1、【腸內營養(yǎng)適應征】任何胃腸道功能存在， 但不能經口安全而舒適地攝入足夠營養(yǎng)的患者都應該首先考慮管飼飲食，原則上越早越好，具體如下：1.當病人經口攝食無法滿足營養(yǎng)需求時，就必須進行營養(yǎng)支持（B級）。2. 危重病人的營養(yǎng)支持首先考慮腸內營養(yǎng)（ B級）。3. 腸內營養(yǎng)支持應該在病人進入重癥監(jiān)護病房（ ICU）24-48小時開始（ B）。4. 腸道吸收功能存在，空腸至少 100cm, 回腸至少 150cm以及部分盲腸，回盲瓣必須完整 ?！灸c內營養(yǎng) 禁忌征】1頑固性嘔吐或嚴重腹瀉。2完全性腸梗阻或腸道缺血。3循環(huán)性休克或胃腸道出血。4引流量 >500ml/d 的腸外瘺 或嚴重腹腔感染。5病情進展可

2、能不適合積極腸內營養(yǎng)治療的患者。【腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥】1機械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞或脫落，消化道機械性損傷，局部感染等。2肺吸入可發(fā)生于昏迷、嘔吐、胃張力降低的患者或喂養(yǎng)管移位時。3胃腸道癥狀如腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、胃食道返流、腸痙攣、傾倒綜合征、便秘等。4代謝并發(fā)癥 如水電解質和酸堿平衡紊亂 ，腎前性氮質血癥 ，必需脂肪酸缺乏、高血糖或低血糖等 。【腸道喂養(yǎng)安全性（腸道耐受性）評估】1通過目測或影像學檢查監(jiān)測喂養(yǎng)管位置是否移位。2 及時了解患者對管飼營養(yǎng)的耐受性。每日檢查胃殘留量， 放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應 200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應 100ml。 如果殘留量過

3、多，應停止管飼數(shù)小時或降低與速率 。3 為避免腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥， 定期體檢以確定是否是過渡喂養(yǎng)或胃輕癱以及腸梗阻造成胃脹 。新發(fā)生的腹瀉必須進行評估， 并首先排除抗生素與其他藥物的作用或是腸道感染的可能。4危重病人營養(yǎng)支持中應 每日常規(guī)記錄生命體征和液體出入量。5 每日監(jiān)測水電解質和腎功能 ，每 4-6小時監(jiān)測血糖，對于糖代謝障礙的病人應主動補充足夠的外源性胰島素， 控制血糖于正常范圍 ，每日或隔日監(jiān)測肝功能和全血細胞計數(shù)。病情平穩(wěn)后逐漸改為每周監(jiān)測。6定期監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況，【常用制劑與輸注】危重病腸內營養(yǎng)所用制劑于其他疾病并無不同， 要注意避免過度喂養(yǎng)， 以免加重代謝紊亂，特別要避免葡萄糖補

4、充過多?！就耆湍c內營養(yǎng)制劑】1 氨基酸單體 制劑：氮源為左旋氨基酸，主要特點是 無需消化即可直接吸收，成分明確，無殘渣。缺點 是口感較差 ，滲透壓高 ,濃度過高或輸注速度過快易導致腹瀉 ，刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱 。主要用于 腸功能嚴重障礙、 不能耐受整蛋白和短肽類 EN制劑的病人。2 短肽類制劑：氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽。代表產品為百普素 , 其脂肪來源為中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯的 1：1混合物。主要特點是 稍加消化即可完全吸收 ，無殘渣。缺點是 口感較差 ，濃度過高易引起腹瀉 ，部分病人用后腹脹。主要用于 腸道吸收功能較差的病人，如短腸綜合征 。3 整蛋白制劑：氮源為完整的蛋白質

5、， 低渣 。蛋白質結構完整， 口感較好 ，滲透壓較低 。對腸道的代償有較強的刺激作用 ，但需要有健全的消化吸收功能。適用于消化吸收功能正?；蚪咏５牟∪?。臨床常用的有勻漿膳， 商品化的產品較多，如瑞素 (Fresubin)、瑞高 (Fresubin750MCT)、安素和能全素等。瑞素和瑞高均含中鏈甘油三酯， 容易被腸道吸收， 能夠快速供能， 不需要肉毒堿參與，并且 為乳劑，穩(wěn)定性好 ，不易沉淀。 但其中含鈉略少 (75mg100kcal)，低鈉或 長期使用時應額外制、充鈉鹽 。瑞高的特點是 能量密度大m1)，適用于需要限制入液量 (如心、腎功能不全和燒傷 )的病人。安素和能全素均為不含乳糖

