1、抗菌藥物概述  抗菌藥物（antibacterial agents）是對病原菌有抑制和殺滅作用，用于細菌感染性疾病治療的藥物。包括抗生素和人工合成抗菌藥?？咕幬锸侵委熂毦愿腥咀钪饕氖侄?。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥。  臨床合理使用抗菌藥物：是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療疾病的過程中，針對具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r間，通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達到有效預(yù)防和治療疾病的目的，同時減少細菌耐藥、保護患者不受或少受用藥有關(guān)的損害?？咕幬锏倪x擇應(yīng)依據(jù)抗菌譜，以及藥物在人體內(nèi)吸收、分布

2、、代謝和排泄等特點，同時要結(jié)合患者的生理、病理情況選擇用藥?？咕幬锓诸?#160;         青霉素類（青霉素、苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀）          頭孢菌素類（頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢曲松）          其他內(nèi)酰胺類    

3、0;     氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素）          四環(huán)素類          大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素）          其他抗生素（克林霉素、磷霉素）         

4、0;糖肽類          喹諾酮類（諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）          磺胺類（復(fù)方磺胺甲噁唑）抗（耐）藥性(resistance)  1、含義：固有耐藥，intrinsic resistance：又稱天然耐藥，由細菌染色體基因決定，代代相傳。 獲得性耐藥，acquired resistance：是指細菌在接觸抗生素后，改變代謝途徑，使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力。這種耐藥菌可通過耐藥基

5、因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴散、變異等，形成高度和多重耐藥。 交叉耐藥，cross resistance：細菌對某種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性后，對其他從未接觸的抗菌藥也產(chǎn)生耐藥性。  2、細菌耐藥性變異的趨勢：近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細菌的變遷有以下6個主要表現(xiàn)： 1.            耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高 2.            

6、凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多 3.            耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播 4.            出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）感染 5.            耐青霉素和耐頭

7、孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn) 6.            產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細菌變異。3、避免細菌耐藥性的產(chǎn)生： 1.            合理選用抗菌藥 2.            足夠的劑量和療程 3.

8、60;           必要時聯(lián)合用藥 4.            有計劃的輪換供藥 5.            開發(fā)新的抗菌藥。-內(nèi)酰胺類抗生素  1、分類：青霉素類、頭孢菌素類、其他-內(nèi)酰胺類、-內(nèi)酰胺酶抑制藥、 -內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)

9、方制劑青霉素G（penicillin G）性狀干燥粉末，水溶液中極不穩(wěn)定。體內(nèi)過程不宜口服，肌內(nèi)注射吸收快而完全。c.s.f 中濃度低，炎癥時可達有效濃度，幾乎全部以原型經(jīng)尿排泄。延長作用 時間可制成混懸液制劑。抗菌作用窄譜 對G+球菌、G+桿菌、G球菌、螺旋體及不產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的厭氧菌有良好活性。  臨床應(yīng)用敏感菌感染的首選：如： 1.溶血性鏈球菌所致蜂窩織炎、丹毒、扁桃體炎、心內(nèi)膜炎；2.肺炎鏈球菌引起的大葉肺炎、膿胸、支氣管肺炎； 3.草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎； 4.腦膜炎； 5.淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、回歸熱； 6.白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽，需同時應(yīng)用相應(yīng)的抗毒素以中和外毒素

10、。  不良反應(yīng) 1.過敏反應(yīng)： 皮膚過敏、血清病樣反應(yīng)較多見； 過敏性休克：最嚴(yán)重，表現(xiàn)有循環(huán)衰竭、呼吸衰竭和中樞抑制。 2.局部刺激癥狀：紅腫、疼痛、硬結(jié)； 3.大劑量應(yīng)用可引起精神錯亂、抽搐；高血鉀癥或高鈉血癥。臨床應(yīng)用提示          詳細詢問患者有無過敏史          用前要按規(guī)定方法進行皮試（濃度為500單位/ ml，皮內(nèi)注射0.05 ml0.1 ml）。   &#

11、160;      一旦出現(xiàn)過敏性休克癥狀，應(yīng)立即肌注0.1%的腎上腺素0.5 ml1 ml，臨床癥狀無改善者，半小時后重復(fù)給藥1次，同時配合其他對癥治療。  青霉素類藥物為殺菌性抗生素，殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，在短時間內(nèi)有較高的血藥濃度時對治療有利。若采取靜脈滴注給藥，宜將一次劑量的藥物溶于約100ml輸液中，于0.5小時1小時內(nèi)滴完。一則可在較短時間內(nèi)達到較高的血藥濃度，二則可減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。頭孢菌素類  第一代  常用品種有頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢克洛等。

12、其中除頭孢唑林只能供注射外，其他的均可用于口服。肺炎鏈球菌(但腸球菌耐藥)、葡萄球菌(包括產(chǎn)酶菌株)、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌、志賀菌等。不同品種的頭孢菌素可以有各自的抗菌特點，如頭孢噻吩對革蘭陽性菌的抗菌作用較優(yōu)，而頭孢唑林則對某些革蘭陰性菌有一定作用。    第二代  出現(xiàn)低凝血酶原血癥或血小板減少。  主要品種有頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安等  對革蘭陽性菌的抗菌效能與第一代相近或較低，而對革蘭陰性菌的作用較為優(yōu)異，表現(xiàn)在：  1.     

