1、玉林市城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險制度試行方法（修訂稿）第一章總那么第一條為進一步完善城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險制度，提高社會保障統(tǒng)籌層次，增強基金抗風險能力，保障城鎮(zhèn)職工的大體醫(yī)療需求，依照國務院關(guān)于成立城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)（1998）44號）、國務院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（20202020年）的通知（國發(fā)（2020）12號）、廣西壯族自治區(qū)成立城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險制度整體計劃（桂政發(fā)（1999）61號）、廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于實行城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的通知（桂政發(fā)2020）30號）精神，結(jié)合玉林市實際，制定本方法。第二條大體原那么。城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險的水平

2、要與社會主義低級時期生產(chǎn)力進展水平相適應；城鎮(zhèn)所有效人單位及其職工都要參加城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險實行屬地治理；城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人一起負擔，以收定支，收支平穩(wěn)；城鎮(zhèn)耿工大體醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合；城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險權(quán)利與義務對應，不繳費那么不享受城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費不得減免；城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金不計征稅、費。第三條統(tǒng)籌范圍和對象。（-）玉林市城鎮(zhèn)耿工大體醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。玉林市玉州區(qū)、北流市、容縣、陸川縣、博白縣、興業(yè)縣、福綿治理區(qū)、玉東新區(qū)等行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險

3、依照本規(guī)定執(zhí)行；（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級國家機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會集體及其專耿人員，中央、自治區(qū)駐玉單位及其職工，有雇工的個體工商戶和自謀職業(yè)者（下稱“靈活就業(yè)人員”）等，都要依照屬地治理原那么參加所在的市、縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險；（三）本市行政區(qū)域內(nèi)所有離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列賬、統(tǒng)一治理，醫(yī)療費支付不足部份，由本地人民政府幫忙解決；（四）在統(tǒng)籌

4、區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地域人員不適用本方法。第二章參保記錄和繳費第四條參保記錄。（-）用人單位和個人依照規(guī)定，向所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險參保記錄手續(xù)；新設(shè)立的用人單位，應當在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險參保記錄手續(xù)；（二）用人單位依法終止或城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險記錄事項發(fā)生變更的，應當在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原記錄機構(gòu)辦理注銷或變更記錄手續(xù)；（三）用人單位及其職工原那么上整體參加城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險，嚴禁選擇部份員工參保；（四）城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險的保險年度統(tǒng)一為每一年的1月1日起至昔時的12月31日止。第五條城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費繳費

5、基數(shù)。（一）用人單位以上年度職工工資總額為繳費基數(shù)；職工以個人上年度工資收入為繳費基數(shù)，職工個人繳費基數(shù)超過上年度廣西全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，按300%計算；低于上年度廣西全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%的，按60%計算。新成立單位或職工個人無法確信工資收入的，以上年度廣西全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費基數(shù)；（二）靈活就業(yè)人員以上年度廣西全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%為繳費基數(shù)；（三）用人單位和個人參加住院醫(yī)療保險，以上年度廣西全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%為繳費基數(shù)；（四）破產(chǎn)、改制企業(yè)提留城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費，以上年度廣西全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費基

6、數(shù)；（五）職工工資總額按國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑確信。第六條大體醫(yī)療保險費繳費率。用人單位或個人可依照自身經(jīng)濟能力，選擇如下方式之一參加城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險：（一）參加“統(tǒng)賬結(jié)合”城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險。原那么上所有效人單位和個人均應參加“統(tǒng)賬結(jié)合”城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險，用人單位繳費率為繳費基數(shù)的6%,職工繳費率為本人繳費基數(shù)的2%;靈活就業(yè)人員繳費率為繳費基數(shù)的8%o參加“統(tǒng)賬結(jié)合”城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險的人員，成立個人賬戶，享受門診、門診特殊慢性病和住院統(tǒng)籌醫(yī)療待遇;（二）參加住院醫(yī)療保險。按“統(tǒng)賬結(jié)合”城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險繳費有困難的用人單位、靈活就業(yè)人員，經(jīng)審批,可只參加住院醫(yī)療保險。用人單位、

