1、 LIFE SUPPORTING 患者，宋患者，宋* * *，5757歲，女性，身高歲，女性，身高1.61.63 3m m，體重，體重 7 70kg0kg。主訴：上腹部疼痛主訴：上腹部疼痛1 1天，加重伴氣促天，加重伴氣促2 2天，尿量減少天，尿量減少1 1天。天。2012.9.22012.9.2由由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICUICU。既往史：膽囊炎、膽結(jié)石、高血脂既往史：膽囊炎、膽結(jié)石、高血脂查體：嗜睡，大汗，輕度紫紺，查體：嗜睡，大汗，輕度紫紺，R32R32次次/ /分，分，HR125HR125，T38.5CT38.5C，BP90/58BP90/58mmHgmmHg（多巴胺（多巴胺8ug

2、/kg/min),SaO28ug/kg/min),SaO2 88%88%，雙肺呼吸音低，腹部，雙肺呼吸音低，腹部膨隆，上腹部壓痛明顯，輕度肌緊張，腸鳴音消失。膨隆，上腹部壓痛明顯，輕度肌緊張，腸鳴音消失。胃管引流胃管引流600600- -800800ml/ml/天，天，IAP 20HIAP 20H2 2O O（15mmHg15mmHg），），APACHIIAPACHII評(píng)分評(píng)分1818分。分。 6 6小時(shí)尿量小時(shí)尿量20-30ml/h20-30ml/h。血淀粉酶血淀粉酶540U/L540U/L，WBC 15.9X10WBC 15.9X109 9/L/L，N95%N95%，HB166g/LHB1

3、66g/L，Cr264ug/LCr264ug/L頭顱頭顱CT:CT:胰腺頭、體部腫脹、滲出。胰腺頭、體部腫脹、滲出。胸片：雙肺中下野彌漫性密度增高影胸片：雙肺中下野彌漫性密度增高影 。 病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介 9月月2日日-9月月16日，日，T 37.8-38.6C， 腹脹明顯，氧合指數(shù)腹脹明顯，氧合指數(shù)150 診斷為：急性重癥胰腺炎診斷為：急性重癥胰腺炎 SIRS ARDS MODS 擴(kuò)充血容量、擴(kuò)充血容量、 制酸、抑酶、胃腸減壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定制酸、抑酶、胃腸減壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 加強(qiáng)抗感染治療，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，心電、氧加強(qiáng)抗感染治療，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，心電、氧飽和度及血壓血糖

4、血?dú)獗O(jiān)測(cè)。飽和度及血壓血糖血?dú)獗O(jiān)測(cè)。 持續(xù)床旁血液濾過(guò)持續(xù)床旁血液濾過(guò) 評(píng)估并根據(jù)需要制定營(yíng)養(yǎng)支持方案評(píng)估并根據(jù)需要制定營(yíng)養(yǎng)支持方案評(píng)估并制定營(yíng)養(yǎng)治療方案 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)方式：何時(shí)、何種營(yíng)養(yǎng)方式：何時(shí)、何種 重癥狀況下胃腸功能（重癥狀況下胃腸功能（AGI） 營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量、給予計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量、給予計(jì)劃 如何開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(mini-nutrition assessment, MNA)，主要是針對(duì)老年人的，主要是針對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法 主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(subjective global as

5、sessment, SGA)營(yíng)養(yǎng)預(yù)后指數(shù)營(yíng)養(yǎng)預(yù)后指數(shù)(prognostic nutritional index, PNI)營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)(nutritional risk index, NRI)體重指數(shù)體重指數(shù)(body mass index, BMI)：體重：體重(kg)/身高身高(m2) 營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查方法營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查方法2002 2002 (Nutrition Risk Screening 2002, NRS 2002)(Nutrition Risk Screening 2002, NRS 2002)危重病營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的模型目前評(píng)分目前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 評(píng)分評(píng)分患者患

6、者 AGE50；50-75；750121APACHII2801231SOFA100122COMORBIDITIES0-12+012Days from Hos. To ICU0-11+011IL60- 80%目標(biāo)量目標(biāo)量 如未能達(dá)到如未能達(dá)到 低風(fēng)險(xiǎn)（低風(fēng)險(xiǎn)（NUTRIC Score6分，聯(lián)用PN腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)選擇2009 歐洲指南歐洲指南ESPEN1.能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)且可達(dá)到能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)且可達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)的患者，無(wú)需腸外營(yíng)目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)的患者，無(wú)需腸外營(yíng)養(yǎng)（養(yǎng)（C 級(jí)）級(jí)）2.對(duì)于不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患對(duì)于不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，者，可以謹(jǐn)慎的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)可以謹(jǐn)慎的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)，但不可超量，但不可超量

