1、心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場(chǎng)心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場(chǎng)心臟的生理功能心臟的生理功能：規(guī)則、協(xié)調(diào)地收縮和舒張，提供血液循環(huán)的動(dòng)力。心力衰竭（心力衰竭（heart failure)：是指在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，心輸出量下降，從而使組織、器官血液灌注不足，同時(shí)伴有肺偱環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的臨床綜合征。一、原發(fā)性心肌損害一、原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害2、心肌炎和心肌病3、心肌代謝障礙： DM、Vit B1缺乏二、心臟負(fù)荷過(guò)重二、心臟負(fù)荷過(guò)重1、壓力負(fù)荷過(guò)重2、容量負(fù)荷過(guò)重返流分流感染感染心律失常心律失常心臟負(fù)荷加重心臟負(fù)荷加重情緒激動(dòng)、精神緊張、

2、體力過(guò)勞情緒激動(dòng)、精神緊張、體力過(guò)勞補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂藥物治療不當(dāng)藥物治療不當(dāng)合并其他疾?。贺氀⒓卓汉喜⑵渌膊。贺氀?、甲亢一、代償一、代償機(jī)制機(jī)制1、Frank-Starling定律：心功能曲線2、心肌肥厚3、神經(jīng)體液的代償交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活(RAS)心鈉素（ANF）血管加壓素緩激肽二、失代償二、失代償1、神經(jīng)體液：心肌肥大、間質(zhì)增生心肌代謝障礙、負(fù)荷增加、凋亡2、心室重構(gòu)一、按心衰的部位一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程二、按病程急性、慢性三、按心衰特點(diǎn)三、按心衰特點(diǎn)收縮性、舒張性一、一、NYHA分級(jí)

3、（分級(jí)（1928）：）： 級(jí)、級(jí)、級(jí)、級(jí)二、二、AHA（1994）：）： 根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、UCG 客觀評(píng)估：A、B、C、DlA級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀證據(jù)lB級(jí)：輕度心血管疾病的客觀證據(jù)lC級(jí)：中度心血管疾病的客觀證據(jù)lD級(jí)：重度心血管疾病的客觀證據(jù) NYHA 心功能分級(jí)（客觀分級(jí)）限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力收縮性心力衰竭（收縮性心力衰竭（絕絕大多數(shù)情況下）大多數(shù)情況下）心肌收縮力下降使心心肌收縮力下降使心排血量降低排血量降低同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或或)體循環(huán)淤血的表體循環(huán)淤血的表現(xiàn)現(xiàn)心影可增大心影可增大見于大多數(shù)心臟病的見于大多數(shù)心臟病的心竭心竭舒張性心力

4、衰竭舒張性心力衰竭（少數(shù)情（少數(shù)情況下）況下） 心肌收縮力尚能維持心心肌收縮力尚能維持心排血量正常排血量正常 肺靜脈回流受阻導(dǎo)致肺肺靜脈回流受阻導(dǎo)致肺循環(huán)淤血循環(huán)淤血 心影大多不增大心影大多不增大 常見于冠心病、高心病常見于冠心病、高心病心竭的早期或原發(fā)性肥心竭的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病厚型心肌病急性心衰急性心衰 因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然負(fù)荷加重，心功因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然負(fù)荷加重，心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí) 間內(nèi)發(fā)生衰間內(nèi)發(fā)生衰竭。竭。1呼吸困難呼吸困難 (1)勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 (2)端坐呼吸端坐呼吸 (3)夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性

5、呼吸困難 (4)急性肺水腫：是左心衰呼吸急性肺水腫：是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式困難最嚴(yán)重的形式2咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 3乏力、疲倦、頭昏、心慌乏力、疲倦、頭昏、心慌 4少尿及腎功能損害癥狀少尿及腎功能損害癥狀 左心衰竭體征左心衰竭體征1 肺部濕性羅音肺部濕性羅音 從局限于肺底部直至全肺從局限于肺底部直至全肺2. 心臟體征心臟體征 基礎(chǔ)心臟病的固有體征外基礎(chǔ)心臟病的固有體征外 慢性左心衰患者肺動(dòng)脈瓣區(qū)慢性左心衰患者肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。律。1消化道癥狀消化道癥狀 胃腸道淤血引起腹脹、胃腸道淤血引起腹脹、食欲不振等是最常見癥食欲不振等是最常見癥