13、60;抗酶性能強：一些革蘭陰性菌(如大腸桿菌、奇異變形桿菌等)易對第一代頭孢菌素耐藥。第二代頭孢菌素對這些耐藥菌株?？捎行?。 2.       抗菌譜廣：第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴大，對奈瑟菌、部分吲哚陽性變形桿菌、部分枸櫞酸桿菌、部分腸桿菌屬均有抗菌作用。第三代  頭孢菌素對革蘭陽性菌的抗菌效能普遍低于第一代(個別品種相近)，對革蘭陰性菌的作用較第二代頭孢菌素更優(yōu)越。頭孢他定、頭孢派酮、頭孢曲松等  1.      抗菌譜擴大：第三代

14、頭孢菌素的抗菌譜比第二代又有所擴大，對銅綠假單胞菌、沙雷桿菌、不動桿菌、消化球菌、以及部分脆弱擬桿菌有效(不同品種藥物的抗菌效能不盡相同)。對于糞鏈球菌、難辨梭狀芽胞桿菌等無效。 2.            耐酶性能強：對第一代或第二代頭孢菌素耐藥的一些革蘭陰性菌株，第三代頭孢菌素?？捎行?。  臨床應(yīng)用 第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮膚和軟組織感染； 第二代可用于敏感菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染和其他組織器官感染； 第三代用于治療對其他多數(shù)

15、藥物耐藥的病原菌引起的嚴(yán)重感染，如敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的嚴(yán)重感染，對銅綠假單胞菌感染有效，對產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的菌株無效； 第四代具有第三代頭孢菌素抗菌活性，對染色體-內(nèi)酰胺酶更為穩(wěn)定。不良反應(yīng)          常見者為過敏反應(yīng)，偶見過敏性休克。過敏者約有5%10%對頭孢菌素有交叉過敏反應(yīng)；          靜脈給藥可發(fā)生靜脈炎；      

16、0;   第一代的頭孢噻吩、頭孢氨芐大劑量時可出現(xiàn)腎臟毒性，這與近曲小管細胞損害有關(guān)；          第三、四代頭孢菌素偶見二重感染； 頭孢孟多、頭孢哌酮高劑量可出現(xiàn)低凝血酶原血癥或血小板減少。氨基糖苷類  抗菌譜主要含革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、不動桿菌、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸桿菌等。有的品種對銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌，以及結(jié)核桿菌等也有抗菌作用。  1.  

17、0;   耳毒性：前庭功能失調(diào)：多見于卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素。耳蝸神經(jīng)損害：多見于卡那霉素、阿米卡星。其他品種也均可引起。孕婦注射本類藥物可致新生兒聽覺受損，應(yīng)禁用。 2.      腎毒性：主要損害近端腎曲管，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，繼而出現(xiàn)紅細胞，尿量減少或增多，進而發(fā)生氮質(zhì)血癥、腎功能減退、排鉀增多等。腎毒性的大小次序為卡那霉素=西索米星慶大霉素=阿米卡星妥布霉素鏈霉素。大環(huán)內(nèi)酯類  作用于細菌細胞核糖體50s亞單位，阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長期抑菌劑。本類藥物的抗菌譜包括葡萄球菌、

18、化膿性和草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、糞鏈球菌、白喉桿菌、炭疽桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、百日咳桿菌、產(chǎn)氣梭狀芽胞桿菌、布氏桿菌、軍團菌、螺旋桿菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體等。 有紅霉素和阿奇霉素等。  不良反應(yīng)          肝毒性：在正常劑量下，肝毒性較小，但酯化紅霉素則有一定的肝毒性，故只宜短期少量應(yīng)用。同類藥物也有肝毒性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為膽汁瘀積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復(fù)。         &

19、#160;耳鳴和聽覺障礙：靜脈給藥時可發(fā)生，停藥或減量可恢復(fù)。          過敏：主要表現(xiàn)為藥物熱、藥疹、蕁麻疹等。          局部刺激：注射給藥可引起局部刺激，故本類藥物不宜用于肌內(nèi)注射。靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀 0.1%，滴入速度不宜過快。喹諾酮類 喹諾酮類是一類合成抗菌藥。主要作用于細菌的脫氧核糖核酸(DNA)旋轉(zhuǎn)酶和DNA拓撲異構(gòu)酶IV，從而影響細菌 DNA的正常形態(tài)和功能達到抗菌目的

20、。本類藥物與許多抗菌藥物間無交叉耐藥性。 喹諾酮類按發(fā)明先后及其抗菌性能的不同分為四代。主要作用于革蘭陰性菌的抗菌藥物，對革蘭陽性菌的作用較弱。 第三代喹諾酮類有諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等，其特點是對葡萄球菌等革蘭陽性菌也有抗菌作用。  不良反應(yīng) 1.            胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、不適、疼痛等； 2.      中樞反應(yīng)：頭痛、頭暈、睡眠不良等，并可致精神癥狀。由于本類藥物可抑制-氨

21、基丁酸(GABA)的作用，因此可誘發(fā)癲癇，有癲癇病史者慎用； 3.            光敏反應(yīng)：少數(shù)喹諾酮類藥物如洛美沙星較明顯，因此，服藥期間應(yīng)避免紫外線和日光照射； 4.            關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：本類藥物可影響軟骨發(fā)育，孕婦、未成年人不可使用； 5.       &

22、#160;    可產(chǎn)生結(jié)晶尿，尤其在堿性尿中更易發(fā)生；6.            大劑量或長期應(yīng)用本類藥物易致肝損害； 7.            心臟毒性：QT間期延長； 8.           

23、0;干擾糖代謝：糖尿病患者使用時應(yīng)注意。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理  1.            加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)     用的管理，對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的常見手術(shù)，要參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（附件1）選擇抗菌藥物。 2.          

24、  強對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不      得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 3.      嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”  分級管理:“特殊使用”由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。          &

25、#160;第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；          碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；          甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素；          糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷；          抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。    4.加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管          對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。