1、藥師在臨床路徑實(shí)施環(huán)節(jié)中促進(jìn)降壓藥物合理使用的監(jiān)護(hù)流程探討周佳，蔡和平，王學(xué)彬，王卓*（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，200433）摘要 參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和臨床治療規(guī)范，探討臨床藥師參與降壓藥物合理使用的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)流程，以期通過(guò)臨床藥師的介入，配合臨床多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療活動(dòng)，規(guī)范藥學(xué)監(jiān)護(hù)行為，改善醫(yī)療質(zhì)量，提高患者的整體療效和生活質(zhì)量。關(guān)鍵詞臨床路徑；藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程；臨床藥師；降壓藥物目前，在醫(yī)療活動(dòng)中推行臨床路徑以規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量已成為一種趨勢(shì)。臨床路徑可以定義為患者監(jiān)護(hù)管理計(jì)劃，該計(jì)劃針對(duì)經(jīng)過(guò)明確定義的診斷或需要特定治療方式的患者，論述了按照最佳治療時(shí)間表實(shí)現(xiàn)一整套預(yù)定的中期治療目標(biāo)和終

2、極治療目標(biāo)的關(guān)鍵步驟1。在這個(gè)醫(yī)療行為的綜合管理模式中，管理者是醫(yī)療小組，藥師是其中重要的一員。管理活動(dòng)是一系列以時(shí)間為順序的，具體的，標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)工作。只有這個(gè)治療管理團(tuán)體中的每一位成員都清晰明確自己在不同治療環(huán)節(jié)中的具體任務(wù)，才能有效發(fā)揮治療團(tuán)體的作用。筆者以降壓藥物的合理使用為切入點(diǎn)，探討藥師在臨床路徑實(shí)施環(huán)節(jié)中如何以一套明確的監(jiān)護(hù)流程來(lái)積極配合醫(yī)療活動(dòng)。具體內(nèi)容如下(圖1)圖1：降壓藥物合理使用監(jiān)護(hù)流程圖1、采集病史入院后前2 天是采集病史，收集臨床信息的關(guān)鍵階段，收集的信息將為后續(xù)個(gè)體化用藥方案的制定和藥學(xué)監(jiān)護(hù)活動(dòng)打下基礎(chǔ)。針對(duì)高血壓患者，主要收集的信息包括以下幾個(gè)方面：1）家族

3、史：詢問(wèn)患者家屬有無(wú)高血壓，糖尿病，血脂異常，冠心病，腦卒中或腎臟病家族史。2）病程：患高血壓的時(shí)間、血壓水平，是否接受過(guò)降壓治療，是否服用降壓藥物、服用幾種降壓藥物、具體服用什么藥、用法用量、是否堅(jiān)持服藥、換藥的原因等。3）合并疾病史：必須對(duì)合并疾病予以足夠重視，特別是有以下情況的：有影響血壓的因素；需要降壓治療；需要升壓的藥物治療；對(duì)某種降壓治療有絕對(duì)或相對(duì)禁忌癥；需要額外的飲食或生活方式的調(diào)整；或與降壓治療的飲食調(diào)整或藥物有相互影響的情況。例如許多常用藥能升高血壓或影響降壓藥的效果2，3。表1總結(jié)了一些需關(guān)注的合并疾病種類。表1：高血壓患者需重點(diǎn)關(guān)注的合并疾病情況合并疾病的種類例子影響腎

4、功能或血壓心衰，睡眠呼吸暫停，焦慮，恐慌，慢性疼痛，胰島素抵抗，飲酒須用降壓藥物治療心血管疾病食管靜脈曲張（受體阻滯劑）甲狀腺疾?。ㄊ荏w阻滯劑），良性前列腺增生（受體阻滯劑）需使用可能升高血壓的藥物DJD(NSAID) 過(guò)敏（吸入劑）腎上腺疾?。I上腺皮質(zhì)激素）醛固酮減少癥（鹽皮質(zhì)激素）體位低血壓（midodrine）貧血（促紅細(xì)胞生成素）抑郁癥（抗抑郁藥）需飲食調(diào)整或藥物治療而與降壓治療有相互作用睡眠呼吸暫停、心衰、糖尿病、肥胖4）對(duì)高血壓潛在受累器官功能的實(shí)驗(yàn)室檢查：雖然高血壓本身并無(wú)特異性癥狀，但是心和血管（包括腦血管、腎血管、視網(wǎng)膜血管等）是高血壓作用的主要靶器官。借助生化檢驗(yàn)和影像學(xué)

