1、頁腳內(nèi)容精心整理成都市用人單位生育津貼撥付申請(qǐng)表單位名稱（蓋章）：女職工生育津貼待遇明細(xì)序號(hào)社保編碼姓名身份證號(hào)生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生閏或計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)間孕周醫(yī)療待遇項(xiàng)目后無準(zhǔn)生證胞數(shù)_生育津貼申請(qǐng)人次合計(jì)：生育津貼申請(qǐng)金額合計(jì)：單位經(jīng)辦人：申請(qǐng)時(shí)間：年月日醫(yī)保經(jīng)辦人：經(jīng)辦時(shí)間：年月日備注：本表一式兩份（用人單位、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份），生育津貼最終撥付明細(xì)和金額由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)，如有變動(dòng)，以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印的成都市生育津貼撥付表為準(zhǔn)。附件2頁腳內(nèi)容成都市生育津貼撥付申請(qǐng)表單位名稱（蓋章）：單位編碼:社保編碼姓名身份證號(hào)生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育時(shí)間孕周生育方式胞數(shù)1-11以上人員均符合計(jì)劃生育

2、政策，持有生育服務(wù)證生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)。單位經(jīng)辦人：申請(qǐng)時(shí)間：年月日生育津貼撥付申請(qǐng)注意事項(xiàng)本申請(qǐng)表僅作為參保人員生育醫(yī)療費(fèi)已在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算， 而未能通過成都市社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)申領(lǐng)生育津貼待遇時(shí)使用。申領(lǐng)生育津貼待遇時(shí)間為參保人員生育醫(yī)療費(fèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算次月20日后，申領(lǐng)時(shí)限為參保人員生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)后12個(gè)月內(nèi)。單位參保職工應(yīng)由用人單位經(jīng)辦人為其辦理，個(gè)體參保人員由本人或委托他人辦理。填報(bào)該申請(qǐng)表時(shí)，應(yīng)按參保人員生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)間的先后順序進(jìn)行填寫，同時(shí)須提供生育人員出生證明原件及復(fù)印件。申請(qǐng)表中“生育方式”填寫順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)

3、。本表格可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行增加，一式兩份，電腦填寫，A4紙打印。生育保險(xiǎn)具體規(guī)定請(qǐng)登錄成都市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)查詢，網(wǎng)址為：附件 3 3頁腳內(nèi)容成都市生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)審批表單位名稱：單位編碼:用人單位度寫申報(bào)人姓名性別身份證號(hào)社保編碼配偶姓名性別身份證號(hào)社保編碼生育證簽發(fā)機(jī)關(guān)生育證編號(hào)醫(yī)院名稱出生醫(yī)學(xué)證編號(hào)1入院日期年月日出院日期年月日嬰兒出生日期年月日住院費(fèi)用總額生百方式醫(yī)院等級(jí)胞數(shù)（個(gè)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫女職工生育津貼兀X天一兀1女職工生育醫(yī)療費(fèi)元男職工配偶生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼元計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目計(jì)劃生育手術(shù)日期年月日計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)元撥付金額合計(jì)（小寫）撥付金額合計(jì)（大寫）單位經(jīng)辦人簽名：

4、（加蓋單位公章）年月日醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批簽字：（蠱章）年月日備注填表說明：嬰兒死亡的不填寫出生證明編號(hào)；審批表中“生育方式”填寫順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)；配偶社保編碼可以不填寫；生育多胞胎的，出生醫(yī)學(xué)證編號(hào)對(duì)應(yīng)填寫多個(gè)號(hào)；此表一式兩份，電腦填寫，A4紙打印。附件 4 4成都市生育、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)審批表頁腳內(nèi)容異地生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（公章）：用人單位填寫申 報(bào) 人 姓名性別身份證號(hào)社保編碼醫(yī)院名稱醫(yī)院等級(jí)入院日期年月日出院日期4不月日住院號(hào)出院診斷住院醫(yī)療費(fèi)總額醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫個(gè)人首先自付項(xiàng)目金額自付比例自付金額乙類藥品自費(fèi)藥品i手術(shù)單項(xiàng)價(jià)格在1000元以上的費(fèi)用.

5、除手術(shù)外單項(xiàng)價(jià)格在200元以上的費(fèi)用1血費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)血費(fèi)范圍外費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)外床位費(fèi)自付材料費(fèi).1起付標(biāo)準(zhǔn)生育定額支付金額合計(jì)進(jìn)入統(tǒng)籌支付計(jì)算金額統(tǒng)籌支付比例生 育 保 險(xiǎn)統(tǒng)籌支付“位經(jīng)辦人簽名：（加蓋單位公章）年月日醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核人簽字：（蠱章）年月日備注附件 5 5單位名稱單位編碼頁腳內(nèi)容異地生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)醫(yī)保辦聯(lián)系電話聯(lián)系人年月日ifI1附件 6 6情況說明XXXXXX 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：本人姓名 XXX,XXX,身份證號(hào) XXXXXXXXXXXX 戶籍所在地 XXXXXXXXXXXX 生育前 1212 個(gè)月在成都市及戶籍所屬地?zé)o任何工作單位（或于 X X 年 X

6、X 月 X X 日從單位辭職待業(yè)在家至今）。未在任何地區(qū)參加生育保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）等任何社會(huì)保險(xiǎn)，也未享受任何社會(huì)保險(xiǎn)待遇?；騼H參加了 XXXXXX 地區(qū) XXXXXX 保險(xiǎn)（未參加其他任何社會(huì)保險(xiǎn)），由于 XXXXXX 原因不符合 XXXXXX 保險(xiǎn)享受條件（或由于XXXXXX 原因，本人愿意放棄報(bào)銷）。如今后發(fā)現(xiàn)有重復(fù)享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇的情形，本人將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。本人在 XXXXXX 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷男職工配偶生育醫(yī)療補(bǔ)貼后，今后不再以任何理由要求 XXXXXX 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撤銷結(jié)算或要求退還存檔資料。特此承諾！姓名（按指印）：單位蓋章：年月日附件7頁腳內(nèi)容情況說明XXXXXX 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：XXXXXX 單位（單位編碼：XXXXXX）向 XXXXXX 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中 t t1 1 撥付其職工 XXXXXX生育保險(xiǎn)待遇（生育醫(yī)療費(fèi)及生育津貼、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、住院生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)期間發(fā)生的生育并發(fā)癥和合并癥住院醫(yī)療費(fèi)、男職工配偶生育醫(yī)療補(bǔ)貼），本單位（包含經(jīng)辦人）及其職工承諾向 XXXXXX 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的證明材料真實(shí)有效，本單位或其職工如提供虛構(gòu)、偽造、變?cè)臁⒎欠ǜ?/p>