7、3.如果患者不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如果患者不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者的，或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者的需要，應(yīng)在需要，應(yīng)在2448小時(shí)內(nèi)開(kāi)始小時(shí)內(nèi)開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)治療腸外營(yíng)養(yǎng)治療Singer P, Clin Nutr 2009; 28:387-4002009 美國(guó)指南美國(guó)指南ASPEN1.如果在入住如果在入住ICU的的最初最初7天天內(nèi)不內(nèi)不能進(jìn)行早期能進(jìn)行早期 EN，無(wú)需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支無(wú)需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療持治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）（標(biāo)準(zhǔn)治療）（C 級(jí)）級(jí)）對(duì)于既往健康且無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)對(duì)于既往健康且無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)的危重病患者，應(yīng)當(dāng)在住院的危重病患者，應(yīng)當(dāng)在住院7天后天后（仍無(wú)法進(jìn)行（仍無(wú)法進(jìn)行 EN）再開(kāi)始進(jìn)

8、行）再開(kāi)始進(jìn)行 PN（E 級(jí)）級(jí)）2.如果入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良且無(wú)法如果入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良且無(wú)法進(jìn)行進(jìn)行 EN，則可以在入院且復(fù)蘇充，則可以在入院且復(fù)蘇充分后盡快開(kāi)始分后盡快開(kāi)始 PN（C 級(jí)）級(jí)） Martindale RG, Crit CareMed 2009;37:1757-61.指南到實(shí)踐（PN時(shí)機(jī)）研究背景研究背景成年重癥患者單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)能量成年重癥患者單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)能量時(shí)時(shí)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議存在爭(zhēng)議指南到實(shí)踐（PN時(shí)機(jī)） 存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，早期開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)補(bǔ)充

9、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，早期開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的攝入不足，不如第攝入不足，不如第8天以后再開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)。天以后再開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)。 晚期腸外營(yíng)養(yǎng)可以降低感染率、加速康復(fù)和降低晚期腸外營(yíng)養(yǎng)可以降低感染率、加速康復(fù)和降低治療成本。治療成本。 結(jié)結(jié) 論論N Engl J Med 2011.危重病人營(yíng)養(yǎng)治療的窗口期 入住入住ICUICU或高代謝狀態(tài)發(fā)作后或高代謝狀態(tài)發(fā)作后24-7224-72小時(shí)內(nèi)為窗口期小時(shí)內(nèi)為窗口期（C C級(jí)）級(jí)） 在接下來(lái)的4872小時(shí)達(dá)到目標(biāo)水平(E級(jí)) 危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用：藥理作用營(yíng)養(yǎng)支持作用。 與與7272小時(shí)后比較：小時(shí)后比較： 腸通透性降低腸通透性降低 促炎性細(xì)胞因

10、子激活和釋放減少（促炎性細(xì)胞因子激活和釋放減少（TNFTNF） 內(nèi)毒素血癥減輕內(nèi)毒素血癥減輕成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（2009）美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：）：17571761EEN可降低ICU患者的死亡率Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly

11、reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827EEN可降低ICU患者肺炎的發(fā)生率Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill

12、 patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827及早達(dá)到目標(biāo)量可縮短住院時(shí)間及早達(dá)到目標(biāo)量可縮短住院時(shí)間A組：從未達(dá)目標(biāo)量；組：從未達(dá)目標(biāo)量；B組：開(kāi)始組：開(kāi)始DJF后超過(guò)后超過(guò)3天達(dá)目標(biāo)量；天達(dá)目標(biāo)量；C組：開(kāi)始組：開(kāi)始DJF后后3天內(nèi)達(dá)目標(biāo)量天內(nèi)達(dá)目標(biāo)量Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute

13、pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.45.318.010.0P0.05AGI與營(yíng)養(yǎng)支持AGI I：胃腸功能部分受損Please write down of contents explanation for Business Area.本例患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案時(shí)機(jī)：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，氣管插管后時(shí)機(jī)：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，氣管插管后4小時(shí)內(nèi)置入鼻小時(shí)內(nèi)置入鼻腸管，同時(shí)給予胃腸減壓，防止吸入性肺炎的發(fā)生。腸管，同時(shí)給

14、予胃腸減壓，防止吸入性肺炎的發(fā)生。 首日：能全力首日：能全力250ml +5%糖鹽水糖鹽水250ml串輸，營(yíng)養(yǎng)串輸，營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)緩慢滴入；泵持續(xù)緩慢滴入； 20ml/hr起始，根據(jù)患者胃腸道起始，根據(jù)患者胃腸道耐受程度，逐漸增加劑量；耐受程度，逐漸增加劑量； 第二天起：第二天起： 逐漸增加速度，逐漸增加速度， 7天后達(dá)到天后達(dá)到800ml，14天達(dá)到天達(dá)到1000ml（其中能全力（其中能全力500ml，百普力，百普力500ml），由于胃潴留、腹脹影響，未能增加。），由于胃潴留、腹脹影響，未能增加。 體位：床頭持續(xù)抬高體位：床頭持續(xù)抬高30-45聯(lián)用聯(lián)用PN：因患者入院前營(yíng)養(yǎng)正常，且有高血脂、高：

