ICS11.020

CCSC05

44

廣東省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB44/T2328—2021

慢性腎臟病中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范

Technicalspecificationforhealthmanagementofchronickidneydiseasein

traditionalChineseMedicine

2021-09-30發(fā)布2021-12-30實(shí)施

廣東省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

DB44/T2328—2021

目次

前言.................................................................................II

引言................................................................................III

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語(yǔ)和定義.........................................................................1

4中醫(yī)健康管理技術(shù)實(shí)施者資質(zhì).........................................................1

5中醫(yī)健康管理技術(shù)的操作流程.........................................................2

6中醫(yī)健康管理技術(shù)的內(nèi)容及方法.......................................................3

7效果評(píng)價(jià)方法.......................................................................5

附錄A（資料性）基本信息記錄表.......................................................7

附錄B（資料性）主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（SGA）..............................................8

附錄C（資料性）三日飲食記錄........................................................11

附錄D（資料性）國(guó)際體力活動(dòng)問卷（IPAQ）............................................12

附錄E（資料性）總能量消耗問卷（TEEQ）..............................................14

附錄F（資料性）Morisky用藥依從性問卷..............................................15

附錄G（資料性）抑郁自評(píng)量表（SDS）.................................................16

附錄H（資料性）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表......................................17

附錄I（資料性）慢性腎臟病患者中醫(yī)特色療法具體基本方及操作..........................18

附錄J（資料性）生活質(zhì)量量表（SF-12）...............................................19

附錄K（資料性）效果評(píng)價(jià)表..........................................................22

參考文獻(xiàn).............................................................................23

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由廣東省中醫(yī)藥局提出，并組織實(shí)施。

本文件由廣東省中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（GD/TC31）歸口。

本文件起草單位：廣東省中醫(yī)院，北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東省第二中醫(yī)院。

本文件主要起草人：劉旭生，吳一帆，盧富華，鄧麗麗，唐芳，毛煒，倫龍威，揭西娜，秦新東，

傅立哲，陳國(guó)姿，譚秦湘，蘇國(guó)彬，張顯龍，彭蘇元，李桂明，黃瓊。

II

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引言

慢病管理是慢性腎臟病診治的重要模式之一，其目的在于通過(guò)規(guī)范的管理、教育、隨訪，將患者培

訓(xùn)為懂得自我管理的內(nèi)行患者，主動(dòng)參與到慢性腎臟病的治療中來(lái)，改變不良生活方式，改善治療依從

性，從而提高療效，延緩慢性腎臟病進(jìn)展。

中醫(yī)理論的融入將讓慢病管理更具特色，但目前社會(huì)上尚缺乏針對(duì)慢性腎臟病非透析期患者的中

醫(yī)特色健康管理技術(shù)規(guī)范。省內(nèi)乃至國(guó)內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)供參考執(zhí)行。因此，本標(biāo)準(zhǔn)擬通過(guò)規(guī)范慢性

腎臟病慢病管理的整體流程，使醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施慢病管理的具體活動(dòng)和操作時(shí)有章可循。

為此，我們針對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，擬定本文件，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化慢性腎臟病的中醫(yī)健康管理技術(shù)。

III

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慢性腎臟病中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了慢性腎臟病中醫(yī)健康管理技術(shù)實(shí)施者資質(zhì)、中醫(yī)健康管理技術(shù)的操作流程、中醫(yī)健康

管理技術(shù)的內(nèi)容及方法、效果評(píng)價(jià)方法。

本文件適用于廣東省內(nèi)各級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事慢性

腎臟病慢病管理的醫(yī)護(hù)人員。文件使用者為醫(yī)護(hù)人員，使用該文件干預(yù)的對(duì)象為慢性腎臟病患者及其親

友、慢性腎臟病高風(fēng)險(xiǎn)人群等。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

慢性腎臟病chronickidneydisease,CKD

符合下列兩個(gè)條件之一即可：腎損害≥3個(gè)月，伴有或不伴有腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的降低。腎損害

是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一：有病理學(xué)檢查異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血、尿成分異

常，或影像學(xué)檢查異常；GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無(wú)腎損害。

中醫(yī)健康管理技術(shù)healthmanagementtechnologyofChinesemedicine

建立在良好醫(yī)患溝通基礎(chǔ)上，通過(guò)實(shí)施有系統(tǒng)、有計(jì)劃、有組織的中醫(yī)特色醫(yī)療活動(dòng)，從營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)

動(dòng)、藥物、心理、治療依從性、中醫(yī)特色療法等方面入手，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，延緩疾病

進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，并對(duì)其健康管理效果作出評(píng)價(jià)。通過(guò)中醫(yī)健康管理技術(shù)，能更有效地利用醫(yī)療資

