1、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系計(jì)算機(jī)審計(jì)實(shí)務(wù)公告第 39號(hào)簡(jiǎn)版中華人民共和國(guó)審計(jì)署二。一二年六月1 .前言12 .弓|言13 .范圍2.4 .規(guī)范性引用文件2.5 .術(shù)語和定義2.5.1 計(jì)算機(jī)審計(jì)方法2.5.2 審計(jì)業(yè)務(wù)模型 3.6 .概述3.7 .審計(jì)方法目錄體系 3.7.1 資源分類3.7.2 代碼結(jié)構(gòu)5.7.3 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系 68 .審計(jì)方法實(shí)例9.8.1 通過醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保違規(guī)審計(jì)方法 98.1.1 藥品醫(yī)保自付比例合規(guī)性審計(jì)方法 98.1.2 藥品醫(yī)保自付比例變動(dòng)合規(guī)性審計(jì)方法 98.1.3 醫(yī)?！跋抻盟帯笔褂煤弦?guī)性審計(jì)方法 108.1.4

2、 材料收費(fèi)超醫(yī)保限制規(guī)定審計(jì)方法 118.1.5醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)超醫(yī)保限制規(guī)定審計(jì)方法 118.1.6性別限制藥品使用合理性審計(jì)方法 1 28.2 醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì)審計(jì)方法 1.38.2.1 醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用總額核對(duì)審計(jì)方法 1 38.2.2 醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)核對(duì)審計(jì)方法 1 38.3 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì)方法 1.48.3.1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性審計(jì)方法 1 48.3.2 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)超限額審計(jì)方法 .158.3.3 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不能同時(shí)計(jì)收審計(jì)方法 1 68.3.4 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)計(jì)入不計(jì)出審計(jì)方法 1 68.3.5 醫(yī)療服務(wù)單雙側(cè)診療項(xiàng)目收費(fèi)審計(jì)方法 1 78.3.6 門診掛號(hào)就診情況

3、審計(jì)方法 1.78.3.7 重復(fù)掛號(hào)重復(fù)收費(fèi)審計(jì)方法 1.88.4 醫(yī)療服務(wù)管理審計(jì)方法1.98.4.1 醫(yī)療檢查與服務(wù)收費(fèi)一致性審計(jì)方法 1 98.4.2 醫(yī)療化驗(yàn)與服務(wù)收費(fèi)一致性審計(jì)方法 1 98.5 藥品管理審計(jì)方法 208.5.1 從整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度分析藥品購銷存總差異審計(jì)方法 208.5.2 藥品盤盈盤虧合理性審計(jì)方法 208.5.3 藥品報(bào)損合理性審計(jì)方法 218.5.4 藥品出入庫分析審計(jì)方法228.5.5藥品品規(guī)變動(dòng)合理性審計(jì)方法 228.6 藥品價(jià)格審計(jì)方法238.6.1 藥品價(jià)格政策執(zhí)行合規(guī)性審計(jì)方法 2 38.6.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未執(zhí)行基本藥物制度零差價(jià)審計(jì)方法 248.

4、6.3 不同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格不一致審計(jì)方法 248.7 藥品使用審計(jì)方法 258.7.1 藥品配藥量分布分析審計(jì)方法 258.7.2 藥品配藥量趨勢(shì)分析審計(jì)方法 268.7.3 醫(yī)生藥品關(guān)聯(lián)度分析審計(jì)方法 268.7.4 處方用藥合理性審計(jì)方法 278.7.5 醫(yī)囑用藥合理性審計(jì)方法 278.8 材料審計(jì)方法288.8.1 高價(jià)材料收費(fèi)合規(guī)性審計(jì)方法 288.8.2 低價(jià)材料收費(fèi)合理性審計(jì)方法 298.8.3 非收費(fèi)材料耗用合理性審計(jì)方法 2 98.9 綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)審計(jì)方法 .308.9.1 醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)分析審計(jì)方法 308.9.2 用藥合理性指標(biāo)分析審計(jì)方法 318.9.3 醫(yī)療業(yè)務(wù)收入

5、結(jié)構(gòu)分析審計(jì)方法 3 18.9.4 住院病人出院再住院率分析審計(jì)方法 3 28.9.5 醫(yī)療業(yè)務(wù)收入與財(cái)務(wù)一致性分析審計(jì)方法 321.前言依據(jù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系基本規(guī)劃的規(guī)定，編制醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系。本方法體系描述了適用于通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保違規(guī)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)的計(jì)算機(jī)審計(jì)，并依據(jù)國(guó)家審計(jì)署關(guān)于計(jì)算機(jī)審計(jì)方法的統(tǒng)一 規(guī)劃和要求所編寫的計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系相關(guān)內(nèi)容。本方法體系由審計(jì)署社保審計(jì)司、信息化建設(shè)辦公室、計(jì)算機(jī)技術(shù)中心提出。本方法體系的起草單位：浙江省寧波市鄴州區(qū)審計(jì)局。本方法體系的協(xié)作單位：浙江省審計(jì)廳、寧波市審計(jì)局。本方法體系的主要起草人：吳

