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文檔簡介

1、食品流通許可變更（延續(xù)）申請書許可證編號 項 目原許可事項申請變更許可事項名 稱經營場所負責人許可范圍經營方式：1、 批發(fā) 2、 零售 3、 批發(fā)兼零售 經營項目：1、 預包裝食品 2、 散裝食品 3、 預包裝食品兼散裝食品4、 乳制品（含嬰幼兒配方乳粉） 5、 乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉） 經營方式：（13項三選一）1、 批發(fā) 2、 零售 3、 批發(fā)兼零售 經營項目：（13項三選一，乳制品經營者4、5項二選一）1、 預包裝食品 2、 散裝食品 3、 預包裝食品兼散裝食品4、 乳制品（含嬰幼兒配方乳粉） 5、 乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉） 有效期限本單位（本人）對所提交的材料的實質內容真實性負

2、責。申請人蓋章（簽字）： 負責人簽字：年 月 日 注：1、手工填寫表格或簽字請使用黑色或藍黑色鋼筆、毛筆或簽字筆，請勿使用圓珠筆。2、原許可事項、申請變更許可事項均只填寫申請變更的欄目。3、申請人為企業(yè)的，本企業(yè)蓋章；申請人為個體工商戶的，個體工商戶業(yè)主簽字。指定（委托）書茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理機關辦理  （名稱）的食品流通許可變更（延續(xù)）相關手續(xù)。委托事項及權限：1、 同意 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、 同意 不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、 同意 不同意領取食品流通許可證和有關文書；

3、指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人或經辦人信息簽 字：固定電話：移動電話：（指定代表或委托代理人、具體經辦人身份證明復印件粘貼處）申請人蓋章（簽字） 年 月 日 注：1、手工填寫表格或簽字請使用黑色或藍黑色鋼筆、毛筆或簽字筆，請勿使用圓珠筆。2、申請人為企業(yè)的，本企業(yè)蓋章；申請人為個體工商戶的，個體工商戶業(yè)主簽字。XX食品藥品監(jiān)督管理局（所）現(xiàn)場核查意見： 現(xiàn)場核查合格。 現(xiàn)場核查不合格。核查人： 年 月 日（蓋章）XX食品藥品監(jiān)督管理局審批意見： 同意變更（不予變更）。 審批人： 年 月 日（蓋章）變更后項目及內容名稱經營場所負責人主體類型許可范圍許可證編號許可證有效

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