源，更好地提高醫(yī)療效果，降低醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者預(yù)后。

4中醫(yī)健康管理技術(shù)實(shí)施者資質(zhì)

不同機(jī)構(gòu)中醫(yī)健康管理技術(shù)實(shí)施者的資質(zhì)要求

4.1.1二級(jí)及以上醫(yī)院的中醫(yī)健康管理技術(shù)實(shí)施者資質(zhì)要求

須取得與所管理疾病相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)，有中醫(yī)教育或中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修背景，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證或

護(hù)士執(zhí)業(yè)證書或省級(jí)以上營(yíng)養(yǎng)師資格證等，且從事腎臟病?？苹蛳嚓P(guān)專業(yè)工作時(shí)間不少于1年（含1年）。

4.1.2一級(jí)及以下醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)等各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

的中醫(yī)健康管理技術(shù)實(shí)施者資質(zhì)要求

1

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4.1.2.1須取得與所講授內(nèi)容相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)，如執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證或執(zhí)業(yè)護(hù)士資格證或市級(jí)以上

營(yíng)養(yǎng)師資格證等，并從事醫(yī)療衛(wèi)生工作時(shí)間不少于2年（含2年）。

4.1.2.2須經(jīng)過(guò)二級(jí)以上醫(yī)院腎臟病?？婆嘤?xùn)或參加以慢病管理為主題的地市級(jí)或以上繼續(xù)教育項(xiàng)目

學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于30個(gè)學(xué)時(shí)。

中醫(yī)健康管理技術(shù)實(shí)施者再培訓(xùn)工作

中醫(yī)健康管理技術(shù)實(shí)施者至少每?jī)赡陞⒓右淮温阅I臟病中醫(yī)健康管理技術(shù)相關(guān)的國(guó)家級(jí)或省級(jí)

中醫(yī)繼續(xù)教育項(xiàng)目，學(xué)習(xí)健康教育的相關(guān)知識(shí)及新進(jìn)展。

5中醫(yī)健康管理技術(shù)的操作流程

管理實(shí)施流程

5.1.1首診患者的實(shí)施流程

5.1.1.1由一名醫(yī)生（宜為?？漆t(yī)生）為患者診斷并制定治療方案，將符合管理標(biāo)準(zhǔn)的患者納入管理，

制定管理方案。

5.1.1.2由一名醫(yī)護(hù)人員（宜為護(hù)士）與患者做長(zhǎng)期健康管理的知情同意，明確獲益、義務(wù)與權(quán)利。

5.1.1.3由醫(yī)護(hù)人員（宜為護(hù)士）對(duì)知情同意后的患者進(jìn)行首次資料登記及病情評(píng)估，首次資料登記

包括一般的人口學(xué)資料，病情評(píng)估包括患者的腎功能情況、尿常規(guī)情況等病史以及平時(shí)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、依

從性、睡眠、心理狀態(tài)等。

5.1.1.4由醫(yī)護(hù)人員（宜為護(hù)士）結(jié)合患者的病情及需求做第一次健康宣教，時(shí)間應(yīng)在半小時(shí)左右。

5.1.1.5宣教結(jié)束后，根據(jù)患者需求，囑咐患者做好家庭血壓、血糖、飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)等方面的監(jiān)

測(cè)。

5.1.1.6留取患者隨訪電話，商定好雙方聯(lián)系方式，預(yù)約隨訪頻率，結(jié)束首次診療。

5.1.2復(fù)診患者的實(shí)施流程

5.1.2.1復(fù)診時(shí)可由醫(yī)護(hù)人員（宜為護(hù)士）首先接觸患者并做必要的評(píng)估和家庭監(jiān)測(cè)情況反饋。

5.1.2.2醫(yī)生接診患者，進(jìn)行常規(guī)診療，必要時(shí)調(diào)整管理方案。

5.1.2.3醫(yī)護(hù)人員（宜為護(hù)士）更新患者各類資料，做必要的評(píng)估。

5.1.2.4醫(yī)護(hù)人員（宜為護(hù)士）做好患者的營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理、藥物、中醫(yī)特色療法等方面的教育指

導(dǎo)，接受患者咨詢。

5.1.2.5由醫(yī)護(hù)人員（宜為護(hù)士）與患者商定好下次隨訪時(shí)間，結(jié)束診療。

建檔及隨訪流程

5.2.1建檔

患者檔案應(yīng)包括以下內(nèi)容：

a)知情同意書；

b)基本信息記錄表（詳見附錄A）；

c)患者基本病情資料、用藥情況；

d)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理、治療及生活方式的依從性、中醫(yī)特征評(píng)估；

e)檢查指標(biāo)、治療療效的評(píng)估。

2

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5.2.2隨訪頻率

5.2.2.1對(duì)所有納入管理的患者，根據(jù)病情由醫(yī)護(hù)人員（宜為護(hù)士）在第一次接觸時(shí)確定隨訪頻率，

當(dāng)患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化，隨訪頻率可以隨之改變。

5.2.2.2必須由專門的醫(yī)護(hù)人員（宜為護(hù)士）管理隨訪患者，當(dāng)患者超過(guò)預(yù)定隨訪時(shí)間1周仍沒有復(fù)

