1、魯家溝中心衛(wèi)生院住院病歷首頁門診號：科另 H 夕卜科住院號： 4086姓名 麻巧艷職業(yè)（工種）農(nóng)民性別女住址定西市安定區(qū)魯家溝鎮(zhèn)山林村民族 漢族 入院日期2009 年 1 月 19 日 3Pm年齡 32 歲記錄日期2009 年 1 月 19 日 3Pm籍貫 甘肅省定西市病史陳述者患者本人婚否已婚可靠程度可靠主 訴：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛不適2 天，加重 3 小時?，F(xiàn)病史：患者于入院前2 天，無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，后出現(xiàn)右下腹部疼痛，體溫不高，但無惡心及嘔吐，無腹痛腹瀉及里急后重，隨到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，經(jīng)化驗血常規(guī)發(fā)現(xiàn)WBC 較高，初步考慮為闌尾炎準(zhǔn)備手術(shù)治療，后患者拒絕手術(shù)，經(jīng)抗炎補液等對癥處理后

2、腹部疼痛有所緩解，后在入院前3 小時上述癥狀加重，為求進一步診治入我院，我院經(jīng)體格檢查考慮為闌尾炎，門診以“急性闌尾炎”收住入院，準(zhǔn)備手術(shù)治療，患者自發(fā)病以來無頭痛頭暈，無尿頻，尿急，尿痛，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：平素體健，否認(rèn)有結(jié)核、肝炎等急慢性傳染病史，無外傷史，無寄生蟲病史，無食物及藥物過敏史。個人史 : 生干原籍，無疫區(qū)居住史，無不良嗜好。婚姻史：已婚。魯家溝中心衛(wèi)生院住 院（門診）病歷續(xù)頁門診號：姓名：麻巧艷住院號： 4086家族潰傳史：無明顯家族潰傳性疾病。體格檢杳T 36.5 CP 80 次/分、R 19 次/分Bp110/60Hmmg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，步

3、入病房。全身皮膚、粘膜無黃染，瞳孑 L 等大等圓，對光反射靈敏；鼻腔通暢無異常分泌，嗅覺女口常；雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道通暢，聽力如常；口唇無發(fā)紺，舌、齒如常，咽不紅。頸部無異常抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，無干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，觸之無震顫，叩診心濁音界大小如常，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。全腹部膨隆，無明顯胃腸型及包塊；腹肌無異常緊張，肝、脾肋緣下未觸及、無叩痛，右下腹部壓痛，反跳痛明顯；聽診腸鳴音如常。四肢、各關(guān)節(jié)活動如常。脊柱全長無壓痛及叩痛。肛門、夕卜生殖器無明顯異常。雙側(cè) Babin ski 'sign Hofma nn

4、'sign 、Chaddock 'sign 、Oppenheim ' sign 、Goden 'sign均未引出，雙側(cè)肱二頭肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。外科情況：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛不適2 天，加重3 小時。腹部平坦，無明顯胃腸型及包塊；腹肌無異常緊張，肝、脾肋緣下未觸及、無叩痛，右下腹部壓痛，無反跳痛，聽診腸鳴音如常，結(jié)腸充氣試驗陽性，閉孔內(nèi)肌試驗陰性，腰大肌試驗陰性。實驗室及器械檢杳：WBC: 22.7X10.N:0.83, L :0.17.初步診斷：急性闌尾炎魯家溝中心衛(wèi)生院住 院（門診）病歷續(xù)頁門診號：姓名：麻巧艷住院號： 4086首次病程記錄2

5、009/1/19 3Pm ：麻巧艷，女， 32 歲，漢族，定西市安定區(qū)魯家溝鎮(zhèn)山林村農(nóng)民患者于入院前2 天， 無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，后出現(xiàn)右下腹部疼痛，體溫不高，但無惡心及嘔吐，無腹痛腹瀉及里急后重，隨到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，經(jīng)化驗血常規(guī)發(fā)現(xiàn)WBC 較高，初步考慮為闌尾炎準(zhǔn)備手術(shù)治療，后患者拒絕手術(shù)，經(jīng)抗炎補液等對癥處理后腹部疼痛有所緩解，后在入院前3 小時上述癥狀加重，為求進一步診治入我院，我院經(jīng)體格檢查考慮為闌尾炎，門診以“急性闌尾炎”收住入院，準(zhǔn)備手術(shù)治療，患者自發(fā)病以來無頭痛頭暈，無尿頻，尿急，尿痛，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。入院查體T 36.5 C、P 80 次/分、 R 19 次/分