6、桂英、陳巖明、毛鵬岳、董益佑（浙江省審計(jì)廳），徐源忠、蔡洲、王國(guó)新、龔鍵（寧波市鄴州區(qū)審計(jì)局）02 .引言金審工程的最終目標(biāo)是建成國(guó)家審計(jì)信息系統(tǒng)， 增強(qiáng)審計(jì)機(jī)關(guān)在信息化條件 下履行審計(jì)監(jiān)督職責(zé)的能力。審計(jì)數(shù)據(jù)規(guī)劃和審計(jì)方法體系規(guī)劃既是國(guó)家審計(jì)信 息系統(tǒng)的重要組成部分，也是國(guó)家審計(jì)數(shù)據(jù)中心的重要組成部分。 審計(jì)署在組織 國(guó)家審計(jì)數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)規(guī)劃基礎(chǔ)上， 組織計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系的規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)審計(jì) 技術(shù)方法的規(guī)范、建設(shè)和利用。本方法體系是按照國(guó)家審計(jì)署的統(tǒng)一規(guī)劃和要求， 在寧波市鄴州區(qū)審計(jì)局應(yīng) 用計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)醫(yī)?；饘徲?jì)、醫(yī)療業(yè)務(wù)審計(jì)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療業(yè)務(wù)的通用性及全國(guó)其他地區(qū)適用

7、考慮編制而成。目的是為了加強(qiáng)醫(yī)?；?及醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)審計(jì)力度和深度， 通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù) 查醫(yī)保違規(guī)，切實(shí)提高審計(jì)質(zhì)量和審計(jì)工作效率，為全國(guó)各地審計(jì)機(jī)關(guān)開展醫(yī)保 基金延伸審計(jì)、醫(yī)療業(yè)務(wù)審計(jì)工作提供重要的技術(shù)基礎(chǔ)，使醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī) 療業(yè)務(wù)審計(jì)更好的為醫(yī)?；鸷侠?、有效使用作出貢獻(xiàn)。3 .范圍本方法體系適用于各級(jí)審計(jì)機(jī)關(guān)通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保違規(guī)以及各級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療業(yè)務(wù)審計(jì)。本方法體系的使用對(duì)象為計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系的規(guī)劃方、建設(shè)方、管理方及其他相關(guān)人員。4 .規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本方法體系的引用而成為本方法體系的條款。國(guó)家審計(jì)數(shù)據(jù)中心

8、基本規(guī)劃（審計(jì)署計(jì)算機(jī)審計(jì)實(shí)務(wù)公告第5號(hào)）計(jì)算機(jī)審計(jì)方法流程圖編制規(guī)范（審計(jì)署計(jì)算機(jī)審計(jì)實(shí)務(wù)公告第12號(hào)）計(jì)算機(jī)審計(jì)方法語言編制規(guī)范（審計(jì)署計(jì)算機(jī)審計(jì)實(shí)務(wù)公告第13號(hào)）計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系基本規(guī)劃（審計(jì)署計(jì)算機(jī)審計(jì)實(shí)務(wù)公告第14號(hào)）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療審計(jì)數(shù)據(jù)規(guī)劃5 .術(shù)語和定義以下術(shù)語和定義適用于本方法體系。5.1 計(jì)算機(jī)審計(jì)方法計(jì)算機(jī)審計(jì)方法是審計(jì)人員為履行審計(jì)職責(zé)、實(shí)現(xiàn)審計(jì)目標(biāo)，利用信息技術(shù)對(duì)特定審計(jì)事項(xiàng)進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)的思路和實(shí)現(xiàn)步驟。5.2 審計(jì)業(yè)務(wù)模型審計(jì)業(yè)務(wù)模型是描述特定審計(jì)目標(biāo)的審計(jì)事項(xiàng)所涉及的被審計(jì)單位的業(yè)務(wù)關(guān)系和數(shù)據(jù)關(guān)系。6 .概述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系是在

9、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)信息化環(huán)境下實(shí)施數(shù)據(jù)式系統(tǒng)基礎(chǔ)審計(jì)的重要建設(shè)內(nèi)容。本方法體系的編制遵循國(guó)家審計(jì)署相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。審計(jì)方法的構(gòu)建采用模型構(gòu)建法，審計(jì)方法目錄體系及審計(jì)方法要素依據(jù) 計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系基本規(guī)劃 的 規(guī)范要求進(jìn)行編制，相關(guān)實(shí)例的數(shù)據(jù)表、數(shù)據(jù)元素參照醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療 業(yè)務(wù)審計(jì)數(shù)據(jù)規(guī)劃相關(guān)內(nèi)容，審計(jì)方法流程圖的編制執(zhí)行 計(jì)算機(jī)審計(jì)方法流 程圖編制規(guī)范，審計(jì)方法語言的編制執(zhí)行計(jì)算機(jī)審計(jì)方法語言編制規(guī)范 。本方法體系主要包括2個(gè)方面的內(nèi)容：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)審計(jì)方法 目錄體系、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)審計(jì)方法實(shí)例。7 .審計(jì)方法目錄體系醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法目錄體

