1、湖南省特種設(shè)備檢驗檢測研究院電梯（安裝、大修、改造、移裝）監(jiān)督檢驗報檢申請單填寫前請先閱讀背面信息設(shè)備使用單位電話聯(lián)系人單位地址市（地） 區(qū)（縣） 路（鄉(xiāng)）郵政編碼設(shè)備安裝地址市（地） 區(qū)（縣） 路（鄉(xiāng)）郵政編碼設(shè)備制造單位許可證號設(shè)備施工單位電話聯(lián)系人檢驗性質(zhì)新裝 大修 改造 移裝 設(shè)備產(chǎn)地設(shè)備名稱層站數(shù)/提升高度（垂直梯/自動扶梯）速度（m/s）載重量（Kg）臺數(shù)應(yīng)收費進口 / 國產(chǎn)進口 / 國產(chǎn)進口 / 國產(chǎn)進口 / 國產(chǎn)進口 / 國產(chǎn)進口 / 國產(chǎn)進口 / 國產(chǎn)進口 / 國產(chǎn)進口 / 國產(chǎn)進口 / 國產(chǎn)進口 / 國產(chǎn)進口 / 國產(chǎn)進口 / 國產(chǎn)進口 / 國產(chǎn)進口 / 國產(chǎn)合 計使用單位

2、（蓋章、簽字）年 月 日 安裝、改造、大修、或維保單位（蓋章、簽字）許可證號：年 月 日 注 意 事 項一、新裝、大修、改造、移裝電梯報檢時請攜帶以下資料：1、特種設(shè)備安裝改造維修告知單（原件或者復(fù)印件）；2、制造許可證明文件、產(chǎn)品質(zhì)量證明文件； 3、整機型式試驗合格證書或者報告書；4、安全保護裝置和主要部件的型式試驗合格證；5、限速器和漸進式安全鉗調(diào)試證書；6、機房及井道布置圖、電氣原理圖； 7、施工現(xiàn)場作業(yè)人員證書；8、 安裝單位自檢質(zhì)檢員資格證復(fù)印件并加蓋單位公章(未備案者必須攜帶質(zhì)檢 員資格證和身份證原件查驗)；9、 制造廠家安裝授權(quán)委托書；10、其它補充資料.二、新裝、大修、改造、移

3、裝電梯安裝完畢后，其安全驗收條件必須符合GB7588-2003電梯制造和安裝安全規(guī)范、TSGT7001-2009電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則曳引與強制驅(qū)動電梯要求，除必須滿足原有關(guān)安裝自檢記錄等要求外，還須完成必要的土建工程，其中：1、門套安裝必須完工，其間隙尺寸符合標準要求；2、層門外召喚面板必須安裝到位；3、機房門窗安裝必須完工；4、電源的供電電壓相對于額定電壓的波動應(yīng)在±7%的范圍內(nèi),且主電源開關(guān)必須安裝完畢，并符合標準要求；5、井道內(nèi)孔洞必須封閉；6、井道下方是否有可進入空間，是否采取措施；7、轎廂與外組織機構(gòu)或值班室必須落實有效的對應(yīng)答功能裝置。三、設(shè)備產(chǎn)地進口是指整機原裝進口；設(shè)備名稱是指乘客電梯、載貨電梯、客貨兩用梯、液壓電梯、雜物電梯、自動扶梯、自動人行道；電梯的層站數(shù)是指從最底層站至最頂層站的層數(shù)。速度是指電梯的額定運行速度；載重量是指電梯的額定載重量。四、電梯檢驗收費依據(jù)：湘價費2006170號文件、湘價費2009194號文件。五、本表可在我研究院網(wǎng)站（ 湖南省特種設(shè)備檢驗檢測研究院地 址：湖南省長沙市時代陽光大道