6、、 Bp110/60Hmmg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，步入病房。全身皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部平坦，無明顯胃腸型及包塊；腹肌無異常緊張，肝、脾肋緣下未觸及、無叩痛，右下腹部壓痛，無反跳痛，聽診腸鳴音如常，結(jié)腸充氣試驗陽性，閉孔內(nèi)肌試驗陰性，腰大肌試驗陰性。實驗室及器械檢杳：:0.17.初步診斷：急性闌尾炎診斷依據(jù) :魯家溝中心衛(wèi)生院1、 右下腹部疼痛不適2 天，加重3 小時。2、 查體：腹部平坦，無明顯胃腸型及包塊；腹肌無異常緊張，肝、住 院（門診）病歷續(xù)頁門診號：姓名：麻巧艷住院號： 4086脾肋緣下未觸及、無叩痛，右下腹部壓痛，無反跳痛，聽診腸鳴音如常，結(jié)腸充氣試驗陽

7、性，閉孔內(nèi)肌試驗陰性，腰大肌試驗陰性。3: 實驗室及器械檢杳：WBC: 22.7X10,N:0.83,L:0.17.鑒別診斷 :1 急性消化性潰瘍穿孔：無返酸、曖氣等潰瘍病史。腹部透視示膈下無游離氣體。2 右側(cè)輸尿管結(jié)石：應(yīng)無腹肌緊張及壓痛和反跳痛，為絞痛性，尿化驗有紅細胞。3 急性胃腸炎及細菌性痢疾：應(yīng)有腹泄，大便化驗異常。診療計戈 U：1：進一步檢杳 _1） 相關(guān)化驗、檢查，血常規(guī)。.2） X 線胸、腹透視3）直腸指診2 治療計劃魯家溝中心衛(wèi)生院住 院（門診）病歷續(xù)頁門診號：姓名：麻巧艷住院號： 40861） 請李永泉主治醫(yī)師杳看病人，確定診斷。2）立即手術(shù)2009/1/19 4Pm ：談

8、話記錄患者病情穩(wěn)定， 生命體征平穩(wěn)， 化驗檢杳已回報， 血常規(guī)提示W(wǎng)BC 稍高，初步考慮為闌尾炎，但不排除其他疾病，向家屬交代病情，擬 于今日上午行闌尾切除術(shù)，現(xiàn)積極術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)指征明確，家屬同意手術(shù)并同意目前的治療方案后簽字。2009/1/19 4Pm術(shù)前小結(jié)麻巧艷，女， 32 歲。入院診斷：急性闌尾炎。病歷摘要：患者于入院前 2 天,無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，后 出現(xiàn)右下腹部疼痛，體溫不高，但無惡心及嘔吐，無腹痛腹瀉及里急 后重，隨到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，經(jīng)化驗血常規(guī)發(fā)現(xiàn) WBC 較高， 初步考慮為闌尾炎準(zhǔn)備手術(shù)治療，后患者拒絕手術(shù)，經(jīng)抗炎補液等對癥處理后腹部疼痛有所緩解，后在入院前3 小時上述

9、癥狀加重，為求進一步診治入我院，我院經(jīng)體格檢查考慮為闌尾炎，門診以“急性闌尾炎”收住入院，準(zhǔn)備手術(shù)治療，入院查體：T 65CP 80次/分、 R 19次/分、魯家溝中心衛(wèi)生院Bp110/60Hmmg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，步入病房。全身皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部平坦，無明顯胃腸型型及包塊；腹肌無異常緊張，腹肌無異常緊張，肝、脾肋緣下未觸及、無叩痛，右下腹部壓痛，無反跳痛，聽診腸鳴音如常，結(jié)腸充氣試驗陽性，閉孔內(nèi)肌試驗陰性，腰大肌試驗陰性。故經(jīng)主治醫(yī)師周和查看病人后建議手木治療。手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)適應(yīng)癥：急性闌尾炎:手術(shù)禁忌癥；無手術(shù)日期：

10、2009/1/19住 院（門診）病歷續(xù)頁門診號：姓名：麻巧艷住院號：已向患者及家屬談話，講明手術(shù)必要性及術(shù)前及術(shù)后可能發(fā)生的意外4086和并發(fā)癥，患者和家屬同意手術(shù)治療并簽字，現(xiàn)術(shù)前醫(yī)囑已開，術(shù)前準(zhǔn)備工作就緒。魯家溝中心衛(wèi)生院住 院（門診）病歷續(xù)頁門診號：姓名：麻巧艷住院號： 4086術(shù)后病程記錄2009/1/19 7Pm ：患者麻巧艷，女， 32 歲?！凹毙躁@尾炎”患者，入院經(jīng)明確診斷、完善各項檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備，于今日下午在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)闌尾長約9cm , 周圍膿腫。手術(shù)歷時80 分鐘，術(shù)中補液約 700ml ，術(shù)后安返病房后給予禁食水，抗炎、補液治療，囑 暫禁