7、靈活就業(yè)人員繳費率為繳費基數(shù)的虬參加住院醫(yī)療保險的人員，不成立個人賬戶，享受住院醫(yī)療待遇和門診特殊慢性病待遇。隨著經(jīng)濟進展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整；（三）參保單位歸并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止時，應當按規(guī)定程序清償欠繳的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費。破產(chǎn)、改制企業(yè)破產(chǎn)日或改制日已退休人員，個人累計繳納城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費年限符合本方法第十條規(guī)定條件的，享受相應城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇；個人繳費年限達不到要求的，破產(chǎn)、改制企業(yè)須為退休人員提留城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費；（四）用人單位按期向職工代表大會或全部職工發(fā)布城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費的繳納情形，自覺同意職工的監(jiān)督。第七條繳費方法：（-）依據(jù)社會保險

8、費征繳暫行條例規(guī)定，城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費按月繳納，用人單位須在每一個月15日前向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費。職工個人應繳的城鎮(zhèn)耿工大體醫(yī)療保險費，由用人單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員按年度繳費，每一年的1月份一次性足額繳納昔時的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費；（二）用人單位因經(jīng)濟困難不能按時足額繳納城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費的，應在規(guī)定的繳費期內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出緩繳的書面申請，經(jīng)批準能夠部份或全數(shù)緩繳，但緩繳期最長不得超過3個月。緩繳期滿即應連同銀行利息如數(shù)補繳。超過緩繳期仍未繳納的，即停止其城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇，由人力資源和社會保障部門責令限期繳納，超期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額

9、外，從欠繳之日起，按日加收2%。的滯納金，按規(guī)定加收的滯納金，全額并入統(tǒng)籌基金；（三）用人單位和個人未按規(guī)定繳納和代扣代繳城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費的，依照社會保險費征繳暫行條例的規(guī)定處置。第八條列支渠道。用人單位繳納的大體醫(yī)療保險費依照財務制度規(guī)定的渠道列支。行政機關(guān)列“經(jīng)費支出”的“社會保障繳費”支出；事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會保障繳費”支出（專職從事經(jīng)營活動的職工繳費列“經(jīng)營支出”）;企業(yè)在“應付福利費”中列支。第三章享受城鎮(zhèn)耿工大體醫(yī)療保險待遇的條件第九條享受在職人員城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇的條件。（-）用人單位和個人（包括靈活就業(yè)人員）參加城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險，按時足額繳納城鎮(zhèn)職工大

10、體醫(yī)療保險費后，方可享受城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇；（二）因欠繳城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費停止享受城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇的用人單位和個人，在足額補繳城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費（含滯納金）后，從次月1日起享受城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇；（三）新設(shè)立的用人單位或靈活就業(yè)人員第一次參保，當月足額繳納城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費的，從次月1日起享受城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇；（四）參保后停保超過90天再續(xù)保的參保人員、與用人單位終止勞動關(guān)系中斷繳費90天以上的參保人員，享受城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇實行90天等待期；（五）用人單位和個人當月不繳納城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費，經(jīng)催繳仍不繳納的，從收到催繳通知第31日起停止享受城

11、鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。并由人力資源和社會保障部門責令限期繳納，從欠繳之日起，按日加收2%。的滯納金；（六）沒有參加城鎮(zhèn)耿工大體醫(yī)療保險、參加城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險但未履行繳費義務、參加城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險后停保和違背城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險規(guī)定受處懲罰的用人單位和個人，不得享受城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇。第十條享受退休人員城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇的條件。（-）達到法定條件、法定程序的參保單位退休人員，累計繳納城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費年限男性滿30年、女性滿25年（包括視同繳費年限和實際繳費年限，其中：2020年1月1日前參加城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險實際繳費年限須滿10年，但實施城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療

