1、表1：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)單位備案審核表申報(bào)單位名稱（章）：填表日期： 年 月 日備案類型新參保（ ） 統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)出（ ） 跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)出（ ）分立（ ） 合并（ ）單位類型社區(qū)（ ） 學(xué)校( ) 其他:組織機(jī)構(gòu)代碼批準(zhǔn)成立信 息批準(zhǔn)單位批準(zhǔn)文號批準(zhǔn)日期有效期限事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來源全額撥款（ ） 差額撥款( ) 自收自支（ ） 企業(yè)化管理（是/否）事業(yè)單位法人代碼上級主管部門名稱隸屬關(guān)系中央（ ） ?。?） 市、州（ ）縣、市、區(qū)（ ） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（ ） 部隊(duì)（ ） 其他（ ）地 址郵 編單位法定代表人或負(fù)責(zé)人姓 名電 話證件名稱證件號碼醫(yī)保專管員姓 名所在部門電 話所屬分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人名 稱地 址社

2、會保險(xiǎn)登記號申報(bào)單位編 號申報(bào)單位負(fù)責(zé)人： 制表人： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核人：復(fù)核時(shí)間： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)單位備案審核表（表1） 填寫說明1 “申報(bào)單位”指經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民參保申報(bào)登記的社區(qū)或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、學(xué)?；蛴變簣@。2 本表由申報(bào)單位辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記備案時(shí)填寫。3 申報(bào)單位名稱：按有關(guān)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)成立證件上的機(jī)構(gòu)全稱填寫。4 申報(bào)單位編號：指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中為申報(bào)單位編制的唯一識別號碼，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫。5 組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼：指國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的中華人民共和國組織機(jī)構(gòu)代碼證中的代碼。6 單位類型：按社區(qū)、學(xué)校、其他3類填寫，

3、其他類包括街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、幼兒園。7 經(jīng)濟(jì)類型：按國有、集體、外資、私營、其他填寫。8 事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來源：按全額撥款、差額撥款、自收自支填寫。9 隸屬關(guān)系：按中央、省、市、縣、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部隊(duì)、其他分類。9.“單位法定代表人或負(fù)責(zé)人”和“醫(yī)保專管員”項(xiàng)目下內(nèi)容，必須填報(bào)完整。表2： 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)單位變更表申報(bào)單位編號： 申報(bào)單位名稱（章）： 年 月 日變更事項(xiàng)變更前變更后申報(bào)單位名稱地址郵政編碼法定代表人或負(fù)責(zé)人姓 名證件類型證件號碼聯(lián)系電話參保專管員姓 名聯(lián)系電話單位類型單位所屬行業(yè)名稱及類別組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼主管部門或機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)類型事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來源隸屬關(guān)系變更日期備注申報(bào)單位負(fù)責(zé)人：

4、制表人： 聯(lián)系電話：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核人： 復(fù)核時(shí)間：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)單位變更表（表2）填寫說明1. 本表由申報(bào)單位在登記項(xiàng)目發(fā)生變更時(shí)填報(bào)。2. 申報(bào)單位名稱：按有關(guān)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)成立證件上的機(jī)構(gòu)全稱填寫。3. 申報(bào)單位編號：指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中為申報(bào)單位編制的唯一識別號碼，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫。4. 組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼：指國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的中華人民共和國組織機(jī)構(gòu)代碼證中的代碼。5. 單位類型：按社區(qū)、學(xué)校、其他3類填寫。6. 經(jīng)濟(jì)類型：按國有、集體、外資、私營、其他填寫。7. 事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來源：按全額撥款、差額撥款、自收自支填寫。8. 隸屬關(guān)系：按中央、

5、省、市、縣、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部隊(duì)、其他分類。9. 變更日期：指申報(bào)單位登記項(xiàng)目發(fā)生變更的日期。表3：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)單位注銷備案表申報(bào)單位編號： 申報(bào)單位名稱（章）： 年 月 日批準(zhǔn)注銷、解散等文件名稱、文號批準(zhǔn)日期注銷原因辦學(xué)資格注銷（ ）辦學(xué)資格吊銷（ ）關(guān)閉（破產(chǎn)）（ ）兼（合）并（ ）分立（ ）跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)出（ ）其他原因（ ）說明原因：注銷日期申報(bào)單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 聯(lián)系電話：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核人：復(fù)核時(shí)間： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)單位注銷備案表（表3）填寫說明1. 本表由申報(bào)單位注銷登記備案時(shí)填寫。2. 申報(bào)單位編號：指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

6、管理信息系統(tǒng)中為申報(bào)單位編制的唯一識別號碼。3. 批準(zhǔn)注銷、解散等文件名稱、文號：指注銷登記所依據(jù)的法律文書或相關(guān)文件的名稱和文號。4. 批準(zhǔn)日期：指所依據(jù)的法律文書或相關(guān)文件批準(zhǔn)單位撤銷、解散、注銷和關(guān)閉等的日期。5. 注銷原因：按表中所列類型中選擇，用“”表示。如所屬原因有交叉的，只填寫一種類型。如選擇“其他原因”，則需填寫“說明原因”一欄。6. 登記注銷日期：由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后填寫。表4：十堰市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記申請表申報(bào)地點(diǎn)：人員類別一般參保對象 特殊參保對象 1寸免冠照片各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生（含職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生） 未入學(xué)18周歲以下城鎮(zhèn)居民 18周歲及以上的非從業(yè)