11、食水。2009/1/19 10Pm ：談話記錄患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，向家屬交代病情，闌尾切除術(shù)后病情穩(wěn)定，術(shù)前診斷與術(shù)中所見相符合，目前治療為補液抗炎，傷口換藥等對癥處理，術(shù)后有可能出現(xiàn)粘連性腸梗阻，家屬同意目前的治療方案后簽字。2009/1/20 9Am _主治醫(yī)師查房記錄患者一般情況平穩(wěn)，體溫369 C,血壓 100/70mmHg心率 80 次 /分，傷口敷料干燥，無滲出。主治醫(yī)師周和查看病人，示該患者術(shù)前診斷與術(shù)中所見相符，手術(shù)過程平穩(wěn)順利、效果良好，目前給予對癥治療即可，囑患者下床活動，待患者通氣后可給于流質(zhì)飲食，今日可停止血，上魯家溝中心衛(wèi)生院述醫(yī)囑已遵囑執(zhí)行。住 院（門 診）

12、病 歷續(xù)頁門診號：姓名：麻巧艷住院號： 40862009/1/21 9Am患者精神尚可，體溫正常；今日患者術(shù)后第2 天，傷口敷料干燥，無滲出，余無不適之主訴，治療同前，密切觀察病情變化。囑患者可下床活動減少粘連。2009/1/22 9Am患者精神尚可，體溫正常；今日患者術(shù)后第2 天，傷口敷料干燥，無滲出，余無不適之主訴，行傷口換藥，傷口愈合良好，治療同前，密切觀察病情變化。囑患者可下床活動減少粘連。2009/1/19 9Am患者病情平穩(wěn)，精神尚可，體溫正常；今日患者術(shù)后第4 天，傷口敷料干燥，無滲出，余無不適之主訴，治療同前，密切觀察病情變化。，2009/1/26 9Am出院小結(jié)姓名：麻巧艷，

13、性別：女，年齡：32 歲，住院號為4086入院時間：2009年 1 月19 日，出院時間：2009年 1 月26 日，住院天數(shù)魯家溝中心衛(wèi)生院住 院（門診）病歷續(xù)頁門診號：姓名：麻巧艷住院號： 40867 天。入院診斷：急性闌尾炎入院時情況：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛不適2 天，加重3 小時。體查：T 36.5 C、P 80 次 / 分、 R 19 次/ 分、 Bp110/60Hmmg腹部平坦，無住 院（門診）病歷續(xù)頁門診號：姓名：麻巧艷住院號： 4086明顯胃腸型及包塊；腹肌無異常緊張，肝、脾肋緣下未觸及、無叩痛，右下腹部壓痛，無反跳痛，聽診腸鳴音如常，結(jié)腸充氣試驗陽性，閉孔內(nèi)肌試驗陰性，腰大肌試驗

14、陰性。實驗室及器械檢查： WBC: 22.7X10, N:0.83, L : 0.17.治療情況：患者入院后經(jīng)完善檢查及積極術(shù)前準(zhǔn)備后，于2009年 1 月 19 日在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)后安返病房，給予抗炎補液等治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，患者傷口縫合線已拆。治療結(jié)果：治愈出院診斷：急性闌尾炎出院醫(yī)囑： 1 注意休息及飲食， 2 隨診， 3 按時服藥。復(fù)查預(yù)約： 2009 年 2 月 20 日醫(yī)師魯家溝中心衛(wèi)生院出院記錄姓名：張曉萍性別：女X-線拍片號： /年齡：17歲住院號：心電圖號：/入院日期： 2007/10/15出院日期： 2007/10/22 住院天數(shù)： 7 天入院診斷：慢性闌

15、尾炎急性發(fā)作病歷摘要：（包括病情摘要、體查及實驗室主要結(jié)果）張曉萍，女， 17 歲。主因轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛1 月加重 1 天入院。入院前患者1 月患者出現(xiàn)胃部不適，后出現(xiàn)右下腹部疼痛，同時伴有惡心及嘔吐，入院前1 天上述癥狀加重，門診以“慢性闌尾炎急性發(fā)作”收入院。入院查體右下腹部壓痛，反跳痛可疑，Rovsing Sing（+）°入院后病情變化、診療經(jīng)過及出院時病情：患者入院后經(jīng)完善各項檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備后于2007年10月15日在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)后給予抗炎補液等治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，傷口拆線，愈合良好。傷口11/ 甲，今日經(jīng)李永泉主治醫(yī)師同意后結(jié)帳出院。出院診斷：慢性闌尾炎急性發(fā)作出院醫(yī)囑： 1 注意休息及飲食， 2 隨診°手術(shù)記錄門診號 _日期2009 年1月19日第1次住院號 4086姓名麻巧艷性別 女年齡 32 歲術(shù)前診斷： 急性闌尾炎 _術(shù)后診斷： 急性闌尾炎 _手術(shù)名稱_手術(shù)者 周和、祁軍、楊小英_ 洗手護士 高曉霞麻醉方式連續(xù)硬膜外麻醉_李向仁 _麻醉者手術(shù)程序麻醉完全后置仰臥體位，常規(guī)消毒、鋪巾