1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上入 院 記 錄 專心-專注-專業(yè) 姓 名： 性 別： 年 齡： 民 族： 婚姻狀況： 出 生 地： 職 業(yè)： 入院記錄： 記錄日期： 陳 述 者：患者本人主訴：左前臂骨折2天現(xiàn)病史：患者2天前不慎撞在鐵欄桿上，撞傷左前臂，急送縣醫(yī)院后，X片提示左前臂尺骨中段骨折，在急診處置后今日來(lái)我院住院觀察治療，入院時(shí)患者精神疲乏，飲食一般，睡眠正常，二便正常。既往史：平素體健，無(wú)傷寒、結(jié)核等病史，無(wú)結(jié)核病接觸史，無(wú)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。結(jié)婚史：家族史：否認(rèn)家族中有遺傳性病史。體 格 檢 查體溫：36.8 呼吸：20次/分 脈搏：78次/分 血壓：1

2、20/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，神志清晰。皮膚、粘膜：無(wú)水腫、黃疸出血及皮疹。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部：頭顱大小正常，頭發(fā)色黑，有光澤眼：眼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。耳：聽力尚佳，耳無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻：通暢，無(wú)分泌物，鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬捍缴t，牙齦無(wú)腫脹、出血，伸舌居中，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)及潰瘍，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸部：兩側(cè)對(duì)稱，柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部:胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。肺部視診：肋間隙無(wú)增寬及變窄。呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。觸診：語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)摩擦感。叩診：兩肺呈清音。聽診：兩肺呼吸音清，未聞及

3、干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米處。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)彌散性搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診相同，未觸及震顫。聽診：心率78次/分，心律齊，各辧膜聽診區(qū)未聞及雜音，心包擦音。叩診：心界不大，心相對(duì)濁音界（見下表）右側(cè)（c）肋間左側(cè)（c）2.5II32.5III43IV7.0V8.5 鎖骨中線距前正中線距離為9c. 周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征及槍擊音。 腹部 視診：兩側(cè)對(duì)稱，平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。 觸診：腹壁柔軟，肝、脾、膽囊及腎未觸及。 叩診：呈鼔音，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。 聽診：腸鳴音正常，無(wú)振水音和血管雜音。 肛門及外生殖器未查脊柱及四肢：脊柱生理彎曲度存在，左前臂用石膏包扎固定 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射為引出。最后診斷 初步診斷1、左前臂尺骨中段骨折 1、左前臂尺骨中段骨折病程記錄首次病程記錄2012年 月 日患者 ， 性， 歲生于原籍。主因左前臂骨折2天入院。1、 本病歷特點(diǎn) 1、主因左前臂骨折2天入院。 2查體：體溫36.8 呼吸20次/分 脈搏78次/分 血壓120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，神志清晰。左前臂尺骨中段骨折（縣醫(yī)院X片提示）用石膏繃帶包扎固定。余未見異常。2、 初步診斷：1、左前臂尺骨中段骨折3、 診斷依據(jù):1、縣醫(yī)院X片提示左前臂尺骨中段骨折。