5、檢查一方面確定有無(wú)繼發(fā)性高血壓，另一方面尋找靶器官損害的證據(jù)，及早發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，防止受累部位疾病進(jìn)展。高血壓患者需要重點(diǎn)關(guān)注的檢查指標(biāo)有：血糖，血脂，尿酸，肌酐，血鉀，尿液檢查（主要看尿比重和尿蛋白），心電圖，心臟彩超，頸動(dòng)脈彩超，24小時(shí)尿蛋白定量，尿白蛋白排泄率，眼底檢查，醛固酮水平，17-羥類固醇激素，腎動(dòng)脈彩超，腎上腺B超，CT,MRI等。5）對(duì)高血壓患者自我管理，飲食調(diào)整及其他生活方式以及藥物治療障礙的評(píng)價(jià)。日常生活狀況如吸煙史、飲酒史,營(yíng)養(yǎng)情況，是否有規(guī)律的健身習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)及飲食口味等信息的收集將為后續(xù)配合治療的生活方式的指導(dǎo)做準(zhǔn)備。藥師需通過(guò)交流，獲得患者詳細(xì)的用藥史，包括處方

6、和非處方藥的服用中遇到的問(wèn)題。老年人的認(rèn)知功能障礙是血壓控制不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,因此對(duì)老年人需定期評(píng)價(jià)，以確保其在情感，功能，認(rèn)知及視力等方面都能夠使其堅(jiān)持治療。2、評(píng)估現(xiàn)況通過(guò)上述幾個(gè)方面患者信息的采集,藥師對(duì)患者的情況有了初步了解,進(jìn)而需將信息整合分析，對(duì)患者疾病和用藥現(xiàn)狀做初步評(píng)估。評(píng)估的主要目的在于三個(gè)方面：1）鑒別存在的或潛在的藥物治療問(wèn)題，2）確定藥物治療的具體目標(biāo)，3）明確實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)活動(dòng)的具體方向。如根據(jù)患者近期疾病情況確定患者疾病的波動(dòng)狀況以及患者對(duì)控制高血壓是否有信心；根據(jù)患者的服藥史確定患者對(duì)藥物治療的認(rèn)識(shí)和理解，以及其需要解決的用藥問(wèn)題；根據(jù)患者的合并疾病，預(yù)測(cè)影響降壓

7、效果的疾病因素；根據(jù)患者個(gè)人生活行為習(xí)慣的信息確定是否需要對(duì)其進(jìn)行配合治療的生活方式改變的指導(dǎo);根據(jù)對(duì)患者知識(shí)水平的了解確定采取何種方式和術(shù)語(yǔ)與患者交流。 3、審核醫(yī)囑，配合醫(yī)生完善個(gè)體化降壓治療方案 當(dāng)醫(yī)生制訂出初步的治療方案后,藥師將審核醫(yī)囑，配合醫(yī)生制定個(gè)體化藥物治療方案。此步驟的目的是確定給予患者的最佳藥物、劑型、劑量、給藥方案和治療持續(xù)時(shí)間。最新的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的權(quán)威指南為最佳藥物的選用提供參考；治療的適應(yīng)癥和患者肝腎功能決定藥物的劑量；藥物用法的依從性和患者的耐受性共同決定給藥劑型；藥物過(guò)敏史，藥物相互作用，患者合并疾病決定用藥禁忌?？傊?，在權(quán)衡每一種治療方案的收益和風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，患者