10、系包括： 計(jì)算機(jī)審計(jì)方法 資源分類、計(jì)算機(jī)審計(jì)方法代碼結(jié)構(gòu)。7.1 資源分類按照計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系基本規(guī)劃 中的要求，并且結(jié)合醫(yī)?；饘徲?jì)和 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)審計(jì)的實(shí)際情況，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法 代碼體系共劃分為四級(jí)，其中一級(jí)和二級(jí)采用計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系基本規(guī)劃中的統(tǒng)一規(guī)定，三級(jí)及其后代碼根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)以及計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系基本規(guī)劃的代碼規(guī)則進(jìn)行規(guī)劃。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系的第三級(jí)分類分為5類：醫(yī)?；饘徲?jì)方法、醫(yī)療服務(wù)審計(jì)方法、藥品審計(jì)方法、材料審計(jì)方法、綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)審計(jì)方法。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系三級(jí)分類見下 表

11、:分類碼三級(jí)分類說明GFA醫(yī)?；饘徲?jì)方法醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)?；鸾Y(jié)算相關(guān)的審計(jì)方法GFB醫(yī)療服務(wù)審計(jì)方法與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)的審計(jì)方法，包括醫(yī)療檢查、化驗(yàn)等各種服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目GFC藥品審計(jì)方法與藥品管理、價(jià)格政策執(zhí)行相關(guān)的審計(jì)方法GFD材料審計(jì)方法與材料管理、價(jià)格政策執(zhí)行相關(guān)的審計(jì)方法GFE綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)審計(jì)方法與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的審計(jì)方法，包括門診業(yè)務(wù)、住院業(yè)務(wù)、體檢業(yè)務(wù)等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系在第三級(jí)分類下的第四級(jí) 分類為9類，具體見下表:分類碼四級(jí)分類說明GFAA通過醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保違規(guī)審計(jì)方法通過醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保基金違規(guī)相關(guān)的審計(jì)方法分類碼四級(jí)分類說明GFAB

12、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì)審計(jì)方法醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)比對(duì)相關(guān)的審計(jì)方法GFBA醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì)與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)相關(guān)的審計(jì)方法GFBB醫(yī)療服務(wù)管理審計(jì)與醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行管理相關(guān)的審計(jì)方法GFCA藥品管理審計(jì)方法與藥品購銷存管理相關(guān)的審計(jì)方法GFCB藥品價(jià)格審計(jì)方法與藥品價(jià)格政策執(zhí)行相關(guān)的審計(jì)方法GFCC藥品使用審計(jì)方法與藥品用藥有關(guān)的審計(jì)方法GFDA材料審計(jì)方法與材料（包括低值易耗品、衛(wèi)生材料）出入庫管理，耗用及收費(fèi)相關(guān)的審計(jì)方法GFEA綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)審計(jì)方法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合性業(yè)務(wù)及其他有關(guān)的審計(jì)方法7.2 代碼結(jié)構(gòu)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法代碼是審計(jì)方法體系分類的重要標(biāo)志。本方法體系中，審計(jì)方法代碼分為分類碼

13、和流水碼，中間用“ /”作分隔符。分類碼的前兩位由本規(guī)劃的二級(jí)分類規(guī)定，為 GF,后兩位為分類擴(kuò)展，第三位為第三級(jí)分類，分別用大寫羅馬字母表示；流水碼為具體審計(jì)方法代碼，用 4位阿拉伯?dāng)?shù)字表示。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系代碼結(jié)構(gòu)見下圖:分類碼流水碼XX X.X + 凹 + XXXXa審計(jì)方法4位流水碼»分隔符“/”A預(yù)留給專業(yè)審計(jì)方法規(guī)劃的多位分類碼A基本規(guī)劃中的二級(jí)類分類碼（本專業(yè)為F）A基本規(guī)劃中的一級(jí)類分類碼（本專業(yè)為G）審計(jì)方法代碼示例：藥品醫(yī)保自付比例合規(guī)性審計(jì)方法代碼為GFAA/0001。藥品價(jià)格政策執(zhí)行合規(guī)性審計(jì)方法代碼為GFCB/0001。7.3 醫(yī)保

14、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系根據(jù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系基本規(guī)劃的規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法的三級(jí)分類，并在此基礎(chǔ)上編制三級(jí)分類目錄下的具體審計(jì) 方法，形成醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系，目錄見下表：代碼分類方法名稱GFAA通過醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保違規(guī)審計(jì)GFAA/0001藥品醫(yī)保自付比例合規(guī)性審計(jì)方法GFAA/0002藥品醫(yī)保自付比例變動(dòng)合規(guī)性審計(jì)方法GFAA/0003醫(yī)保限用藥使用合規(guī)性審計(jì)方法GFAA/0004材料收費(fèi)超醫(yī)保限制規(guī)定審計(jì)方法GFAA/0005醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)超醫(yī)保限制規(guī)定審計(jì)方法GFAA/0006性別限制藥品使用合理性審計(jì)方法GFAB醫(yī)保結(jié)算數(shù)

15、據(jù)核對(duì)審計(jì)GFAB/0001醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用總額核對(duì)審計(jì)方法GFAB/0002醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)核對(duì)審計(jì)方法GFBA醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì)GFBA/0001醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性審計(jì)方法GFBA/0002醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)超限額審計(jì)方法GFBA/0003醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不能同時(shí)計(jì)收審計(jì)方法GFBA/0004醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)計(jì)入不計(jì)出審計(jì)方法GFBA/0005醫(yī)療服務(wù)單雙側(cè)診療項(xiàng)目收費(fèi)審計(jì)方法GFBA/0006門診掛號(hào)就診情況審計(jì)方法GFBA/0007重復(fù)掛號(hào)重復(fù)收費(fèi)審計(jì)方法GFBB醫(yī)療服務(wù)管理審計(jì)GFBB/0001醫(yī)療檢查與服務(wù)收致性審計(jì)方法GFBB/0002醫(yī)療化驗(yàn)與服務(wù)收致性審計(jì)方法GFBC藥品管理審計(jì)GF