診時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)隨訪患者，明確原因，提醒患者復(fù)診。

5.2.2.3當(dāng)患者出現(xiàn)終點(diǎn)事件（包含死亡、透析）或其它原因明確不再?gòu)?fù)診時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員（宜為護(hù)

士）需要做好記錄，并將既往資料保存，對(duì)患者進(jìn)行結(jié)案處理。

6中醫(yī)健康管理技術(shù)的內(nèi)容及方法

慢性腎臟病非透析期患者營(yíng)養(yǎng)管理的內(nèi)容及方法

6.1.1慢性腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法

6.1.1.1不能依靠單一的檢測(cè)指標(biāo)判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)使用一組指標(biāo)來(lái)進(jìn)行判斷，包括身

體質(zhì)量(BMI)或人體成分分析、膳食蛋白質(zhì)和能量攝入指標(biāo)以及至少一個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。

6.1.1.2可通過(guò)血清白蛋白、血清前白蛋白、血清肌酐、血清膽固醇、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、瘦素、

PNA（蛋白質(zhì)相當(dāng)?shù)目偟尸F(xiàn)率）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

6.1.1.3可通過(guò)實(shí)際體重、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(AC)、上臂肌圍(AMC)、

手握力等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

6.1.1.4可通過(guò)主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(SGA)（詳見附錄B)，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

6.1.1.5可通過(guò)雙能X線吸收測(cè)量(DXA)、人體電阻抗測(cè)量法評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

6.1.1.6可通過(guò)三日飲食記錄法(詳見附錄C)等，主觀測(cè)量方法評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)攝入情況。

6.1.2慢性腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)攝入管理

6.1.2.1患者應(yīng)以瘦肉、雞肉、雞蛋、牛奶、魚肉為優(yōu)質(zhì)蛋白來(lái)源。

6.1.2.2CKD1-2期患者每日蛋白攝入量應(yīng)為0.8g/kg體重。

6.1.2.3CKD3期患者每日蛋白攝入量0.6g/kg-0.8g/kg體重，并可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.12g/kg

體重。

6.1.2.4CKD4-5期非透析期患者每日蛋白攝入量0.6g/kg-0.8g/kg體重，并可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制

劑0.2g/kg體重。

6.1.2.5控制蛋白攝入的同時(shí)，需保證足夠的熱量攝入，一般維持在30kcal/kg-35kcal/kg體重。

6.1.2.6條件允許的情況下，可以配合使用中醫(yī)食療、中藥湯劑、中藥膏方等多種方式調(diào)理改善營(yíng)養(yǎng)

狀態(tài)。使用過(guò)程中應(yīng)注意辨證使用，可根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)關(guān)于慢性腎衰竭的診斷、辨證分型

及療效評(píng)定專家共識(shí)，將患者證型分為本證5類：包括脾腎氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、氣陰兩

虛證、陰陽(yáng)俱虛證；兼證5類：包括濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證、風(fēng)動(dòng)證。

慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)與體力活動(dòng)管理方式及內(nèi)容

6.2.1慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)與體力活動(dòng)評(píng)估方法

6.2.1.1可通過(guò)國(guó)際體力活動(dòng)問卷(IPAQ)、總能量消耗問卷（TEEQ）,評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)與體力活動(dòng)水平

(詳見附錄D、附錄E)。

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6.2.1.2可通過(guò)加速度計(jì)、計(jì)步器、6min步行試驗(yàn)、起坐試驗(yàn)、臺(tái)階攀爬試驗(yàn)等客觀測(cè)量方法評(píng)估

運(yùn)動(dòng)與體力活動(dòng)水平,可采用其中的1個(gè)-2個(gè)指標(biāo)評(píng)估。

6.2.2慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)管理方式

6.2.2.1患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，特別當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療：日常生

活能力明顯減退、嚴(yán)重肌肉無(wú)力和功能下降、害怕運(yùn)動(dòng)、缺少自信、以往沒有運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)等。

6.2.2.2患者宜進(jìn)行下列運(yùn)動(dòng)：步行、慢跑、騎自行車、太極拳、八段錦、瑜伽、游泳等。

6.2.2.3運(yùn)動(dòng)頻率應(yīng)為每周運(yùn)動(dòng)3次或以上，每次至少持續(xù)30分鐘。

6.2.2.4運(yùn)動(dòng)時(shí)要考慮患者有無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌癥，主要包括：低血糖傾向、深靜脈血栓癥狀（下肢不正常