8、的具體情況都應(yīng)該考慮在內(nèi)。例如一個(gè)哮喘患者在接受一個(gè)新藥治療其高血壓時(shí)，應(yīng)該采用噻嗪類利尿劑而不是受體阻滯劑。相反某一高血壓伴痛風(fēng)患者服用受體阻滯劑會(huì)比噻嗪類利尿劑更好。 4、制定監(jiān)護(hù)計(jì)劃審?fù)赆t(yī)囑，起始治療方案確定后，藥師需盡早制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。制定計(jì)劃的目的一是明確自己在治療開(kāi)始后，什么階段應(yīng)該去做什么監(jiān)護(hù)活動(dòng)，防止監(jiān)護(hù)工作的盲目性和滯后性，另一方面便于及時(shí)提醒醫(yī)生開(kāi)相應(yīng)的檢查醫(yī)囑，防范或處理不良反應(yīng)。監(jiān)護(hù)計(jì)劃需明確選定的用于評(píng)價(jià)治療效果的臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，參數(shù)必須具體，可測(cè)，可行，同時(shí)明確采集數(shù)據(jù)的間隔。不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)參數(shù)及其監(jiān)測(cè)頻率也必須明確，當(dāng)然是圍繞一些有可能發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)而不是

9、面面俱到。監(jiān)護(hù)計(jì)劃可以以流程圖的形式擬定，便于根據(jù)實(shí)際情況決定實(shí)施路徑。如對(duì)于用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶或血管緊張素受體拮抗劑的患者，可以擬定下述監(jiān)護(hù)流程：開(kāi)始使用ACEI/ARB1周后檢查電解質(zhì)和肌酐水平肌酐/血鉀不變肌酐增加<30%肌酐增加>30%1周內(nèi)復(fù)查定期檢測(cè)肌酐/血鉀停藥除外有效血容量減低（EAV）糾正EVA減低原因（利尿劑、CHF），重新開(kāi)始藥物治療腎動(dòng)脈狹窄檢查EVA減低EVA正常圖2：開(kāi)始使用ACEI/ARB后藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃流程圖 上圖中“定期”是指開(kāi)始使用ACEI/ARB或調(diào)整劑量后根據(jù)基線不同可以設(shè)置不同的監(jiān)測(cè)頻率，具體見(jiàn)表2所示：表2：開(kāi)始使用ACEI/ARB或調(diào)整劑

10、量后根據(jù)基線不同推薦的監(jiān)測(cè)副作用的間隔時(shí)間基線值SBP(mmHg)120110119110基線 GFR(ml/min/1.73m2)60305930早期GFR下降（%）15153030血鉀（mEq/L）4.54.65.05.0間隔時(shí)間（周）4122425、治療中監(jiān)護(hù)工作入院2至3天后，患者一般已經(jīng)進(jìn)入治療環(huán)節(jié)。在這個(gè)環(huán)節(jié)中藥師將開(kāi)展具體的治療監(jiān)護(hù)工作，每天與患者交流，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、主訴、即時(shí)的臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分析治療效果，明確藥物治療問(wèn)題，調(diào)整藥物治療方案。重要的監(jiān)護(hù)活動(dòng)可以以表格的形式記錄在案。例如表34所示：表3：藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄示例日期疾病藥物治療問(wèn)題目前狀態(tài)治療目標(biāo)用藥方案調(diào)整隨訪監(jiān)護(hù)計(jì)劃高

11、血壓氫氯噻嗪致低血鉀K+：3.0mmol/LK+:3.55 mmol/L停氫氯噻嗪，換用氨苯蝶啶/氫氯噻嗪，37.5/25mg qd兩周內(nèi)復(fù)查血清K+除了主訴，臨床癥狀以及各種檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生的治療活動(dòng)對(duì)用藥的影響也是藥師實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)的一個(gè)重要兼顧方面。例如某高血壓患者一直以來(lái)服用北京降壓0號(hào)控制血壓，血壓控制良好，近期由于膽管結(jié)石引發(fā)上腹疼痛入院，醫(yī)生決定實(shí)施外科手術(shù)治療膽結(jié)石。藥師考慮到患者近期一直服用北京降壓0號(hào)控制血壓，而北京降壓0號(hào)是由利血平、雙肼屈嗪、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶4種藥物組成的復(fù)方制劑。其中利血平通過(guò)交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢貯存的傳導(dǎo)介質(zhì)去甲腎上腺素減少乃至耗竭,達(dá)到抗高血壓、減慢