16、BC/0001從整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度分析藥品購銷存總差異審計(jì)方法GFBC/0002藥品盤盈盤虧合理性審計(jì)方法GFBC/0003藥品報(bào)損合理性審計(jì)方法GFBC/0004藥品出入庫分析審計(jì)方法GFBC/0005藥品品規(guī)變動(dòng)合理性審計(jì)方法GFCB藥品價(jià)格審計(jì)GFCB/0001藥品價(jià)格政策執(zhí)行合規(guī)性審計(jì)方法GFCB/0002基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未執(zhí)行基本藥物制度零差價(jià)審計(jì)方法GFCB/0003不同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期藥品價(jià)格不一致審計(jì)方法GFCC藥品使用審計(jì)GFCC/0001藥品配藥量分布分析審計(jì)方法GFCC/0002藥品配藥量趨勢(shì)分析審計(jì)方法GFCC/0003醫(yī)生藥品關(guān)聯(lián)度分析審計(jì)方法GFCC/0004處方用藥合理

17、性審計(jì)方法GFCC/0005醫(yī)囑用藥合埋性審計(jì)方法GFDA材料審計(jì)GFDA/0001高價(jià)材料收費(fèi)合規(guī)性審計(jì)方法GFDA/0002低價(jià)材料收費(fèi)合理性審計(jì)方法GFDA/0003非收費(fèi)材料耗用合理性審計(jì)方法GFEA綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)審計(jì)GFEA/0001醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)分析審計(jì)方法GFEA/0002用藥合埋性指標(biāo)分析審計(jì)方法GFEA/0003醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)分析審計(jì)方法GFEA/0004住院病人出院再住院率分析審計(jì)方法GFEA/0005醫(yī)療業(yè)務(wù)收入與財(cái)務(wù)一致性分析審計(jì)方法GFEA/0006藥品期末庫存與財(cái)務(wù)一致性分析審計(jì)方法8 .審計(jì)方法實(shí)例8.1 通過醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保違規(guī)審計(jì)方法8.1.1 藥品醫(yī)保自付比例合

18、規(guī)性審計(jì)方法8.1.1.1 方法代碼GFAA/00018.1.1.2 方法名稱藥品醫(yī)保自付比例合規(guī)性審計(jì)方法8.1.1.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)?；疬`規(guī)審計(jì)8.1.1.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)?！坝行зM(fèi)用”和醫(yī)?；鹩?jì)算的正確性，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；疬`規(guī)的審計(jì)。審計(jì)功能：檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)前設(shè)置的醫(yī)保目錄藥品自付比例的合規(guī)性。從甲類藥品存在自付比例不為 0%、乙類藥品自付比例為100%、丙類藥品自付比例不為100%三個(gè)方面分析醫(yī)保目錄藥品自付比例的正確性。8.1.2 藥品醫(yī)保自付比例變動(dòng)合規(guī)性審計(jì)方法8.1.2.1 方法代碼GFAA/00028.1.2.2 方法名稱藥品醫(yī)保自付比例

19、變動(dòng)合規(guī)性審計(jì)方法8.1.2.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)保基金違規(guī)審計(jì)8.1.2.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)?！坝行зM(fèi)用”和醫(yī)保基金 結(jié)算金額的正確性，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金違規(guī)的審計(jì)。審計(jì)功能：通過審查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品自付比例的變動(dòng)情況，重點(diǎn)分析藥品自付比例的非正常變動(dòng)，審查是否存在原先正確，在政策執(zhí)行過程中 調(diào)整錯(cuò)誤；反之，原先錯(cuò)誤，之后調(diào)整正確。進(jìn)一步分析藥品自付比例的錯(cuò)誤對(duì) 醫(yī)?！坝行зM(fèi)用”和醫(yī)保基金的影響，以及對(duì)醫(yī)保病人產(chǎn)生的影響和程度。8.1.3 醫(yī)?！跋抻盟帯笔褂煤弦?guī)性審計(jì)方法8.1.3.1 方法代碼GFAA/00038.1.3.2 方法名稱醫(yī)保“限用藥”使用合

20、規(guī)性審計(jì)方法8.1.3.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)?；疬`規(guī)審計(jì)8.1.3.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)?！坝行зM(fèi)用”和醫(yī)保基金結(jié)算金額的正確性，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；疬`規(guī)的審計(jì)。審計(jì)功能：通過前后幾天同一病人、同疾病、同一藥品自付比例不一致的分析，進(jìn)一步查閱處方，審查“限用藥”的使用是否合規(guī)，是否存在醫(yī)生隨意開醫(yī)?！跋抻盟帯钡那闆r。8.1.4 材料收費(fèi)超醫(yī)保限制規(guī)定審計(jì)方法8.1.4.1 方法代碼GFAA/00048.1.4.2 方法名稱材料收費(fèi)超醫(yī)保限制規(guī)定審計(jì)方法8.1.4.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)?；疬`規(guī)審計(jì)8.1.4.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查材料收費(fèi)超醫(yī)保限制規(guī)定的情況。審計(jì)功能：檢