12、保險制度以前的退休人員和按廣西壯族自治區(qū)勞動和社會保障廳、財政廳、國有資產(chǎn)監(jiān)督治理委員會印發(fā)關(guān)于國有困難企業(yè)退休人員參加大體醫(yī)療保險有關(guān)問題的意見的通知（桂勞社發(fā)（2007）197號）認定的困難企業(yè)退休人員除外；2020年1月1日以后參加城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險實際繳費年限須滿15年）的，用人單位和個人再也不繳納城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費，可享受退休人員城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇；（-）達到法定條件、法定程序的退休人員，其繳費年限不知足第十條第（一）項規(guī)定條件的，不能享受退休人員城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇；（三）視同繳費年限是指2001年1月1日實施城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險制度改革前職工符合國家規(guī)定的持續(xù)工齡

13、或工作年限，視同城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險繳費年限；（四）實際繳費年限是指自2001年1月1日起實施城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險制度改革后，用人單位及其職工實際繳納城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費的年限。第十一條補繳城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費。（-）達到法定條件、法定程序的退休人員，繳費年限沒有達到第十條規(guī)定條件的，由用人單位和個人按昔時用人單位繳費基數(shù)、繳費率一次性足額補繳所差繳費年限的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費后，才能享受退休人員城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇。一次性足額補繳有困難的，能夠按月或季或年繳費，直到繳費年限知足第十條規(guī)定條件后，方可停止繳納城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費，并享受退休人員城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇；（二）破產(chǎn)、

14、改制企業(yè)的退休人員，企業(yè)必需為其退休人員提留城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費，按昔時用人單位繳費基數(shù)、繳費率一次性足額補繳所差實際繳費年限的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費后，享受退休人員城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇；（三）用人單位和個人參保后停保再續(xù)保的，須按續(xù)保昔時的繳費基數(shù)及繳費率補繳停保期間的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費（法律、法規(guī)有規(guī)定的除外），足額補繳后才能享受相應的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇；（四）補繳的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費的時刻計算為實際繳費年限。補繳城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金不予支付；（五）用人單位和個人補繳的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費，計入統(tǒng)籌基金和個人賬戶，個人賬戶

15、按月劃入。第四章城鎮(zhèn)耿工大體醫(yī)療保險基金配置和治理第十二條成立城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。參保單位為職工繳納的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費分為兩部份：一部份用于成立統(tǒng)籌基金，一部份劃入個人賬戶。(-)個人賬戶的配置。1 .耿工個人繳納的2%城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費全數(shù)記入個人賬戶，用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費的30%左右劃入個人賬戶，以退休人員上年度個人退休金為基數(shù)的2%先劃入退休人員個人賬戶，余下部份(職工以上年度個人工資收入為基數(shù)，退休人員以上年度個人退休金為基數(shù)。)按以下比例劃入個人賬戶：35周歲以下為臨3649周歲為,50周

16、歲以上為船退休人員為；2 .社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保個人成立個人賬戶，制發(fā)城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險IC卡，個人賬戶按繳費進度實時記入;3 .參保個人賬戶的本金和利息歸個人所有，能夠結(jié)轉(zhuǎn)利用和依法繼承，只能用于城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)變更工作單位時，由參保單位辦理相關(guān)手續(xù)，繼續(xù)繳交城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費。參保人員工作調(diào)動離開統(tǒng)籌區(qū)，其個人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移。到國外和港、澳、臺居住的，個人賬戶余額一次性發(fā)還給本人；4,劃入個人賬戶跨年齡段的，每一年1月1日進行統(tǒng)一調(diào)整、一次性核定；5 .在職轉(zhuǎn)為退休人員，從正式辦理退休手續(xù)的次月1日起按規(guī)定享受退休人員城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇。

