1、消防監(jiān)督檢查記錄編號(hào)：第號(hào)檢查形式：口消防監(jiān)督抽查公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查被檢查單位（場(chǎng)所）名稱：地址：消防安全責(zé)任人：電話：消防安全管理人：電話：聯(lián)系人：電話：消防安全重點(diǎn)單位口非消防安全重點(diǎn)單位消防監(jiān)督檢查員：檢查時(shí)間：年月日時(shí)被檢查單位隨同檢查人員（簽名）：此記錄由公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)存檔監(jiān)督檢查內(nèi)容和情況消防許可及驗(yàn)收備案被查建筑物名稱：口199兩9月1日之前竣工建筑目址匕后未改建（含裝修、用途變更）依法通過消防驗(yàn)收口依法進(jìn)行竣工驗(yàn)收消防備案其他情況：是否公眾聚集場(chǎng)所依法通過投入使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查口是口否建筑物或者場(chǎng)所使用情況與消防驗(yàn)收或者竣工驗(yàn)收消防備案時(shí)的使用性質(zhì)

2、相符情況口相符口不相符消防安全管理消防安全制度口有口無滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案口有口無員工消防安全培訓(xùn)口有記錄無記錄有,但不符合規(guī)定口不涉及消防安全管理人口確定口未確定口不涉及防火檢查、巡查口有記錄無記錄口有但不符合規(guī)定不涉及消防設(shè)施、器材、消防安全標(biāo)志定期組織維修保養(yǎng)有記錄無記錄口不涉及消防演練口有記錄無記錄口有但不符合規(guī)定口不涉及消防檔案口有無口不符合要求口不涉及消防重點(diǎn)部位口確定口未確定口不涉及承擔(dān)滅火和組織疏散任務(wù)的人員確定口未確定其他情況：建筑防火口不涉及生產(chǎn)、儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)易燃易爆危險(xiǎn)品的場(chǎng)所與居住場(chǎng)所設(shè)置在同一建筑物內(nèi)否是口不涉及生產(chǎn)、儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)具他物品的場(chǎng)所與居住場(chǎng)所設(shè)置在同一建筑物內(nèi)口

3、符合標(biāo)準(zhǔn)口不符合標(biāo)準(zhǔn)口不涉及人員密集場(chǎng)所外墻門窗上設(shè)置影響逃生、滅火救援的障礙物否口是消防車通道抽查部位防火間距抽查部位口不涉及防火分區(qū)抽查部位口不涉及人員密集場(chǎng)所裝修材料抽查部位檢查情況：安全疏散疏散通道抽查部位安全出口抽查部位應(yīng)急照明抽查部位疏散指示標(biāo)志抽查部位口有口無避難層抽查部位口有口無應(yīng)急廣播抽查部位檢查情況：消防控制室口有口無消防控制室值班操作人員在崗人數(shù)值班記錄有口無消防聯(lián)動(dòng)控制設(shè)備運(yùn)行情況口正常不正常消防電話抽查部位檢查情況：火有口無火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)災(zāi)探測(cè)器抽查部位及數(shù)量自手動(dòng)報(bào)警器抽查部位動(dòng)控制設(shè)備抽查部位報(bào)警其他設(shè)施抽查部位消檢查情況：防系統(tǒng)設(shè)口有口無消防給水設(shè)施施有口無消

4、防水池抽查部位消有口無消防水箱抽查部位器有口無消防水泵抽查部位防有口無室內(nèi)消火栓抽查部位材給有口無室外消火栓抽查部位水設(shè)有口無水泵接合器抽查部位有口無穩(wěn)壓設(shè)施抽查部位其他設(shè)施_抽查部位施檢查情況：口有口無自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)消報(bào)警閥抽查部位末端試水裝置抽查部位壓力值防自動(dòng)其他設(shè)施_抽查部位設(shè)檢查情況：施器滅火系口有口無口其他自動(dòng)滅火系統(tǒng)材統(tǒng)設(shè)置部位_檢查情況：其他設(shè)施器材口有口無防火門抽查部位口有口無防火卷簾抽查部位有口無防排煙設(shè)施抽查部位口有口無滅火器抽查部位及數(shù)量其他設(shè)施抽查部位檢查情況：其他消防安全管理口不涉及電器產(chǎn)品的線路定期維護(hù)、檢測(cè)口有記錄無記錄口不涉及燃?xì)庥镁叩墓苈范ㄆ诰S護(hù)、檢測(cè)口有記錄無記錄不涉及違反規(guī)定使用明火作業(yè)或在具有火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)的場(chǎng)所吸煙、使用明火口否口是不涉及違反消防安全規(guī)定進(jìn)入生產(chǎn)、