21、查納入醫(yī)保支付的材料收費(fèi)是否符合“適用項(xiàng)目”及“備注”欄的規(guī)定。8.1.5 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)超醫(yī)保限制規(guī)定審計(jì)方法8.1.5.1 方法代碼GFAA/00058.1.5.2 方法名稱醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)超醫(yī)保限制規(guī)定審計(jì)方法8.1.5.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)?；疬`規(guī)審計(jì)8.1.5.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目超醫(yī)保限制規(guī)定的情況。審計(jì)功能：檢查納入醫(yī)保支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是否符合醫(yī)保目錄中有關(guān)限用規(guī)定。8.1.6 性別限制藥品使用合理性審計(jì)方法8.1.6.1 方法代碼GFAA/00068.1.6.2 方法名稱性別限制藥品使用合理性審計(jì)方法8.1.6.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)?；疬`規(guī)審計(jì)8.1.6.4 目標(biāo)功能

22、審計(jì)目標(biāo)：審查性別限制藥品使用的合理性。審計(jì)功能：根據(jù)處方和醫(yī)囑產(chǎn)生各藥品使用的病人性別比重，通過分析性別比重初步判斷藥品使用的性別限制，進(jìn)一步延審處方和醫(yī)囑查明是否存在“男藥” 女用、“女藥”男用的情況，重點(diǎn)關(guān)注是否存在“借用”他人醫(yī)?？ㄋ⒖床〉那闆r8.2 醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì)審計(jì)方法8.2.1 醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用總額核對(duì)審計(jì)方法8.2.1.1 方法代碼GFAB/00018.2.1.2 方法名稱醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用總額核對(duì)審計(jì)方法8.2.1.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì)8.2.1.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算所需的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的一致性。審計(jì)功能：通過審

23、查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用和作為醫(yī)保結(jié)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)）的核對(duì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額正確性的審計(jì)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)的審計(jì)。通過比對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用總額與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)算基金支付金額的醫(yī)療費(fèi)用，查找不相同的信息，進(jìn)一步分析原因以及對(duì)醫(yī)?；鸷歪t(yī)保病人產(chǎn)生的影響和程度。（本方法以住院數(shù)據(jù)為例，門診數(shù)據(jù)的處理與住院類同）。8.2.2 醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)核對(duì)審計(jì)方法8.2.2.1 方法代碼GFAB/00028.2.2.2 方法名稱醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)核對(duì)審計(jì)方法8.2.2.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì)8.2.2.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療

24、機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算所需的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的一致性。審計(jì)功能：通過審查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用和作為醫(yī)保結(jié)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)）的核對(duì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金結(jié)算金額正確性的審計(jì)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)的審計(jì)。通過比對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)算基金支付金額的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，查找出醫(yī)療費(fèi)用總額相等，醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)不相同的信息，進(jìn)一步分析原因以及對(duì)醫(yī)保基 金和醫(yī)保病人產(chǎn)生的影響和程度。（本方法以住院數(shù)據(jù)為例，門診數(shù)據(jù)的處理與住院類同）。8.3 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì)方法8.3.1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性審計(jì)方法8.3.1.1 方法代

25、碼GFBA/00018.3.1.2 方法名稱醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性審計(jì)方法8.3.1.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì)8.3.1.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)超物價(jià)部門規(guī)定的問題。審計(jì)功能：根據(jù)物價(jià)部門的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)目錄規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)情況進(jìn)行比對(duì)，檢查是否存在違規(guī)收費(fèi)的問題。8.3.2 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)超限額審計(jì)方法8.3.2.1 方法代碼GFBA/00028.3.2.2 方法名稱醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)超限額審計(jì)方法8.3.2.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì)8.3.2.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)超物價(jià)部門規(guī)定的問題。審計(jì)功能：根據(jù)物價(jià)部門的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)目錄的限制

26、性規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)情況進(jìn)行比對(duì)，檢查是否存在超限額的收費(fèi)。分析物價(jià)部門規(guī)定的診療項(xiàng)目 一日內(nèi)不能超過規(guī)定次數(shù)、金額，審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在診療項(xiàng)目收費(fèi)超規(guī)定次 數(shù)、金額的情況。8.3.3 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不能同時(shí)計(jì)收審計(jì)方法8.3.3.1 方法代碼GFBA/00038.3.3.2 方法名稱醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不能同時(shí)計(jì)收審計(jì)方法8.3.3.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì)8.3.3.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)超物價(jià)部門規(guī)定的問題。審計(jì)功能：根據(jù)物價(jià)部門的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)目錄中的限制性規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí) 際收費(fèi)情況進(jìn)行比對(duì)，從而發(fā)現(xiàn)不能同時(shí)計(jì)收的的收費(fèi)情況。8.3.4 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)計(jì)入不計(jì)出審計(jì)方