17、（二）統(tǒng)籌基金的組成。用人單位和個人（包括靈活就業(yè)人員）繳納的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費，除按上述規(guī)定記入個人賬戶外，余下的部份全數(shù)進入城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。第十三條城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線治理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。第十四條成立城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制。（一）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要成立健全市級統(tǒng)籌預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決；（二）人力資源和社會保障行政部門和財政部門，要增強對城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金的監(jiān)督治理，要認真審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出的預決算。審計

18、部門要按期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情形和治理情形進行審計。設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、參保單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金監(jiān)督機構(gòu)，增強對城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。第十五條城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金的計息方法。昔時籌集的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金按同期的銀行活期存款利率計息；上年度結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按同期的銀行3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保險基金財政專戶的沉淀基金，對照3年期的銀行零存整取儲蓄存款利率計息,并非低于該檔次利率水平。第五章醫(yī)療待遇第十六條統(tǒng)籌基金和個人賬戶實行分開核算治理、互不擠占的方式運行。個人賬戶要緊支付門診醫(yī)療費用或

19、用于住院醫(yī)治時應由參保人員自付的醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金要緊支付符合城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用和門診特殊慢性病的門診醫(yī)療費用。第十七條門診醫(yī)療費用支付。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的符合大體醫(yī)療保險規(guī)定的藥品費、診療費、醫(yī)用材料費，從個人賬戶中支付，超支自理。經(jīng)審批享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的，先由個人賬戶支付，個人賬戶不足的，按城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付。門診特殊慢性病治理方法另行制訂。第十八條住院醫(yī)療費用支付。參保人員在統(tǒng)籌地域定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用，按如下方法分擔支付：（-）起付標準以下的醫(yī)療費用由個人自付。第

20、一次住院，三級、二級、一級及一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用個人起付標準別離為400元、300元、200元；第二次及以上住院，三級、二級、一級及一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用個人起付標準別離為200元、150元、100元;（二）住院床位費支付標準。三級、二級、一級及一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)床位費支付標準別離為25元/日、15元/日、10元/日。床位費低于標準的按實際發(fā)生數(shù)支付，高于標準的部份由個人支付；（三）參保人員住院利用乙類藥品、乙類醫(yī)療效勞項目及醫(yī)用材料個人先自付比例為10%,利用乙類增大比例藥品、丙類醫(yī)療效勞項目及醫(yī)用材料個人先自付比例為30版（四）除上述第（三）項個人先自付比例醫(yī)療費用外，起付

21、標準以上醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金支付85%,參保個人自付15%；（五）參保個人在城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度廣西全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付；（六）以上醫(yī)療費用的支付，原統(tǒng)籌區(qū)的待遇高于以上待遇的，能夠維持原統(tǒng)籌區(qū)的待遇至2021年12月31日。第十九條異地安置、長期異地居住的參保退休（職）人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保在職職工，在本地定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)和定點藥店購藥發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險規(guī)定的藥品費、診療費、醫(yī)用材料費，從個人賬戶中支付（憑相關(guān)材料到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，

22、沖減個人賬戶），超支自理。異地住院醫(yī)療費用按統(tǒng)籌區(qū)同類人員嚴格核報。第二十條參保人員因病確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外或自治區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)治的，必需先由患者或家眷提出申請，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意，報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準方可轉(zhuǎn)院。其住院醫(yī)療費用先由個人墊付，報賬時除按第十八條規(guī)定執(zhí)行外，個人自付比例再提高5%。未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準到統(tǒng)籌區(qū)外住院醫(yī)治的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。就醫(yī)治理方法另行制定。第二十一條參保人員因公外出或法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，憑相關(guān)材料到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定報銷，其醫(yī)療費用個人自付比例按轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外診治人員個人自付比例執(zhí)行。第二十二條參保人員住院醫(yī)