水腫，發(fā)紅，疼痛）、有開放性傷口及沒有愈合的潰瘍，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、頭痛或心率、血壓反應(yīng)的波

動(dòng)及其他不適合運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)。

6.2.2.5慢性腎臟病非透析期患者在開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療時(shí)，需要評(píng)估及改善以下影響運(yùn)動(dòng)依從性的因

素，包括：慢性腎臟病并發(fā)癥（營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)、胃腸道反應(yīng)、容量負(fù)荷過(guò)重等）、心理因素（抑郁、焦

慮等）、鍛煉障礙認(rèn)知，社會(huì)支持缺乏等。

6.2.2.6患者宜進(jìn)行中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)，可由專科醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)以上中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)，每周至少

運(yùn)動(dòng)3次。

慢性腎臟病患者治療依從性管理方式及內(nèi)容

6.3.1慢性腎臟病患者治療依從性的評(píng)估方法

可通過(guò)Morisky用藥依從性問卷（詳見附錄F）來(lái)評(píng)估患者的用藥以及其它方面的治療依從性。

6.3.2慢性腎臟病患者治療依從性管理內(nèi)容

應(yīng)從提高患者的認(rèn)知、態(tài)度、行為三方面來(lái)改善患者的治療依從性。具體可以包括以下措施：

a)最大化簡(jiǎn)化醫(yī)療方案；

b)健康宣教，與相關(guān)專科如藥學(xué)部合作開展針對(duì)性健康教育；

c)通過(guò)多種方式加強(qiáng)醫(yī)患交流，可運(yùn)用遠(yuǎn)程提醒的功能，強(qiáng)化患者醫(yī)療行為；

d)注重醫(yī)療行為的監(jiān)測(cè)，如服藥日記、病情自我觀察記錄等來(lái)促進(jìn)患者的健康意識(shí)；

e)積極爭(zhēng)取患者的家庭及社會(huì)支持，來(lái)提高患者治療依從性。

慢性腎臟病患者心理管理方式及內(nèi)容

6.4.1慢性腎臟病患者心理狀態(tài)的評(píng)估方法

6.4.1.1慢性腎臟病非透析期患者心理障礙主要包括：焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、悲觀情緒、睡眠障礙、

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情緒等。

6.4.1.2評(píng)估方法：患者可至少每半年安排一次心理評(píng)估，評(píng)估時(shí)可使用抑郁自評(píng)量表（詳見附錄G）；

睡眠情況，可使用匹茲堡睡眠量表評(píng)估(詳見附錄H)。

6.4.2慢性腎臟病患者心理管理內(nèi)容

6.4.2.1健康教育：通過(guò)定期舉辦講座，進(jìn)行群體教育或個(gè)別指導(dǎo)，促進(jìn)患者之間相互溝通交流，學(xué)

習(xí)心理相關(guān)知識(shí)。

4

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6.4.2.2心理咨詢：對(duì)心理測(cè)評(píng)結(jié)果顯示有心理障礙或傾向的患者，應(yīng)當(dāng)由心理咨詢師介入，進(jìn)行心

理疏導(dǎo)或治療。

6.4.2.3家屬引導(dǎo)：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)與患者家屬、朋友或照顧者進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)他們參與到患者的心理

健康調(diào)護(hù)中來(lái)。

慢性腎臟病患者中醫(yī)特色療法方式及內(nèi)容

6.5.1慢性腎臟病患者中醫(yī)特色療法種類

各級(jí)醫(yī)院可以按照自身情況，對(duì)慢性腎臟病患者開展以下中醫(yī)特色療法：中藥結(jié)腸透析、中藥沐足、

貼敷療法、耳穴壓豆、艾灸療法。

6.5.2慢性腎臟病患者中醫(yī)特色療法具體內(nèi)容

6.5.2.1中藥結(jié)腸透析

中藥結(jié)腸透析（中藥保留灌腸或大腸水療）適用于體內(nèi)濁毒蓄積的慢性腎臟病患者。基本方及操作

方法詳見附錄I。

6.5.2.2中藥沐足法

中藥沐足適用于睡眠質(zhì)量差的慢性腎臟病患者。具體操作方法詳見附錄I。

6.5.2.3貼敷療法

貼敷適用于雙下肢水腫的慢性腎臟病患者。具體操作方法詳見附錄I。

6.5.2.4耳穴壓豆法

耳穴壓豆適用于睡眠質(zhì)量差的慢性腎臟病患者，具體操作方法詳見附錄I。

6.5.2.5艾灸療法

艾灸療法適用于有惡心、嘔吐等消化道癥狀的慢性腎臟病患者，具體操作方法詳見附錄I。

7效果評(píng)價(jià)方法

評(píng)價(jià)目的

評(píng)價(jià)本標(biāo)準(zhǔn)所涉及到的廣東省內(nèi)各級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