27、法8.3.4.1 方法代碼GFBA/00048.3.4.2 方法名稱醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)計(jì)入不計(jì)出審計(jì)方法8.3.4.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì)8.3.4.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)超物價(jià)部門規(guī)定的問題。審計(jì)功能：根據(jù)物價(jià)部門的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)目錄中規(guī)定的限制性規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)情況進(jìn)行比對(duì)，從而發(fā)現(xiàn)違反“計(jì)入不計(jì)出"限制性規(guī)定的收費(fèi)情況。8.3.5 醫(yī)療服務(wù)單雙側(cè)診療項(xiàng)目收費(fèi)審計(jì)方法8.3.5.1 方法代碼GFBA/00058.3.5.2 方法名稱醫(yī)療服務(wù)單雙側(cè)診療項(xiàng)目收費(fèi)審計(jì)方法8.3.5.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì)8.3.5.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收

28、費(fèi)超物價(jià)部門規(guī)定的問題。審計(jì)功能：根據(jù)物價(jià)部門的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)目錄規(guī)定的限制性規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)情況進(jìn)行比對(duì)，從而發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療服務(wù)單雙側(cè)限制性規(guī)定的收費(fèi)問題。8.3.6 門診掛號(hào)就診情況審計(jì)方法8.3.6.1 方法代碼GFBA/00068.3.6.2 方法名稱門診掛號(hào)就診情況審計(jì)方法8.3.6.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì)8.3.6.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診掛號(hào)收費(fèi)的合規(guī)性。審計(jì)功能：通過對(duì)掛號(hào)未就診情況的分析，審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診掛號(hào)就診情況。通過病人掛號(hào)后無配藥、無檢查來判斷門診病人掛號(hào)未就診的人次， 分析門診掛 號(hào)未就診占總掛號(hào)的比重，進(jìn)一步分析未就診的原因，并審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是

29、否存在 重復(fù)收取病人掛號(hào)費(fèi)的情況。8.3.7 重復(fù)掛號(hào)重復(fù)收費(fèi)審計(jì)方法8.3.7.1 方法代碼GFBA/00078.3.7.2 方法名稱重復(fù)掛號(hào)重復(fù)收費(fèi)審計(jì)方法8.3.7.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì)8.3.7.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診掛號(hào)收費(fèi)的合規(guī)性。審計(jì)功能：通過重復(fù)掛號(hào)的審計(jì)，審查門診人次的真實(shí)性。通過分析病人在同一天多次掛號(hào)的情況，重點(diǎn)關(guān)注其中重復(fù)掛號(hào)的，審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在利用“刷空卡”降低次均門診費(fèi)用，從而達(dá)到規(guī)避有關(guān)部門的考核，醫(yī)生是否用此規(guī) 避醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核。同時(shí)，關(guān)注病人是否存在同一次看病重復(fù)掛號(hào)重復(fù)收費(fèi)的現(xiàn) 象。8.4 醫(yī)療服務(wù)管理審計(jì)方法8.4.1 醫(yī)療檢查

30、與服務(wù)收費(fèi)一致性審計(jì)方法8.4.1.1 方法代碼GFBB/00018.4.1.2 方法名稱醫(yī)療檢查與服務(wù)收費(fèi)一致性審計(jì)方法8.4.1.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)管理審計(jì)8.4.1.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的完整性，醫(yī)療檢查服務(wù)的真實(shí)性。審查醫(yī)療機(jī)審計(jì)功能：通過門診住院檢查未收費(fèi)和收費(fèi)未檢查情況的分析，構(gòu)醫(yī)療檢查情況的真實(shí)性和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的完整性。8.4.2 醫(yī)療化驗(yàn)與服務(wù)收費(fèi)一致性審計(jì)方法8.4.2.1 方法代碼GFBB/00028.4.2.2 方法名稱醫(yī)療化驗(yàn)與服務(wù)收費(fèi)一致性審計(jì)方法8.4.2.3 審計(jì)事項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)管理審計(jì)8.4.2.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的完整性，醫(yī)

31、療化驗(yàn)的真實(shí)性。審計(jì)功能：通過比對(duì)化驗(yàn)和收費(fèi)的情況，找出門診住院已收費(fèi)卻沒有做化驗(yàn)、 做過化驗(yàn)但沒收費(fèi)和病人出院后再化驗(yàn)的情況，進(jìn)一步審查其真實(shí)性、合規(guī)性。8.5 藥品管理審計(jì)方法8.5.1 從整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度分析藥品購銷存總差異審計(jì)方法8.5.1.1 方法代碼GFBC/00018.5.1.2 方法名稱從整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度分析藥品購銷存總差異審計(jì)方法8.5.1.3 審計(jì)事項(xiàng)藥品管理審計(jì)8.5.1.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品購銷存的差異及差異構(gòu)成的原因。審計(jì)功能：以整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為審計(jì)分析主體，判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品購銷存在一定期間內(nèi)是否滿足以下平衡關(guān)系：期初庫存+入庫-科室領(lǐng)用-期末庫

32、存=藥房用藥。從而判斷是否存在不合理的藥品盤盈、盤虧，是否存在藥品用換，以及是否 存在藥品其他管理方面的問題。8.5.2 藥品盤盈盤虧合理性審計(jì)方法8.5.2.1 方法代碼GFBC/00028.5.2.2 方法名稱藥品盤盈盤虧合理性審計(jì)方法8.5.2.3 審計(jì)事項(xiàng)藥品管理審計(jì)8.5.2.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查藥品盤盈、盤虧的合理性。審計(jì)功能：通過對(duì)藥品盤盈盤虧數(shù)量和金額分析，審查藥品是否存在大量的盤盈和盤虧，進(jìn)一步分析其合理性。8.5.3 藥品報(bào)損合理性審計(jì)方法8.5.3.1 方法代碼GFBC/00038.5.3.2 方法名稱藥品報(bào)損合理性審計(jì)方法8.5.3.3 審計(jì)事項(xiàng)藥品管理審計(jì)8.5