23、治期間實施特殊檢查、特殊醫(yī)治和特殊藥品的利用，按自治區(qū)和統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)文件執(zhí)行。符合文件規(guī)定發(fā)生的項目費用按城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十三條參保人員住院醫(yī)治終結(jié)，定點醫(yī)療機構(gòu)通知其出院而不出院，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認醫(yī)治終結(jié)成立，其住院醫(yī)療費用自醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出出院通知之日起由個人自付。第二十四條參保人員需長期持續(xù)住院醫(yī)治的，每90天為一次住院。第二十五條城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金支付范圍。城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險支付范圍，依照國家和自治區(qū)大體醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療效勞設(shè)施和醫(yī)用材料的范圍確信，超出規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金不予支付。第二十六條以下項目和費

24、用，城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金不予支付：（一）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具,各類自用的保健、按摩、檢查和醫(yī)治器械；（二）國家和自治區(qū)價錢主管部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料；（三）各類器官或組織移植的器官源及組織源；（四）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植及因移植所發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用；（五）近視眼矯形術(shù)，性功能障礙，各類科研性、臨床驗證性的診療項目，除艾滋病外的其他性病的醫(yī)療費用，各級療養(yǎng)院療養(yǎng)的費用，自請醫(yī)生、自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用；（六）非疾病醫(yī)治的診療項目，如非功能性整容、美容嬌形手術(shù)、增減肥、增高、各類健康體檢、預防保健、醫(yī)療咨詢、醫(yī)

25、療鑒定等；（七）在非定點醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費（急救除外）；未辦理異地就醫(yī)手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費；在國外和港、澳、臺地域發(fā)生的醫(yī)療費；（八）屬違法犯法或因個人過錯應承擔責任的醫(yī)療費用，如：吸毒、打架斗毆、酗酒及酗酒引發(fā)的疾病、性病、自傷、自殘等，戒毒的一切費用；（九）屬其他責任人應承擔責任的醫(yī)療費用，如交通事故、醫(yī)療事故、他傷、他殺等；（十）超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用；（十一）各類不孕不育癥；（十二）國家和自治區(qū)規(guī)定的大體醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療效勞設(shè)施、醫(yī)用材料和支付標準范圍之外的醫(yī)療費用。第二十七條隨著社會經(jīng)濟的進展，本統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險參保人員

26、的醫(yī)療待遇由人力資源和社會保障部門商財政部門作適當調(diào)整。第六章定點機構(gòu)的資格審定和治理第二十八條城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的治理由市人力資源和社會保障行政部門依照國家、自治區(qū)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際制定相關(guān)治理方法，進行統(tǒng)一治理。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店資格審核，由市人力資源和社會保障行政部門進行審查確信，再由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽定效勞協(xié)議并負責對其進行監(jiān)督治理，也可依如實際委托縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定效勞協(xié)議并負責對其進行監(jiān)督治理。第七章多層次醫(yī)療保障第二十九條在實行城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，慢慢成立多層次的醫(yī)療保險體系

27、。鼓舞單位和個人參加其他商業(yè)健康保險。第三十條成立大額補充醫(yī)療保險。參加城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險的參保人員必需同時參加城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險。大額補充醫(yī)療保險基金與城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金分開核算。大額補充醫(yī)療保險基金要緊用于超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費報銷。具體方法另行規(guī)定。第三十一條實行國家公事員醫(yī)療補助。依照和參照國家公事員制度治理的機關(guān)事業(yè)單位、社會集體等單位的工作人員和退休人員享受國家公事員醫(yī)療補助政策，成立國家公事員醫(yī)療保險醫(yī)療補助機制，具體方法另行規(guī)定。第三十二條成立補充醫(yī)療保險。為了保障企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險后原有醫(yī)療消費水平不降低，有條件的企業(yè)在參加城鎮(zhèn)職工大