構(gòu)管理慢性腎臟病患者的效果。

評(píng)價(jià)內(nèi)容與方式

7.2.1評(píng)價(jià)內(nèi)容

7.2.1.1評(píng)價(jià)內(nèi)容：主要包括慢性腎臟病患者臨床療效、健康檔案建立的完整性、健康教育的普及率、

持續(xù)隨訪時(shí)間長(zhǎng)短等。

7.2.1.2臨床療效包括：腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、蛋白尿（尿常規(guī)、尿蛋白/肌酐、尿白蛋白/肌酐）。

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7.2.1.3健康檔案包括：基本資料、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表、運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表、生活質(zhì)量量表、用藥依從性量表

（詳見附錄K）。

7.2.1.4健康教育的普及率：接受健康教育人群占總管理人群比例；每位接受管理的患者所接受教育

內(nèi)容占必須接受教育內(nèi)容比例。

7.2.1.5持續(xù)隨訪時(shí)間長(zhǎng)短：每位患者從接受建檔開始，到失訪或結(jié)案的持續(xù)時(shí)間。

7.2.2評(píng)價(jià)方式

7.2.2.1評(píng)價(jià)方式：包括自評(píng)和他評(píng)，自評(píng)為具體實(shí)施的醫(yī)護(hù)人員自我評(píng)價(jià)，他評(píng)為上級(jí)醫(yī)師或上級(jí)

領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，可采用效果評(píng)價(jià)表（詳見附錄J）。

7.2.2.2評(píng)價(jià)周期：各項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容每半年評(píng)估一次。

7.2.2.3評(píng)價(jià)結(jié)論：根據(jù)上述4個(gè)方面對(duì)每位醫(yī)護(hù)人員或每個(gè)科室的整體管理效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，分

為優(yōu)、中、差三個(gè)等級(jí)。評(píng)為中或差等級(jí)的應(yīng)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)整改。

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A

A

附錄A

（資料性）

基本信息記錄表

基本情況

診療卡號(hào)住院號(hào)

姓名性別□男□女

出生日期年月日年齡

民族血型□A□B□AB□O

身高cm體重kg

身份證號(hào)職業(yè)

家庭電話手機(jī)

出生地現(xiàn)常住地

電子郵件QQ號(hào)

付費(fèi)方式□自費(fèi)□醫(yī)保□公醫(yī)□其它婚姻狀況□未婚□已婚□其它

是否嗜酒是否吸煙

嗜酒量約______斤/天吸煙量約______支/天

教育程度□小學(xué)或以下□初中□高中或中?！醮髮！醮髮W(xué)□研究生或以上

家族病史過(guò)敏史

工作狀態(tài)□全職□半職□退休□離休□下崗□待業(yè)□學(xué)生□其它______

是否能自我照顧□自我照顧□配偶照顧□子女照顧□其他人照顧

首診門診血壓________/________mmHg

疾病情況（醫(yī)生填寫）

CKD分期最近SCR值及日期eGFR值

原發(fā)病診斷病理學(xué)診斷

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其它診斷

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簡(jiǎn)單病史

備注

門診醫(yī)生門診周期

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B

B

附錄B

（資料性）

主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（SGA）

一、體重改變

（詢問詞）您目前體重多少？六月前體重多少？最近兩周體重變化了嗎？

目前體重____Kg

□A＝體重改變<5％，或5％－10％但正在改善

6個(gè)月前體重

□B＝持續(xù)減少5％－10％，或由10％升至5％－10％

____Kg

□C＝持續(xù)減少>10％

□A＝無(wú)變化、正常體重或恢復(fù)到5％內(nèi)