6、狀。狀。2. . 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難右心衰竭體征右心衰竭體征1水腫水腫 對(duì)稱性可壓陷性。對(duì)稱性可壓陷性。胸腔積液以雙側(cè)多見，如為胸腔積液以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)多見單側(cè)則以右側(cè)多見2頸靜脈征頸靜脈征 肝頸靜脈反肝頸靜脈反流征陽(yáng)性具特征性。流征陽(yáng)性具特征性。3. 肝大肝大 持續(xù)慢性右心衰可持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化致心源性肝硬化4. 心臟體征心臟體征 基礎(chǔ)心臟病基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征的相應(yīng)體征可因右心室顯著可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音的反流性雜音。 兼有左、右心衰的表現(xiàn)，但左心衰的癥狀可兼有左、右心衰的表現(xiàn)，但左心衰的癥狀可能較輕能較

7、輕 右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，陣發(fā)右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，陣發(fā)性呼吸困難等癥狀反而有所減輕。性呼吸困難等癥狀反而有所減輕。 擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查BNPFrancis GS, et al. Civulation 1990; 82: 1724-1729200150100500*p=0.0001血漿心房肽水平的中位數(shù)明顯心力衰竭 無(wú)癥狀左心室功能障礙正常對(duì)照(n=80)(n=54)(n=147)對(duì)于心衰的對(duì)于心衰的diagnostic blood testl

8、當(dāng)左室功能降低時(shí)，當(dāng)左室功能降低時(shí)，ANP、BNP及各自的及各自的前體前體NT、proBNT的血濃度升高。的血濃度升高。l 血漿肽測(cè)定具有非常高的陰性預(yù)報(bào)值血漿肽測(cè)定具有非常高的陰性預(yù)報(bào)值 （當(dāng)血鈉肽正常時(shí)，應(yīng)考慮引起呼吸困當(dāng)血鈉肽正常時(shí)，應(yīng)考慮引起呼吸困 難的其它原因難的其它原因）二、二、X線檢查線檢查心影形態(tài)及大小肺野：肺靜脈壓增高：肺門血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多肺間質(zhì)水腫：Kerley B線肺泡水腫：肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合影三、超聲心動(dòng)圖三、超聲心動(dòng)圖心腔大小收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF）50%（Nor)舒張功能：E/A 1.2四、核素心血池顯影四、核素心血池顯影五、心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

9、五、心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg): Nor 20無(wú)氧閾值： Nor 14六、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查六、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查肺楔壓（PCWP2.5L/(min.m2)）一、診斷一、診斷綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出，綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出，首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病，心衰的癥狀是診斷首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病，心衰的癥狀是診斷心衰的重要依據(jù)；但是疲乏、呼吸困難等無(wú)特異性。心衰的重要依據(jù)；但是疲乏、呼吸困難等無(wú)特異性。二、鑒別診斷二、鑒別診斷支氣管哮喘支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎心包積液、縮窄性心包炎肝硬化肝硬化循證醫(yī)學(xué)（循證醫(yī)學(xué)（

10、Evidence based medicine)一、治療原則一、治療原則1、糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀2、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量3、防止心肌進(jìn)一步損害4、降低 死亡率降低死亡率降低死亡率（缺血性心臟病和（缺血性心臟病和原發(fā)性擴(kuò)張型心肌?。┰l(fā)性擴(kuò)張型心肌?。?duì)死亡率無(wú)影響對(duì)死亡率無(wú)影響增加死亡率增加死亡率Nitrates and hydralazineACE inhibitorsCarvedilolBisoprolol (CIBIS II)Metoprolol (MERIT-HF)PrazosineDigoxinAmlodipine(PRAISE II)Felodipine(V-HeFT

11、 III)MilrinoneAmrinoneVesnarinoneDobutamineEnoximoneIbopamineProstaglandinderivativesFlosequinanXamoterolNifedipineMoxonidine（一）病因治療（一）病因治療基本病因、誘因（二）減輕心臟負(fù)荷（二）減輕心臟負(fù)荷1、休息2、控制鈉鹽3、利尿4、血管擴(kuò)張劑小靜脈擴(kuò)張劑：NG小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：ACEI, CCB（三）增加心排出量（強(qiáng)心）（三）增加心排出量（強(qiáng)心）1、洋地黃類藥物、洋地黃類藥物 藥理作用：抑制Na+-K+ ATP酶， Na+/Ca2+ 中毒表現(xiàn)：心臟、胃腸道、CNS 中毒處