12、心率和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用,起效慢,消除半衰期為45168h。對(duì)于手術(shù)病例麻醉期間利血平可能加重中樞鎮(zhèn)靜,導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的可能, 建議最好暫停手術(shù),予其他藥物控制血壓后再擇期手術(shù)5。藥師在本階段還有一項(xiàng)重要任務(wù)是有針對(duì)性地為患者提供用藥教育。高血壓患者以年老者居多，這些患者病情復(fù)雜，危險(xiǎn)因素多，服用藥品種類多。老年人記憶力衰退，經(jīng)常不清楚自己服用的藥品。藥師可以建議患者使用藥歷記錄本，記錄每種藥的服藥時(shí)間、服用方法、不良反應(yīng)等，養(yǎng)成記錄長(zhǎng)期用藥和血壓的習(xí)慣，這樣便于出院后正確服用藥品，也為今后的治療提供依據(jù)。其次，部分患者是因自行停藥或私自換藥導(dǎo)致血壓波動(dòng)而再次入院，病情加重。針對(duì)

13、這些患者，要重點(diǎn)進(jìn)行高血壓健康宣教，使患者了解按時(shí)服藥的重要性，提高患者依從性。而對(duì)于一些對(duì)藥品不良反應(yīng)過(guò)度關(guān)注的患者，藥師加強(qiáng)與患者交流，以通俗的語(yǔ)言解釋不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制、幾率及可能帶來(lái)的結(jié)果等，打消患者對(duì)不良反應(yīng)的恐懼，使其積極配合醫(yī)師進(jìn)行治療。另外,對(duì)于每一次用藥方案的調(diào)整，藥師需及時(shí)向患者解釋調(diào)整的目的，幫助患者明確各種藥物的用法用量、不良反應(yīng)和相關(guān)注意事項(xiàng)以提高患者對(duì)治療的參與認(rèn)識(shí)度，有助于提高依從性。6、出院帶藥教育在患者出院時(shí),要向患者交待所用藥物的療程和定期檢查的項(xiàng)目等。這一過(guò)程除患者參加外,最好要有家屬或保姆參加,不僅要讓患者自己認(rèn)識(shí)到疾病的危害和服藥的重要性,還要使其家屬

14、等人員參與到治療中來(lái),更好地督促患者服藥,進(jìn)行自我用藥的監(jiān)護(hù)。主要的教育內(nèi)容包括：1）解釋藥物作用，用法，用量，療程，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑的重要性。2）可能出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)？如何避免和解決？什么時(shí)候來(lái)隨訪？隨訪查哪些指標(biāo)？為什么要堅(jiān)持隨訪？3）出院后非處方藥及營(yíng)養(yǎng)保健品服用的要點(diǎn)？4）家庭藥物儲(chǔ)藏管理要點(diǎn)。另外,臨床藥師還要根據(jù)患者具體情況給予飲食、鍛煉、生活習(xí)慣方面的建議。生活方式的指導(dǎo)可參照表46所總結(jié)的內(nèi)容：表4：高血壓患者改善生活方式療法改變項(xiàng)目推薦的生活方式減輕體重保持正常體重（體重指數(shù)在18.524.9之間）采用DASH飲食計(jì)劃多攝入水果、蔬菜、低飽和脂肪酸和總脂肪含量低的低脂奶產(chǎn)品限

15、制鈉鹽攝入每日鈉鹽攝入量6g氯化鈉增加運(yùn)動(dòng)至少每日30min有氧運(yùn)動(dòng)限制酒精攝入量男性：60ml/d女性：30ml/d綜上所述,藥師積極參與臨床路徑的實(shí)施是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改善的重要措施,對(duì)住院患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)需要一個(gè)不斷規(guī)范化的過(guò)程,以上的各個(gè)階段不是截然分開(kāi)的,而是緊密相聯(lián)系的。這樣的監(jiān)護(hù)流程有助于為臨床藥師的工作提供規(guī)范化的工作模式,從而促進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)的規(guī)范化。這樣的監(jiān)護(hù)流程需要更多的臨床實(shí)踐加以修正和完善，進(jìn)而實(shí)施，再評(píng)價(jià)，如此循環(huán)，最終使我們的臨床工作實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量，高效率。 參考文獻(xiàn)：1Darer J, Pronovost P, Bass E. Use and evaluation of

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