2周前體重

□B＝穩(wěn)定，但低于理想或通常體重，部分恢復(fù)但不完全

____Kg

□C＝減少/降低

二、進(jìn)食改變

（詢問詞）您的食欲好不好？進(jìn)食量有變化嗎？食物類型有變化嗎？進(jìn)食發(fā)生改變的時(shí)間有多久

呢？

食欲□不好□正?！鹾谩醴浅：?/p>

進(jìn)食量□減少□不變□增加□A＝好，無(wú)變化/輕度，短期變化

□B＝正常下限或在減少（變差）/

□沒有變化□半流量□全流量

減少（差）但在增加

進(jìn)食類型□低能量流食

□C＝差并在減少/差，無(wú)變化

□不能攝食或有其它的變化

□A＝<2周，變化少或無(wú)變化

攝食變化的時(shí)間□B＝>2周，輕－中度低于理想攝食量

□C＝>2周，不能進(jìn)食，饑餓

三、胃腸道癥狀

（詢問詞）您常出現(xiàn)下面的問題嗎？沒有食欲？腹瀉？惡心？嘔吐？（多久一次呢？）

□從不□很少□1－2次/周

沒有食欲

□2－3次/周□每天

□A＝少有，間斷；

□從不□很少□1－2次/周

腹瀉□B＝部分癥狀，>2周

□2－3次/周□每天

嚴(yán)重、持續(xù)的癥狀，但在改善；

□從不□很少□1－2次/周□C＝部分或所有癥狀

惡心

□2－3次/周□每天頻繁或每天，>2周

□從不□很少□1－2次/周

嘔吐

□2－3次/周□每天

四、功能異常

（詢問詞）您還能做以前的這些事情嗎？工作？遛彎？室內(nèi)活動(dòng)？過(guò)去2周有何改變？

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□增多□稍減少

工作

□明顯減少□沒有□A＝無(wú)受損，力氣（精力）無(wú)改變/

輕－中度下降但在改善

□增多□稍減少

遛彎□B＝力氣（精力）中度下降但在改善/

□明顯減少□沒有

通常的活動(dòng)部分減少/

□增多□稍減少嚴(yán)重下降，便在改善

室內(nèi)活動(dòng)

□明顯減少□沒有□C＝力氣（精力）嚴(yán)重下降/

過(guò)去2周□有所改善□無(wú)變化臥床

改變情況□惡化

五、體檢

□A=大部分或所有部位無(wú)減少

皮下脂肪□B＝大部分或所在部位輕－中度減少，或部分部位中－重度減少

□C＝大部分或所有部位中－重度減少

□A＝大部分肌肉改變少或無(wú)變化

肌肉消耗□B＝大部分肌肉輕－中度改變，一些肌肉中－重度改變

□C＝大部分肌肉重度改變

□A＝正常或輕微

水腫□B＝輕－中

□C＝重

□A＝正?；蜉p微

腹水□B＝輕－中

□C＝重

SGA總評(píng)分

□A＝營(yíng)養(yǎng)良好（大部分是A，或明顯改善）

□B＝輕－中度營(yíng)養(yǎng)不良

□C＝重度營(yíng)養(yǎng)不良（大部分是C，明顯的軀體癥狀）

測(cè)量指標(biāo)

項(xiàng)目結(jié)果單位項(xiàng)目結(jié)果單位

身高cm體重kg

皮褶厚度TSFcm上臂圍ACcm

計(jì)算分析指標(biāo)

項(xiàng)目結(jié)果相關(guān)公式或參考值

理想體重（kg）身高（cm）-105

<80%消瘦；80-90%偏輕；90-110%正常；

(現(xiàn)實(shí)體重/理想體重)%

110-120%超重；>120%肥胖

體重指數(shù)（BMI）體重（kg）/身高2（m2）；正常范圍18≤BMI＜25

AC(cm)-3.14×TSF(cm)；

上臂肌圍（cm）

正常范圍：男性24.8cm，女性21.0cm

90%以上正常；80-90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良；60-80%中度營(yíng)養(yǎng)

(上臂肌圍/正常肌圍)%

不良；小于60%重度營(yíng)養(yǎng)不良。

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飲食攝入量計(jì)算結(jié)果

項(xiàng)目結(jié)果單位項(xiàng)目結(jié)果單位

每天熱量攝入量EPIkcal/d每天K攝入量g/d

每天蛋白攝入量DPIg/d每天Na攝入量g/d

每天脂肪攝入量g/d每天Cl攝入量g/d

每天碳水化合物攝入量g/d每天Ca攝入量g/d

每天水?dāng)z入量ml/d每天P攝入量

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C

C

附錄C

（資料性）

三日飲食記錄

姓名：__________病歷號(hào)：__________填表日期：________年____月____日

餐次食物種類食物名稱及攝入量（兩、毫升等）烹飪方式（煮、炒、蒸等）

主食類

肉蛋類

早

蔬菜類

餐

水果

+奶類及奶制品

早豆類及豆制品

點(diǎn)油、鹽、醬油

水

其它類

主食類

肉蛋類

午

蔬菜類

餐

水果

+奶類及奶制品

午豆類及豆制品

點(diǎn)油、鹽、醬油

水

其它類

主食類

肉蛋類

晚

蔬菜類

餐

水果

+奶類及奶制品

晚豆類及豆制品

點(diǎn)油、鹽、醬油

水

其它類

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D

D

附錄D

（資料性）

國(guó)際體力活動(dòng)問卷（IPAQ）

以下問題是關(guān)于在過(guò)去七天你用在體力活動(dòng)的時(shí)間。但是請(qǐng)你只計(jì)算每次持續(xù)十分鐘或十分鐘以

上的活動(dòng)。就算你覺得自己平時(shí)很少活動(dòng)都不要緊，只要你盡量回答所有的問題。你可以想一下你在家

里、公園、工作時(shí)的體力活動(dòng)，又或者從一個(gè)地方去另一個(gè)地方，和你業(yè)余時(shí)間消遣或者鍛煉身體所進(jìn)