28、體醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，成立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險由企業(yè)或行業(yè)自行治理。企業(yè)補充醫(yī)療保險費提取額在職工工資總額4%之內(nèi)的，從本錢中列支。企業(yè)補充醫(yī)療保險費單獨建帳、單獨治理，要緊用于大體醫(yī)療保險個人負擔部份的醫(yī)療費用補助，減輕參保職工過重的醫(yī)藥費用負擔。第八章治理工作職責第三十三條市人力資源和社會保障行政部門負責對全市醫(yī)療保險工作實實施政監(jiān)督和治理，其要緊職責是：（一）貫徹落實國家和自治區(qū)城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險的有關(guān)政策，負責統(tǒng)籌區(qū)職工大體醫(yī)療保險制度的組織實施；（二）制定本市城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險的具體規(guī)定和制度，并依照社會經(jīng)濟進展和城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金的收支情形，對醫(yī)療保險費的征繳

29、比例、個人賬戶劃入比例、醫(yī)療保險的待遇標準等提出調(diào)整意見；（三）依照國家、自治區(qū)的規(guī)定，會同衛(wèi)生、財政、物價等相關(guān)部門制定本市城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險效勞范圍、效勞項目標準、效勞設(shè)施標準和醫(yī)療費用結(jié)算方法；（四）依照國家、自治區(qū)的規(guī)定，會同衛(wèi)生、財政、物價、藥品監(jiān)督治理等部門對本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的效勞和治理情形進行監(jiān)督檢查；（五）監(jiān)督、檢查用人單位和參保人員執(zhí)行城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險規(guī)定的情形，依法查處各類違背城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險規(guī)定的行為；（六）對本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和市屬各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險工作實實施政治理和監(jiān)督；（七）和諧城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險工作中各部門關(guān)系。

30、第三十四條市屬各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門負責對本縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險工作實實施政監(jiān)督和治理，其要緊職責是：（一）貫徹落實城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險的有關(guān)政策；（二）配合市人力資源和社會保障行政部門對本縣（市、區(qū)）醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店進行城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險定點資格審定；（三）監(jiān)督、檢查本縣（市、區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和用人單位和參保人員執(zhí)行城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險規(guī)定的情形，配合市人力資源和社會保障行政部門依法查處各類違背城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險規(guī)定的行為；（四）配合市人力資源和社會保障行政部門對本縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實實施政治理和監(jiān)督;（五）和諧本縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工大

31、體醫(yī)療保險工作中各部門關(guān)系。第三十五條市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)一承辦和治理全市城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦工作，其要緊職責是：（-）負責辦理市本級所轄用人單位和參保人員的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險業(yè)務；（-）負責市本級所轄用人單位和參保人員城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費的征收；（三）負責全市城鎮(zhèn)耿工大體醫(yī)療保險基金的籌集、治理、支付及稽核；（四）具體負責編制全市城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險基金預決算，按規(guī)定上報城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險的財務、統(tǒng)計報表;（五）依照本市經(jīng)濟進展水平及費用支出情形，向上級部門提供相關(guān)政策調(diào)整的建議及依據(jù)；（六）負責與定點機構(gòu)簽定包括效勞人群、效勞范圍、效勞內(nèi)容、效勞質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算支付標準

32、和醫(yī)療費用審核與操縱等內(nèi)容的協(xié)議，對定點機構(gòu)執(zhí)行協(xié)議情形進行考核；（七）負責審核支付全市城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險待遇，檢查和審核定點機構(gòu)醫(yī)療保險費用利用情形，對城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險業(yè)務給予指導和治理；（八）同意市人力資源和社會保障行政部門委托，進行與城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險費征繳及治理有關(guān)的調(diào)查、檢查工作，指導、監(jiān)督各縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務工作；（九）做好相應的各項配套效勞工作；（十）法律、法規(guī)規(guī)定由其履行的其他職責。第三十六條縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責具體承辦本縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦工作，其要緊職責是:（-）負責辦理本縣（市、區(qū)）所轄用人單位和參保人員的城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險業(yè)務；（