33、.3.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查藥品報(bào)損的合理性。審計(jì)功能：通過對(duì)藥品報(bào)損的數(shù)量、金額及過期藥品進(jìn)行分析，審查藥品是否存在大量、頻繁的報(bào)損現(xiàn)象，進(jìn)一步分析報(bào)損的原因和藥品報(bào)損是否合理8.5.4 藥品出入庫分析審計(jì)方法8.5.4.1 方法代碼GFBC/00048.5.4.2 方法名稱藥品出入庫分析審計(jì)方法8.5.4.3 審計(jì)事項(xiàng)藥品管理審計(jì)8.5.4.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：通過參數(shù)設(shè)定，分析藥庫及藥房具體一種藥品的出入庫及庫存情 況。審計(jì)功能：藥品出入庫分析包括藥庫出入庫和藥房出入庫分析，鑒于審計(jì)思路類同，本方法詳細(xì)介紹藥房出入庫分析。藥房購銷存包括：藥品入庫、出庫和期末庫存。入庫由藥房請(qǐng)領(lǐng)入庫

34、、藥房 盤盈以及調(diào)價(jià)構(gòu)成；出庫由門診處方用藥、住院醫(yī)囑用藥、藥房盤虧、藥房報(bào)損 以及調(diào)價(jià)構(gòu)成；庫存涉及到期初、期末庫存。通過參數(shù)設(shè)定，便于審計(jì)人員對(duì)一 個(gè)藥房具體一種藥品的出入庫及庫存情況的分析。8.5.5 藥品品規(guī)變動(dòng)合理性審計(jì)方法8.5.5.1 方法代碼GFBC/00058.5.5.2 方法名稱藥品品規(guī)變動(dòng)合理性審計(jì)方法8.5.5.3 審計(jì)事項(xiàng)藥品管理審計(jì)8.5.5.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查同種藥品品規(guī)變動(dòng)的合理性，品規(guī)變動(dòng)程序的規(guī)范性。審計(jì)功能：分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品規(guī)變動(dòng)的過程中， 程序是否規(guī)范，是否存在 藥品品規(guī)隨意改變，重點(diǎn)關(guān)注藥品品規(guī)的非正常變動(dòng)，審查是否存在采購環(huán)節(jié)的 藥品回扣現(xiàn)

35、象。8.6 藥品價(jià)格審計(jì)方法8.6.1 藥品價(jià)格政策執(zhí)行合規(guī)性審計(jì)方法8.6.1.1 方法代碼GFCB/00018.6.1.2 方法名稱藥品價(jià)格政策執(zhí)行合規(guī)性審計(jì)方法8.6.1.3 審計(jì)事項(xiàng)藥品加價(jià)合規(guī)性審計(jì)8.6.1.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格政策執(zhí)行的合規(guī)性。審計(jì)功能：根據(jù)物價(jià)部門藥品順加作價(jià)政策，審查藥品價(jià)格政策是否執(zhí)行到 位，是否存在多收、少收藥品費(fèi)用等問題。8.6.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未執(zhí)行基本藥物制度零差價(jià)審計(jì)方法8.6.2.1 方法代碼GFCB/00028.6.2.2 方法名稱基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未執(zhí)行基本藥物制度零差價(jià)審計(jì)方法8.6.2.3 審計(jì)事項(xiàng)藥品加價(jià)審計(jì)8.6.2.

36、4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：檢查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在未執(zhí)行基本藥物制度零差價(jià)規(guī)定的情況，審查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格的合規(guī)性。審計(jì)功能：根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際執(zhí)行的零售價(jià)與配藥日期最接近的進(jìn)價(jià)是否一致的分析，判斷基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，基本藥物是否存在未按零差價(jià)規(guī)定執(zhí)行。8.6.3 不同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格不一致審計(jì)方法8.6.3.1 方法代碼GFCB/00038.6.3.2 方法名稱不同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格不一致的審計(jì)方法8.6.3.3 審計(jì)事項(xiàng)藥品加價(jià)審計(jì)8.6.3.4目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：通過分析不同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期藥品價(jià)格是否一致，審查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格執(zhí)行的合規(guī)性。審計(jì)功能：通過

37、分析不同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期藥品價(jià)格不一致的情況，進(jìn)一步分析與其它基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格不同的原因，特別是只有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存藥品 價(jià)格與其它基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不一致時(shí)，往往該基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格政策執(zhí)行存 在問題。8.7 藥品使用審計(jì)方法8.7.1 藥品配藥量分布分析審計(jì)方法8.7.1.1 方法代碼GFCC/00018.7.1.2 方法名稱藥品配藥量分布分析審計(jì)方法8.7.1.3 審計(jì)事項(xiàng)藥品管理審計(jì)8.7.1.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：以生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)生的角度分析藥品配藥量分布的合理性。審計(jì)功能：通過分析藥品配藥量分布情況查看醫(yī)生和生產(chǎn)企業(yè)的藥品使用分布情況，重點(diǎn)關(guān)注配藥量大的生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)生。8.7.2 藥