行的活動(dòng)。

請(qǐng)你先想一想在過(guò)去的七天做過(guò)些什么消耗大量體力的劇烈活動(dòng)。劇烈活動(dòng)是指令你覺得呼吸明

顯加快、吃力很多的活動(dòng)，例如做苦力、工地建筑、提重物、打籃球，游泳，跑步等。

1在過(guò)去的七天里面，你有多少天做了一些劇烈的體力活動(dòng)？(我所指的是任何每次持續(xù)十分鐘或以上

的劇烈活動(dòng)。)

¨□□天

¨沒做過(guò)任何劇烈的體力活動(dòng)，轉(zhuǎn)到7.3

2在過(guò)去七天里面，平均每日你做了多少小時(shí)和多少分鐘的劇烈體力活動(dòng)？(同樣我所指是每次持續(xù)10

分鐘或以上的劇烈活動(dòng)。如果受訪者因活動(dòng)持續(xù)的時(shí)間沒規(guī)律而無(wú)法作答，問：你在過(guò)去7天共用了多

少時(shí)間進(jìn)行劇烈的活動(dòng)？)

¨平均每天□□小時(shí)□□分鐘或者

¨過(guò)去7天總共□□小時(shí)□□分鐘

現(xiàn)在請(qǐng)你想想在過(guò)去7天做了的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)。中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)指令你呼吸稍比正常吃

力的活動(dòng)，例如：提輕物、拖地，擦窗，緩步跑，打乒乓球，打高爾夫球，耍太極等，但不包括步行。

3在過(guò)去的七天里面，有多少天你做了一些中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)？我所指是任何每次持續(xù)十分鐘或以

上的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)。

¨□□天

¨沒有做過(guò)任何中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，轉(zhuǎn)到7.5

4在過(guò)去七天里面，平均每日你做了多少小時(shí)和多少分鐘的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)？（同樣我所指是每次

持續(xù)十分鐘或以上的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)。如果受訪者因活動(dòng)持續(xù)的時(shí)間沒規(guī)律而無(wú)法作答，問：你在

過(guò)去七天共用了多少時(shí)間進(jìn)行中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)？）

¨平均每天□□小時(shí)□□分鐘或者

¨過(guò)去7天總共□□小時(shí)□□分鐘

現(xiàn)在請(qǐng)你想想在過(guò)去七天用于步行的時(shí)間，包括工作時(shí)步行、在家里步行以及由一個(gè)地方步行到另

一個(gè)地方這樣，也包括消遣或鍛煉身體所進(jìn)行的步行。

5在過(guò)去七天里面，有多少天你持續(xù)步行了十分鐘或以上？請(qǐng)包括任何形式的步行。

¨□□天

¨沒有做過(guò)任何形式的步行，轉(zhuǎn)到7.7

7.6在過(guò)去七天里面，平均每日你用了多少時(shí)間步行？（同樣我所指是每次持續(xù)十分鐘或以上的步行。

如果受訪者因步行持續(xù)的時(shí)間沒規(guī)律而無(wú)法作答，問：你在過(guò)去七天共用了多少時(shí)間步行？）

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¨平均每天□□小時(shí)□□分鐘或者¨過(guò)去7天總共□□小時(shí)□□分鐘

現(xiàn)在請(qǐng)您仔細(xì)回想您過(guò)去7天里（除周六、日外）用于坐的時(shí)間，包括您工作時(shí)、在家里、做作業(yè)

時(shí)以及您休閑時(shí)用于坐的時(shí)間，還包括您坐在椅子上、去看朋友時(shí)坐著的時(shí)間、閱讀時(shí)和坐著（躺著）

看電視的時(shí)間，也包括您躺著（不是因?yàn)樗X而躺下）但清醒的時(shí)間。

7.7在過(guò)去7天里，除星期六、日外，平均每天您用于坐的時(shí)間是多少？（如果受訪者因?yàn)槌掷m(xù)坐的時(shí)

間沒有規(guī)律而無(wú)法回答，則問在星期三那天您用于坐的時(shí)間是多少？）

¨平均每天□□小時(shí)□□分鐘或者

¨星期三那天總共□□小時(shí)□□分鐘

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E

E

附錄E

（資料性）

總能量消耗問卷（TEEQ）

一年當(dāng)中，您平均每天花多長(zhǎng)時(shí)間

活動(dòng)

在如下的活動(dòng)當(dāng)中

類型

（以一天24小時(shí)劃分）24:00

小時(shí)分鐘

A睡眠|__||__||__||__|

坐著-聽音樂、看電視、看報(bào)

