，局部竇道形成，骨外露。小腿皮瓣的臨床應(yīng)用（病例5） 設(shè)計(jì)小腿外側(cè)順行島狀皮瓣修復(fù)足背缺損，供區(qū)自體皮游離植皮閉創(chuàng)。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣皮瓣設(shè)計(jì)： 由髂前上棘至髕骨外上緣連線，于連線的中點(diǎn)至腹股溝韌帶中點(diǎn)在做第二條線，此線相當(dāng)于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的體表投影，而髂前上棘至髕骨外上緣連線中點(diǎn)為第一皮動(dòng)脈穿出點(diǎn)，臨床上將此穿出點(diǎn)置于需要切取的股前外側(cè)皮瓣的上部。髂前上棘腹股溝韌帶中點(diǎn)髕骨外上緣髂前上棘至髕骨外上緣連線中點(diǎn)股前外側(cè)皮瓣皮瓣特點(diǎn)：1.切取簡(jiǎn)單、供區(qū)隱蔽

13、、解剖恒定；2.可用面積大（7*1216*28cm)、血管蒂粗大。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例1）青少年患者，因被爆竹炸傷左手致手掌部大面積復(fù)合組織缺損。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例1）二期行股前外側(cè)游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手部缺損。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例1）創(chuàng)面閉合，手掌得以保留，恢復(fù)外觀及功能。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例2）青年男性患者，機(jī)器碾壓傷。右前臂尺、背側(cè)及手背大面積復(fù)合組織缺損，尺骨外露。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例2） 一期清創(chuàng)肌腱吻合，結(jié)合VSD負(fù)壓吸引裝置引流； 有效的控制創(chuàng)面感染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例2） 設(shè)計(jì)、游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)前臂及手背缺損面。股前外側(cè)

14、皮瓣臨床應(yīng)用（病例3） 中年男性患者，被機(jī)器壓傷左足背致大面積皮膚軟組織脫套，趾骨外露。 傳統(tǒng)手術(shù)截肢肢體短縮影響行走。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例3） 游離股前外側(cè)皮瓣以吻合足部創(chuàng)面保留足部長(zhǎng)度減少功能影響。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例3） 將游離股前外側(cè)皮瓣吻合修復(fù)足部缺損閉創(chuàng)。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例4） 燒傷后踝關(guān)節(jié)及足部疤痕攣縮畸形，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例4） 切除疤痕，松解踝關(guān)節(jié)，趾伸肌腱外露。 游離股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移吻合修復(fù)踝關(guān)節(jié)及足背創(chuàng)面。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例4） 切除疤痕，松解踝關(guān)節(jié)，趾伸肌腱外露。 游離股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移吻合修復(fù)踝關(guān)節(jié)及足背創(chuàng)面。股前外側(cè)

15、皮瓣臨床應(yīng)用（病例5） 青年女性患者，車輪碾壓致右前臂大面積復(fù)合組織缺損、尺骨骨外露。 傳統(tǒng)手術(shù)截肢肢體殘缺。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例5） 保肢修復(fù)缺損植皮不可?。ü峭饴叮┢ぐ辏ㄓ坞x股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)）閉創(chuàng)。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例5） 皮瓣順利成活，創(chuàng)口愈合，保存患肢一定功能。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例6）青年男性，挖土機(jī)鏟傷左小腿致中上段不全離斷，肢體遠(yuǎn)端血循環(huán)障礙，小腿前側(cè)大面積復(fù)合組織缺損，脛骨骨外露。傳統(tǒng)的方案不外乎小腿高位截肢術(shù)，閉合創(chuàng)面，給患者留下終身的殘疾。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例6）充分利用顯微技術(shù)+外固定架+VSD負(fù)壓吸引術(shù)，一期行骨折復(fù)位外固定架固定，血管、神經(jīng)、

16、肌肉吻合術(shù)，前側(cè)復(fù)合組織缺損，行VSD負(fù)壓吸引術(shù)。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例6） 二期小腿前外側(cè)大面積復(fù)合組織缺損、脛骨骨外露。 設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)缺損。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例6） 吻合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿缺損面； 大腿供區(qū)一期行自體皮游離植皮。股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用（病例6） 植皮成活，供皮區(qū)切口愈合良好； 游離皮瓣成活、切口愈合良好。指體再造、踇甲皮瓣修復(fù)術(shù) 拇指與其他指對(duì)捏是完成手握捏功能的基本條件。拇指功能占全手的40%，其他4指功能占全手功能的60%，其中示、中指各占20%，環(huán)、小指各占10%，它們不同程度的缺失也將不同程度地影響手的功能。從理論上講，任何手指的任何缺損都有再造

17、的必要。 手指再造的目的也是為了恢復(fù)手的功能，改善手的外形。指體再造、踇甲皮瓣（病例1） 青年患者，被機(jī)器壓傷致左中指末節(jié)毀損。 傳統(tǒng)手術(shù)殘端包埋術(shù)中指末節(jié)及中節(jié)遠(yuǎn)端缺損影響外觀及功能。指體再造、踇甲皮瓣（病例1） 游離第2趾末節(jié)修復(fù)中指末節(jié)恢復(fù)中指的長(zhǎng)度。指體再造、踇甲皮瓣（病例1） 中指長(zhǎng)度、外觀得以恢復(fù) 第2趾末節(jié)缺損對(duì)足部的功能無明顯影響。指體再造、踇甲皮瓣（病例2） 青年患者，電擊傷致左拇指末節(jié)壞死。 一期清創(chuàng)后指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)復(fù)合組織缺損，指骨殘留。指體再造、踇甲皮瓣（病例2） 于左足第一趾設(shè)計(jì)踇甲皮瓣，再造拇指末節(jié)及指甲。指體再造、踇甲皮瓣（病例2） 游離帶血管蒂踇甲皮瓣與拇指殘端吻合； 左足第一趾供區(qū)再行足背皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)； 足背供區(qū)一期行游離植皮修復(fù)。指體再造、踇甲皮瓣（病例2） 各切口愈合，拇指末節(jié)外形及功能得以恢復(fù)； 足部皮瓣及植皮成活，功能無明顯影響。指體再造、踇甲皮瓣（病例3）青年男性患青年男性患者，機(jī)器壓者，機(jī)器壓傷右手，環(huán)、傷右手，環(huán)、小指皮膚脫小指皮膚脫套。套。指體再造、踇甲皮瓣（病例3） 于雙側(cè)足部設(shè)計(jì)游離踇甲皮瓣； 再設(shè)計(jì)跗外側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)供區(qū)； 跗外側(cè)供區(qū)自體皮游