6、的 粉劑配方，尤其適用于乳糖不耐受的病人 ，由于二者均為粉劑，配制時應充分攪拌，以免堵塞喂養(yǎng)管。 安素口味較好，適合口服。4 含膳食纖維 制劑：膳食纖維是結腸粘膜的營養(yǎng)物質，能夠刺激結腸粘膜增殖，避免腸粘膜萎縮，增加糞便容積， 預防便秘和腹瀉 ，并提供大約 5的熱卡。膳食纖維能夠 增加腸內營養(yǎng)制劑的 粘稠度，管飼時應采用大口徑導管， 以免堵管 。目前常用產品有瑞先 (Fresubin Energy Fiber)和能全力 (NutrisonMulti Fibre) ，二者均為整蛋白制劑。瑞先每毫升提供大卡能量，每 100ml營養(yǎng)液中含 2g膳食纖維，更適用于 消化吸收功能正?；蚪咏?、 需要保

7、護腸粘膜屏障的危重病人和長期腸內營養(yǎng)支持的病人 。【特殊型腸內營養(yǎng)制劑】1 免疫增強型：精氨酸、核糖核酸和 3脂肪酸等物質能從不同角度提高機體的免疫功能， 腸內營養(yǎng)制劑中添加上述物質可能降低手術和創(chuàng)傷后感染的發(fā)病率。2 糖尿病專用型 ：控制糖尿病的關鍵是降低腸內營養(yǎng)液中碳水化合物的含量，并減少血糖的劇烈波動。 因此糖尿病專用產品中 碳水化合物含量低 ，并且用支鏈淀粉、果糖和膳食纖維等物質代替直鏈淀粉和糊精，以減慢葡萄糖的釋放和吸收速度，減少對胰島素的依賴。 膳食纖維能夠延緩胃排空， 進入結腸后可分解為短鏈脂肪酸， 提供部分能量。 添加脂肪可以減少葡萄糖的用量，并減慢胃腸道排空速度。部分產品使用

8、單不飽和脂肪酸代替部分多不飽和脂肪酸，以減輕高脂血癥。常用產品有瑞代 (Fresubin Diabetes)和益力佳 (Glucema)，瑞代的碳水化合物：蛋白質：脂肪的比例為 53：15：32。碳水化合物中含有較高比例的支鏈淀粉和果糖。益力佳的碳水化合物：蛋白質：脂肪的比例為：49，脂肪含量高，并含有單不飽和脂肪酸。3 肺病專用型 ：肺病專用的營養(yǎng)產品 應能提供充足的能量和蛋白質 ，而且需氧量和 C02產量少 。 因此肺病專用腸內營養(yǎng)制劑中 碳水化合物含量均較低，脂肪含量高 。常用產品是益菲佳 (Pulmocare)，其碳水化合物：蛋白質：脂肪的比例為：。中鏈脂肪酸占脂肪總量的 20，容易為

9、機體所利用。長鏈脂肪酸中 n-6與n-3的比例為 4：1，具有擴張肺血管和支氣管的功效，能量密度為 ml，能夠避免肺水腫。4 腫瘤專用型 ：腫瘤組織 缺乏降解脂肪的關鍵酶， 很少利用脂肪供能 ，而是依賴葡萄糖的酵解而獲得能量 。減少葡萄糖供給可能減少腫瘤的能量來源。 同時，腫瘤機體對葡萄糖的耐受性較差， 因此不宜大量使用葡萄糖 。瑞能 (supportan) 的脂肪含量占 50，碳水化合物為 32，并含有膳食纖維、 -3脂肪酸、核苷酸和中鏈脂肪酸，能量密度為 ml，是腫瘤專用的腸內營養(yǎng)制劑?！窘M件膳食】營養(yǎng)素組件亦稱不完全膳食，是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的經腸營養(yǎng)膳食，它可以對完全膳食進行補充

10、或強化，以彌補完全膳食在適應個體差異方面的不足。亦可采用兩種或兩種以上的組件膳食構成組件配方，以適合病人的特殊需要。組件膳食主要包括蛋白質組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質組件，但目前國內臨床上尚未見到商品化的組件膳食?！緫迷瓌t】1 危重病患者的營養(yǎng)支持應該首先考慮腸內營養(yǎng)（B 級）意見：已有的薈萃分析證實，盡管接受腸內、外營養(yǎng)的危重病患者死亡率無明顯差異，但腸內營養(yǎng)能夠顯著降低感染和代謝并發(fā)癥。從安全性、 成本以及可行性等方面考慮，腸內營養(yǎng)更是優(yōu)于腸外營養(yǎng)。2 危重病患者應該在進入監(jiān)護病房24-48 小時內開始實施腸內營養(yǎng)支持（C 級）意見：應該特別強調早期腸內營養(yǎng)的重要性：早期腸內營養(yǎng)有降低感染并發(fā)癥和病死率的趨勢， 而且早期腸內營養(yǎng)有助于熱量攝入、蛋白質吸收和氮平衡的顯著改善。如果推遲腸內營養(yǎng)， 病死率甚至高于腸外營養(yǎng)。因此對于充分治療且血液動力學穩(wěn)定的危重病患者應該在進入 ICU24-48 小時內開始實施腸內營養(yǎng) （應該同時考慮小腸管飼和胃腸道用藥，詳后） ，否則應考慮腸外營養(yǎng)。3 能量攝入間接測熱法比預計公式更有助于危重病人的預后與預計公式相比， 在確