15、因患者入院前營(yíng)養(yǎng)正常，且有高血脂、高血糖，第血糖，第1周未聯(lián)用周未聯(lián)用PN，第二周開(kāi)始聯(lián)用，第二周開(kāi)始聯(lián)用PN，總熱，總熱卡卡2000ml床旁放置的鼻腸管床旁放置的鼻腸管 9月月2日日-9月月16日，日，T 37.8-38.6C， 9月月16日日-9月月24日，日，T 36.8-37.3C， 高熱、腹脹減輕，尿高熱、腹脹減輕，尿量增加，氧合指數(shù)升量增加，氧合指數(shù)升250，間斷脫機(jī)，間斷脫機(jī) 9月月25日日-10月月8日，日，T 38-39.3C，脫機(jī)失敗，腹脹加重，脫機(jī)失敗，腹脹加重，IAP 21H2O（16mmHg） 血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌、屎腸球菌血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌、屎腸球菌 診斷為：急性

16、重癥胰腺炎診斷為：急性重癥胰腺炎 腹膜后感染腹膜后感染 SIRS ARDS MODS 處置：抗感染治療，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，心電、處置：抗感染治療，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，心電、氧飽和度及血壓血糖血?dú)獗O(jiān)測(cè)。氧飽和度及血壓血糖血?dú)獗O(jiān)測(cè)。 再次評(píng)估并根據(jù)需要制定營(yíng)養(yǎng)支持方案再次評(píng)估并根據(jù)需要制定營(yíng)養(yǎng)支持方案ASP合并MODS、胰周腹膜后壞死感染41天，EN38天本例患者治療 入院后入院后2-32-3周，病情改善，周，病情改善，SIRSSIRS、MODSMODS好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)入院后入院后3-43-4周，周，SAPSAP進(jìn)入感染期，腹膜后感染加重，進(jìn)入感染期，腹膜后感染加重，臨床體溫波動(dòng)于臨床體溫波

17、動(dòng)于38.5-3938.5-39度，脫機(jī)失敗度，脫機(jī)失敗 ，腹脹加劇，腹脹加劇，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：是否繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：是否繼續(xù) 問(wèn)題關(guān)鍵：?jiǎn)栴}關(guān)鍵： 1 1）腹膜后感染，）腹膜后感染，MODSMODS加?。貉装Y反應(yīng)，高分解代加劇：炎癥反應(yīng)，高分解代謝期謝期 2 2）腸源性感染）腸源性感染 3 3）胃腸功能障礙）胃腸功能障礙 4 4）營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)值）營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)值 AGI與營(yíng)養(yǎng)支持AGI：胃腸功能部分受損Please write down of contents explanation for Business Area.基礎(chǔ)能量消耗（基礎(chǔ)能量消耗（Harris-BenedictHarris-Benedict公式

18、）公式） l男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8Al女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7Al H:身高(cm)l W:體重(kg)l A:年齡(歲) 實(shí)際能量消耗實(shí)際能量消耗lAEEBEE AF IF TFlAFAF：活動(dòng)因素l完全臥床：1.1 臥床加活動(dòng)：1.2 正?；顒?dòng)1.3lIF：手術(shù)、損傷因素l中等手術(shù)：1.1 膿毒血癥1.3 腹膜炎：1.4lTF：發(fā)熱因素l正常體溫系數(shù)：1.0，每升高1C，增加0.1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給多少早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給多少-允許性低熱卡喂養(yǎng)允許性低熱卡喂養(yǎng) 應(yīng)激期熱卡供給：20-25千卡/KG/DAY (C級(jí)) 應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)

19、提供大于50一60的目標(biāo)熱卡值。(C級(jí)) 如果7 d后單憑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100的目標(biāo)熱卡值)，可考慮補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)(E級(jí)).成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（2009）美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：）：17571761要多少能量才能達(dá)到目標(biāo)作用可避免血流感染可避免血流感染25%可保持腸道完整性可保持腸道完整性50%可避免感染可避免感染64%可避免能量不足可避免能量不足100%本例患者治療結(jié)果入院后入院后3-43-4周，周，SAPSAP進(jìn)入

20、感染期，腹膜后感染加重，臨床體溫進(jìn)入感染期，腹膜后感染加重，臨床體溫波動(dòng)于波動(dòng)于38.5-3938.5-39度，脫機(jī)失敗度，脫機(jī)失敗 ，腹脹加劇，腹脹加劇MODSMODS加?。貉装Y反應(yīng)，高分解代謝期加?。貉装Y反應(yīng)，高分解代謝期考慮原因：考慮原因： 1 1）腸源性感染）腸源性感染: :腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2 2）胃腸功能障礙：）胃腸功能障礙：AGI II-AGI IIIAGI II-AGI III，計(jì)劃性、強(qiáng)制性、集，計(jì)劃性、強(qiáng)制性、集束式束式 3 3）營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)值）營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)值: 70kgX20-25X1.3=1820-2275Kcal/d: 70kgX20-25X1.3=1820-2275Kcal/d ASP