38、品配藥量趨勢(shì)分析審計(jì)方法8.7.2.1 方法代碼GFCC/00028.7.2.2 方法名稱藥品配藥量趨勢(shì)分析審計(jì)方法8.7.2.3 審計(jì)事項(xiàng)藥品管理審計(jì)8.7.2.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：以生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)生的角度分析藥品每月配藥量趨勢(shì)變化的合理性。審計(jì)功能：通過分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配藥量趨勢(shì)情況，從生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)生的角 度分析是否存在配藥量趨勢(shì)異常變動(dòng)，通過藥品出入庫分析，進(jìn)一步分析其趨勢(shì)變 化是否合理，審查是否存在藥品回扣現(xiàn)象。8.7.3 醫(yī)生藥品關(guān)聯(lián)度分析審計(jì)方法8.7.3.1 方法代碼GFCC/00038.7.3.2 方法名稱醫(yī)生藥品關(guān)聯(lián)度分析審計(jì)方法8.7.3.3 審計(jì)事項(xiàng)藥品管理審計(jì)9.7.3

39、.4目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)生和藥品的配藥量及就診人次之間的關(guān)聯(lián)度情況。審計(jì)功能：分析醫(yī)生在開具處方的過程中，是否存在某一藥品配藥量占總處 方配藥量關(guān)聯(lián)度較高的情況，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)生配藥量和人次關(guān)聯(lián)度高的，進(jìn)一步審 查醫(yī)生處方單是否存在不合理的現(xiàn)象。8.7.4 處方用藥合理性審計(jì)方法8.7.4.1 方法代碼GFCC/00048.7.4.2 方法名稱處方用藥合理性審計(jì)方法8.7.4.3 審計(jì)事項(xiàng)藥品管理審計(jì)8.7.4.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查處方配藥的品規(guī)合理性審計(jì)功能：通過分析每次處方配藥的藥品規(guī)格， 在同種藥品既有大劑量規(guī)格 又有小規(guī)格的情況下，審查處方配藥是否開多支小規(guī)格藥品而不開大規(guī)格藥品

40、的 情況；反之，可以開小規(guī)格，而開了大規(guī)格造成浪費(fèi)。8.7.5 醫(yī)囑用藥合理性審計(jì)方法8.7.5.1 方法代碼GFCC/00058.7.5.2方法名稱醫(yī)囑用藥合理性審計(jì)方法8.7.5.3 審計(jì)事項(xiàng)藥品管理審計(jì)8.7.5.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)囑開藥的品規(guī)合理性審計(jì)功能：通過分析每次醫(yī)囑開藥的藥品規(guī)格，在同種藥品既有大劑量規(guī)格藥品又有小規(guī)格藥品的情況下，審查醫(yī)囑開藥是否開多支小規(guī)格藥品而不開大規(guī) 格藥品的情況。反之，可以開小規(guī)格，而開了大規(guī)格造成浪費(fèi)。8.8 材料審計(jì)方法8.8.5 高價(jià)材料收費(fèi)合規(guī)性審計(jì)方法8.8.1.1 方法代碼GFDA/00018.8.1.2 方法名稱高價(jià)材料收費(fèi)合規(guī)

41、性審計(jì)方法8.8.1.3 審計(jì)事項(xiàng)材料管理審計(jì)8.8.1.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)高價(jià)材料收費(fèi)管理的合規(guī)性。審計(jì)功能：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高價(jià)材料（主要包括植入材料和人工器官等單價(jià)較高的材料）的入庫、出庫和收費(fèi)情況的分析，判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在材料有出庫無相應(yīng)收費(fèi)或有收費(fèi)無對(duì)應(yīng)材料出庫的情況，是否存在違反“按進(jìn)價(jià)順加 5%,最高不超過100元”的加價(jià)規(guī)定的收費(fèi)，是否存在材料重復(fù)使用。進(jìn)一步分析，是 否存在多收少收、重復(fù)收費(fèi)的現(xiàn)象。8.8.2 低價(jià)材料收費(fèi)合理性審計(jì)方法8.8.2.1 方法代碼GFDA/00028.8.2.2 方法名稱低價(jià)材料收費(fèi)合理性審計(jì)方法8.8.2.3 審計(jì)事項(xiàng)材料管理審計(jì)8.8.2.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查低價(jià)材料收費(fèi)的合理性。審計(jì)功能：通過低價(jià)材料相關(guān)主要收費(fèi)項(xiàng)目與對(duì)應(yīng)的具體材料品規(guī)之間關(guān)系的建立，比較低價(jià)材料收費(fèi)與出入庫是否相符，審查是否存在調(diào)價(jià)不及時(shí)。8.8.3 非收費(fèi)材料耗用合理性審計(jì)方法8.8.3.1 方法代碼GFDA/00038.8.3.2 方法名稱非收費(fèi)材料耗用合理性審計(jì)方法8.8.3.3 審計(jì)事項(xiàng)材料管理審計(jì)8.8.3.4 目標(biāo)功能審計(jì)目標(biāo)：審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)非收費(fèi)材料耗用的合理性。審計(jì)功能：根據(jù)一段時(shí)間內(nèi)非收費(fèi)材料出庫金額與這些材料相關(guān)的醫(yī)療服務(wù) 收入的比例為基準(zhǔn)，并按月生成每月的非收費(fèi)材料出庫