12、理：快速心律失常補(bǔ)鉀、Ib類 緩慢心律失常atropine2、非洋地黃類藥物、非洋地黃類藥物 腎上腺能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑： 米力農(nóng) 50g/kg IV, 0.5 g/(kg.min) iv drip(四）抗腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)四）抗腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)1、ACEI2、抗ALD(五五) 受體阻滯劑受體阻滯劑(六六)BNP制劑制劑好比減輕貨車上的貨物好比減輕貨車上的貨物就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑限制毛驢速度限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量從而節(jié)約能量n40-60年代 心腎模式 洋地黃 利尿劑 n70-80年代 血流動(dòng)力

13、學(xué)模式 血管擴(kuò)張劑 正性肌力藥n90年代 神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂 ACEI 受體阻滯劑 AA ARBCHFCHF的治療進(jìn)展的治療進(jìn)展 神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑 延緩、阻止、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)延緩、阻止、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)ACEI -blocker細(xì)胞因子阻滯劑細(xì)胞因子阻滯劑 降低降低CHFCHF死亡率、延長(zhǎng)生存時(shí)間死亡率、延長(zhǎng)生存時(shí)間 + 改善臨床癥狀改善臨床癥狀NYHA 分類分類I II III IV利尿劑利尿劑ACEI-blocker*Digoxin醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)/他汀類他汀類* In stage IV use -blocker only if patient is stableGo

14、mberg-Maitland, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 342-352 傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代： ACE抑制劑 受體阻滯劑 利尿劑 有時(shí)加用地高辛心力衰竭病人治療流程圖心力衰竭病人治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室心腔增大，LVEF40%）去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重作出評(píng)定）判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無(wú)液體潴留的癥狀和體征利尿劑（應(yīng)用至病情控制長(zhǎng)期維持）ACE抑制劑（NYHA I、

15、II、III、IV級(jí)）-阻滯劑（主要為NYHA II、III級(jí)）地高辛控制癥狀（NYHA II、III、IV級(jí)）l特殊類型心衰治療特殊類型心衰治療病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 心臟解剖和功能的突發(fā)異常心臟解剖和功能的突發(fā)異常1、AMI、乳頭肌斷裂、室間隔破裂2、急性返流：感染性心內(nèi)膜炎引起辦膜穿孔3、血壓急劇升高、心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快心臟收縮力心排血量急劇瓣膜急性反流肺靜脈壓快速液體滲入到肺泡和肺間質(zhì)急性肺水腫病理生理病理生理臨床表現(xiàn) ： 突發(fā)嚴(yán)重氣短，強(qiáng)迫坐位、發(fā)紺、大汗、煩燥，突發(fā)嚴(yán)重氣短，強(qiáng)迫坐位、發(fā)紺、大汗、煩燥，悶時(shí)頻咳，咳粉紅色泡沫痰。極重者可致神志悶時(shí)頻咳，咳粉紅色泡沫痰。極重

16、者可致神志模糊。模糊。 肺水腫早期可致交感神經(jīng)激活，血壓可升高肺水腫早期可致交感神經(jīng)激活，血壓可升高;聽診時(shí)兩肺滿布濕性羅音和哮鳴憊，心尖部第聽診時(shí)兩肺滿布濕性羅音和哮鳴憊，心尖部第一心音減弱、舒張?jiān)缙诘谌囊魳?gòu)成奔馬律一心音減弱、舒張?jiān)缙诘谌囊魳?gòu)成奔馬律 致命威脅，盡快緩解！治療原則 ：降低左房壓和（或）左室充盈壓；降低左房壓和（或）左室充盈壓；增加左室心搏量；增加左室心搏量；減少循環(huán)血量；減少循環(huán)血量；減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。 氧療和嗎啡氧療和嗎啡1患者取坐位雙腿下垂，以減少靜脈回流患者取坐位雙腿下垂，以減少靜脈回流2吸氧吸氧 高流量鼻管給氧，