7、居民 重度殘疾人 低保對象 低收入家庭老年人 參保居民基本信息姓 名身份證號聯(lián)系電話手 機(jī)民族戶籍地址戶籍所在區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居住地址戶主姓名身份證號在校學(xué)生附加信息現(xiàn)就讀學(xué)校特殊參保對象附加信息低保證號學(xué) 籍 號殘疾證號專業(yè)班級專業(yè) 年級 班其 他未成年人附加信息監(jiān)護(hù)人姓名身份證號居民簽字確認(rèn)申請人簽名： 代辦人或監(jiān)護(hù)人簽名： 年 月 日繳費(fèi)期間年月日至年月日申報(bào)單位驗(yàn)審意見經(jīng)辦人：年 月 日 銀行卡號開戶行十堰市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記申請表（表4）填寫說明1“申報(bào)地點(diǎn)”指經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民參保申報(bào)登記的社區(qū)或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、學(xué)校或幼兒園。2.“人員類別”欄由參保居民應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況打“”選取。3.

8、“參保居民基本信息”應(yīng)按有效證件據(jù)實(shí)填寫。其中：“戶籍地址”、“戶主姓名”和“戶籍所在區(qū)”統(tǒng)一根據(jù)戶口簿實(shí)際記載填寫。其中“戶主姓名”為低保對象必填項(xiàng)。身份證號碼必須為15位或18位，格式為文本式。4.“特殊參保對象附加信息”由參保登記當(dāng)月仍正常領(lǐng)取享受城市居民最低生活保障金領(lǐng)取金的低保對象、重度殘疾人及其他特殊參保對象填寫，其他居民不需填寫此項(xiàng)。5.“未成年人附加信息”由年齡未滿18周歲的居民監(jiān)護(hù)人填寫，其他居民不需填寫此項(xiàng)。6.“專業(yè)班級”涉及到全日制中小學(xué)生階段在校學(xué)生，只填寫XXX年級XXX班。7.各類中小學(xué)階段在校學(xué)生中屬于“低?！焙汀爸貧垺比藛T的，在統(tǒng)計(jì)時(shí)列入“低保對象”和“重度殘

9、疾人”欄目。8.“繳費(fèi)期間”由首次參保的城鎮(zhèn)居民或參保后中斷1年以上的城鎮(zhèn)居民填報(bào)。9.“申報(bào)單位驗(yàn)審意見”指經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民參保申報(bào)登記的社區(qū)或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、學(xué)校或幼兒園，簽署是否驗(yàn)審?fù)ㄟ^的意見。10.“開戶行”、“銀行卡號”：有銀行卡并申請刷卡繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民填報(bào), 其他居民不填報(bào)。表6： 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員分類統(tǒng)計(jì)表申報(bào)單位編號： 單位： 人申報(bào)單位名稱（章）： 制表時(shí)間： 年 月 日合計(jì)人數(shù)一般居民各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生（含職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生）低收入家庭老年人低保人員重度殘疾人其他18歲及以上18歲以下18歲及以上18歲以下18歲及以上18歲以下學(xué)齡前兒童申報(bào)單位負(fù)責(zé)人：

10、制表人： 聯(lián)系電話：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核人： 復(fù)核時(shí)間： 年 月 日參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員分類統(tǒng)計(jì)表（表6）填寫說明1.本表由申報(bào)單位辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記時(shí)統(tǒng)計(jì)填寫，為累計(jì)數(shù)。2.申報(bào)單位名稱：按批準(zhǔn)成立證件上的機(jī)構(gòu)全稱填寫。3.申報(bào)單位編號：指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中為申報(bào)單位編制的唯一識別號碼，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫。4.學(xué)生中屬于“低?！焙汀爸貧垺比藛T的，在統(tǒng)計(jì)時(shí)列入“低保人員”和“重殘人員”欄目。表7： 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)居民信息變更表申報(bào)單位編號： 居民參保編號：申報(bào)單位名稱（章）： 年 月 日項(xiàng) 目原登記信息訂正后的信息人員類別各類中小學(xué)階段的在校

11、學(xué)生（含職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生） 未入學(xué)18周歲以下城鎮(zhèn)居民 18周歲及以上的非從業(yè)居民 重度殘疾人 低保對象 低收入家庭老年人 各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生（含職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生） 高等學(xué)校學(xué)生 未入學(xué)18周歲以下城鎮(zhèn)居民 18周歲及以上的非從業(yè)居民 重度殘疾人 低保對象 低收入家庭老年人 姓 名性 別身份證號民 族聯(lián)系電話戶籍所在區(qū)戶籍地址居住地址就讀學(xué)校戶主姓名戶主身份證監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人身份證其 他居民簽字確認(rèn)申請人簽名： 代辦人或監(jiān)護(hù)人簽名： 年 月 日表8： 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民增（減）變動(dòng)申報(bào)表年 月申報(bào)單位名稱（蓋章） 申報(bào)單位登記號： 單位：元序號社會保障號（身份證號）姓名性別參保時(shí)間繳費(fèi)人員類別年個(gè)人繳費(fèi)額變動(dòng)原因變動(dòng)時(shí)間申報(bào)單位填報(bào)人： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人:填報(bào)時(shí)間： 年 月 日 審核時(shí)間： 年 月 日表9： 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)核定表表單編號： 年 單位：人、元申報(bào)單位名稱申報(bào)單位編號費(fèi)款所屬日期 年 月 日- 年 月 日費(fèi)款限繳日期繳費(fèi)類別人數(shù)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)繳費(fèi)小計(jì)各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生（含職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生） 未入學(xué)18周歲以下城鎮(zhèn)居民 18周歲及以上的非從業(yè)居民 重度殘疾人 低保對象 低收入家庭老年人 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)大寫： （￥：