1、建設(shè)項(xiàng)目危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書（范本）項(xiàng)目名稱申請(qǐng)單位經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期 申請(qǐng)單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位意見：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項(xiàng)目所在單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位意見：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)單位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書編號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)項(xiàng)目施工單位（兩個(gè)及以上施工單位的，均應(yīng)填寫）單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書編號(hào)承擔(dān)主要任務(wù)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)

2、人建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位（兩個(gè)及以上監(jiān)理單位的，均應(yīng)填寫）單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書編號(hào)承擔(dān)主要任務(wù)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)項(xiàng)目基本概況：1、項(xiàng)目類型： 2、建設(shè)地址： 3、總投資 萬元，其中，安全投資 萬元4、主要原輔材料： 5、主要產(chǎn)品（包括中間產(chǎn)品、副產(chǎn)品）： 6、項(xiàng)目涉及重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品： 7、項(xiàng)目涉及重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝： 8、項(xiàng)目中構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的主要裝置（設(shè)施）： 設(shè)計(jì)、施工變更情況：安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查通過后，建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲(chǔ)存區(qū)周邊狀況變化情況：建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)（使用）及安全設(shè)施投用情況：申請(qǐng)文件、材料清單（在“”中用“”勾選 ）：建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)

3、書及文件；各施工、監(jiān)理單位編制的建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施施工、監(jiān)理情況報(bào)告；建設(shè)項(xiàng)目安全驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告；建設(shè)單位關(guān)于建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)（使用）期間是否發(fā)生事故、采取的防范措施以及整改情況報(bào)告；建設(shè)單位為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的證明材料（復(fù)制件）；建設(shè)單位的危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案?jìng)浒傅怯洷恚◤?fù)制件）；生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置（設(shè)施）構(gòu)成危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的建設(shè)項(xiàng)目，危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源備案證明文件（復(fù)制件）。按照規(guī)定不需辦理建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查手續(xù)的，還應(yīng)當(dāng)提交工商行政管理部門頒發(fā)的企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書、投資主管部門出具的審批（核準(zhǔn)、備案）文件、城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門出具的規(guī)劃相關(guān)文件和

4、各設(shè)計(jì)單位的設(shè)計(jì)資質(zhì)證明文件（均為復(fù)制件）。危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書填寫說明一、本申請(qǐng)書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號(hào)字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字”必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請(qǐng)書“申請(qǐng)單位”是指危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第45號(hào)）規(guī)定的建設(shè)單位，“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”是指“申請(qǐng)單位”依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。三、本申請(qǐng)書封面中，“項(xiàng)目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準(zhǔn)、備案的建設(shè)項(xiàng)目名稱；“申請(qǐng)單位”欄，填寫申請(qǐng)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”上的企業(yè)名稱。

5、四、本申請(qǐng)書“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請(qǐng)單位和建設(shè)項(xiàng)目所在單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)單位，僅填寫“申請(qǐng)單位”欄的內(nèi)容。五、本申請(qǐng)書“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄中的“經(jīng)濟(jì)類型”，依照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家工商總局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定（國(guó)統(tǒng)字201186號(hào)），填寫企業(yè)登記注冊(cè)類型。六、本申請(qǐng)書“建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)單位”欄、“建設(shè)項(xiàng)目施工單位” 欄、“建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位”欄，“單位名稱”和“通訊地址”，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)、施工、監(jiān)理的單位“企業(yè)法人營(yíng)

6、業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“資質(zhì)等級(jí)”和“資質(zhì)證書編號(hào)”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)、施工、監(jiān)理的單位取得的“資質(zhì)證書”上的級(jí)別和編號(hào)。七、本申請(qǐng)書建設(shè)項(xiàng)目施工、監(jiān)理單位“承擔(dān)主要任務(wù)”欄，填寫相應(yīng)單位在建設(shè)項(xiàng)目中承擔(dān)的施工、監(jiān)理工作內(nèi)容。八、本申請(qǐng)書“項(xiàng)目類型”欄，按照下列分類進(jìn)行多項(xiàng)選擇性填寫：（一）新建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（二）新建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；（三）改建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（四）改建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；（五）擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（六）擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；（七）新建伴有危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（八）改建伴有危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（九）擴(kuò)建伴有危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（十）危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道新建項(xiàng)目；（十一）危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道改建項(xiàng)目；（十二）危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道擴(kuò)建項(xiàng)目。九、本申請(qǐng)書“建設(shè)地址”欄，填寫建設(shè)項(xiàng)目所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址。十、本申請(qǐng)書“總投資”和“安全投資”欄，分別填寫建設(shè)項(xiàng)目竣工后決算的總投資金額和安全設(shè)施投資金額。十一、本申請(qǐng)書設(shè)置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置欄目尺寸，但