17、但面罩給氧效果更好，高流量鼻管給氧，但面罩給氧效果更好， 5 0酒精置于氧氣濾瓶中隨氧氣吸入酒精置于氧氣濾瓶中隨氧氣吸入3嗎啡嗎啡 靜脈注射靜脈注射35m嗎啡，可迅速擴(kuò)張?bào)w靜脈，嗎啡，可迅速擴(kuò)張?bào)w靜脈， 減少靜脈回心血量，減輕煩躁不安和呼吸困難。減少靜脈回心血量，減輕煩躁不安和呼吸困難。 利尿和血管擴(kuò)張劑利尿和血管擴(kuò)張劑4快速利尿快速利尿 速尿速尿2040mg靜注靜注(2min)， 4小時(shí)后可重復(fù)小時(shí)后可重復(fù) 一次。兼靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。一次。兼靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。5血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 靜脈滴注：靜脈滴注： 硝普鈉硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，

18、12.525g/min開始，逐步增量直至癥狀緩解，或開始，逐步增量直至癥狀緩解，或SBP100mmHg。（硝普鈉含有氰化物，不宜使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。）（硝普鈉含有氰化物，不宜使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。） 血管擴(kuò)張劑（續(xù)）血管擴(kuò)張劑（續(xù)）硝酸甘油硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈。耐受量個(gè)體差異很大，：擴(kuò)張小靜脈。耐受量個(gè)體差異很大， 靜脈滴注先從靜脈滴注先從10g/min開始，血壓監(jiān)測(cè)下開始，血壓監(jiān)測(cè)下 每每5min增加增加510g/min，以血壓達(dá)到上述水，以血壓達(dá)到上述水平為度。平為度。酚妥拉明酚妥拉明： 受體阻斷劑，擴(kuò)張小動(dòng)脈為主受體阻斷劑，擴(kuò)張小動(dòng)脈為主洋地黃類藥物洋地黃類藥物西地蘭：西地蘭： 最適于房顫伴心室率快并

19、已知心室擴(kuò)大伴左最適于房顫伴心室率快并已知心室擴(kuò)大伴左室收縮功能不全者。室收縮功能不全者。 首劑首劑0.40.6mg，2小時(shí)后可酌情再給小時(shí)后可酌情再給0.2一一0.4 mg。下列情況下不用洋地黃：下列情況下不用洋地黃： 急性心肌梗塞急性心肌梗塞24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 無(wú)房顫和左室明顯擴(kuò)大的重度二尖瓣狹窄。無(wú)房顫和左室明顯擴(kuò)大的重度二尖瓣狹窄。 其它輔助治療其它輔助治療1. 氨茶堿氨茶堿 減輕呼吸困難，增強(qiáng)心肌收縮，擴(kuò)張周圍血管和利尿減輕呼吸困難，增強(qiáng)心肌收縮，擴(kuò)張周圍血管和利尿作用。以作用。以50葡萄糖葡萄糖40ml稀釋本品稀釋本品025g，1520min注完注完2. 應(yīng)用四肢輪流結(jié)扎法減少靜脈回

20、心血量應(yīng)用四肢輪流結(jié)扎法減少靜脈回心血量3靜脈穿刺放血靜脈穿刺放血300500ml，可用于上述治療，可用于上述治療無(wú)效的肺水腫患者。無(wú)效的肺水腫患者。待急性癥狀緩解后應(yīng)著手對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療。 l運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練l行冠脈介入治療或行冠脈介入治療或CABG問(wèn)題問(wèn)題l安裝雙心室起搏器的問(wèn)題（安裝雙心室起搏器的問(wèn)題（CRT）l血液透析與血液超濾。血液透析與血液超濾。l呼氣終末正壓通氣，持續(xù)氣道正壓通氣呼氣終末正壓通氣，持續(xù)氣道正壓通氣配合氧氣治療。配合氧氣治療。l心瓣膜病、室壁瘤、先天性心臟病等盡心瓣膜病、室壁瘤、先天性心臟病等盡可能手術(shù)治療?？赡苁中g(shù)治療。l外科心臟減容外科心臟減容l機(jī)械輔助裝置機(jī)械輔助裝置 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP) 心室輔助泵（電泵心室輔助泵（電泵504天）天） 完全性人工心臟（還在試驗(yàn)）完全性人工心臟（還在試驗(yàn)）l干細(xì)胞治療（還在研究階段）干細(xì)胞治療（還在研究階段）l心臟移植心臟移植l一一、 IABPl二、二、 CRTl對(duì)缺血性心臟病所致的頑固性心衰之泵衰竭的救治效果明顯；l 1、球囊充氣：、球囊充氣：l 當(dāng)舒張期開始、主瓣當(dāng)舒張期開始、主瓣關(guān)閉后，球囊迅速充氣，關(guān)閉后，球囊迅速充氣，使得