B紙、乘車、玩微信、讀書（不|__||__||__||__|

需工作的狀態(tài)下）

坐著-辦公室工作、打電腦、

C開會(huì)、打牌、打麻將、釣魚、|__||__||__||__|

寫字等

站立，走走停停、

D整理床鋪、熨燙衣物、燒飯洗|__||__||__||__|

碗、澆花、開小車、騎摩托等

逛街走路、超市購(gòu)物、遛狗、

E瑜伽、清潔打掃、汽車修理、|__||__||__||__|

買菜等

快走、騎自行車、照顧老人、

F小孩、打太極、八段錦、廣場(chǎng)|__||__||__||__|

舞等

搬運(yùn)輕物（≤20斤）、屋外涂

G|__||__||__||__|

刷房屋等

建筑工作、田間勞作、搬運(yùn)重

H物（>20斤）、鏟挖、慢跑、|__||__||__||__|

健身等

登樓梯；朝樓上搬運(yùn)（≥15

比H水平斤）；

I|__||__||__||__|

高快速騎自行車；

快跑等

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F

F

附錄F

（資料性）

Morisky用藥依從性問卷

在過(guò)去的一個(gè)月，您的服藥情況如何：

1.您是否有忘記服藥經(jīng)歷？□是□否

2.您是否有時(shí)不注意服藥？□是□否

3.當(dāng)您自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？□是□否

4.當(dāng)您服藥自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？□是□否

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G

G

附錄G

（資料性）

抑郁自評(píng)量表（SDS）

指導(dǎo)語(yǔ)：以下描述列出了有些人可能會(huì)有的問題，請(qǐng)你仔細(xì)閱讀每一條，然后根據(jù)最近一個(gè)星期以內(nèi)你的實(shí)際感覺

看最符合下列哪種描述。

A：沒有或很少時(shí)D：絕大部分或全

問題：B：小部分時(shí)間C：相當(dāng)多時(shí)間

間部時(shí)間

1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉

2.我覺得一天之中早晨最好

3.我一陣陣地哭出來(lái)或是想哭

4.我晚上睡眠不好

5.我吃的和平時(shí)一樣多

6.我與異性接觸時(shí)和以往一樣感到愉快

7.我發(fā)覺我的體重在下降

8.我有便秘的苦惱

9.我心跳比平時(shí)快

10.我無(wú)緣無(wú)故感到疲乏

11.我的頭腦和平時(shí)一樣清楚

12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難

13.我覺得不安而平靜不下來(lái)

14.我對(duì)將來(lái)抱有希望

15.我比平常容易激動(dòng)

16.我覺得做出決定是容易的

17.我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我

18.我的生活過(guò)得很有意思

19.我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活的更好些

20.平常感興趣的事我仍然照樣感興趣

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)定采用1—4制記分，評(píng)分時(shí)間為過(guò)去一周內(nèi)。

SDS的總分等于各條目得分之和，其中第2、5、6、11、12、14、16、17、18和20題為反序記分。

SDS的評(píng)定結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)分來(lái)定：把各題的得分相加為總分，總分乘以1．25，四舍五入取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分。

標(biāo)準(zhǔn)分小于50分為無(wú)抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分大于等于50分且小于60分為輕微至輕度抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分大于等于60分且小于70分

為中至重度抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分大于等于70分為重度抑郁。

H

H

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附錄H

（資料性）

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表

請(qǐng)根據(jù)您近1個(gè)月實(shí)際情況,回答下列問題：

1.近1個(gè)月，晚上上床睡覺通常____點(diǎn)鐘；

2.近1個(gè)月，每晚入睡通常需要____分鐘；

3.近1個(gè)月，通常早上____點(diǎn)起床；

4.近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)____小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）。

對(duì)下列問題請(qǐng)用“√”號(hào)劃出一個(gè)最合適的答案：

5.近1個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱：

a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）①無(wú)②<1次/周③1-2次/周④≥3次/周

b.夜間易醒或早醒①無(wú)②<1次/周③1-2次/周④≥3次/周

c.夜間去廁所①無(wú)②<1次/周③1-2次/周④≥3次/周

d.呼吸不暢①無(wú)②<1次/周③1-2次/周④≥3次/周

e.咳嗽或鼾聲高①無(wú)②<1次/周③1-2次/周④≥3次/周

f.感覺冷①無(wú)②<1次/周③1-2次/周④≥3次/周

g.感覺熱①無(wú)②<1次/周③1-2次/周④≥3次/周

h.做惡夢(mèng)①無(wú)②<1次/周③1-2次/周④≥3次/周

i.疼痛不適①無(wú)②<1次/周③1-2次/周④≥3次/周

j.其他影響睡眠的事情①無(wú)②<1次/周③1-2次/周④≥3次/周

如有，請(qǐng)說(shuō)明：

6.