1、婦科護理學主管護師輔導第六章 高危妊娠婦女的護理高危妊娠及監(jiān)護高危妊娠是指妊娠期有個人或不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥等可能危害孕婦、及新生兒或者導致難產者。高危妊娠基本包括了所有的病理產科。此次妊娠時含有下列一個或一個以上因素者均屬于范疇。妊娠的1.孕婦小于 16 歲或大于 35 歲，妊娠前體重40kg 或70kg，身高145cm，收入低下、居住條件差、未婚或獨居、營養(yǎng)低下及家屬中有明顯的遺產性疾病。2.有異常妊娠病史者，如自然、異位妊娠、早產、死產、死胎、難產、新生兒、新生兒溶血性黃疸、新生兒畸形或有先天性或遺傳性疾病等。3.各種妊娠并發(fā)癥，如先兆、妊高征、前置胎盤、胎盤早期剝離、羊水過多

2、或過少、過期妊娠。4.各種妊娠合并癥，如心臟病、染、肺結核等。、高血壓、腎臟病、肝炎、甲狀腺功能亢進、血液病、感5. 可能發(fā)生分娩異常者，如胎位異常、巨大6. 胎盤功能不全。、多胎妊娠、骨盆異常、軟產道異常、頭盆不稱等。7. 妊娠期接觸大量放射線、化學性毒物或服用過對8. 盆腔腫瘤或曾有手術史等。具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦。診斷（）病史有影響的，尤其在妊娠最初 3內。1.2.因素史3. 妊娠合并內科疾病4. 致畸因素臨床檢查1. 身高小于 145cm。2. 體重過輕或者超過標準體重的 20%。3. 血壓較基礎血壓高 30/15mmHg。4. 眼底視網(wǎng)膜病變。5. 心臟擴大，心臟雜音或

3、心律失常。6. 腹部檢查發(fā)現(xiàn)與孕周不符或者胎位異常。7. 骨盆測量各徑線小于正常值。8. 胎動監(jiān)護發(fā)現(xiàn)異常。9. 胎心過快或較慢，宮縮過強或乏力。10. 發(fā)生胎膜早破或者羊水污染。11. 產程進展過快或延長。監(jiān)護措施>>>>>>>>>>婚前：不宜結婚或不宜者作好說服教育工作孕前及早孕期：作好優(yōu)生咨詢及產前診斷工作孕中期：注意篩查妊娠并發(fā)癥或合并癥孕晚期：監(jiān)護及評估監(jiān)測胎盤功能并評估生長發(fā)育及安危情況成熟度（一）人工監(jiān)護1. 確定孕齡2. 宮底高度及腹圍第1頁婦科護理學主管護師輔導測量腹圍的方法是用尺繞臍一周，如最大腹圍不在臍周水平，則

4、取下腹最膨隆處測量。根據(jù)底高度及腹圍數(shù)值可估算大小。3.高危妊娠評分 為了早期識別高危人群，可采用高危評分法對孕婦進行動態(tài)監(jiān)護。4.胎動計數(shù) 監(jiān)測此指標可（二）繪制妊娠圖 妊娠圖是反映在的狀態(tài)。在發(fā)育及孕婦健康狀況的動態(tài)曲線圖。將每次產前檢查所得的血壓、體重、宮底高度、腹圍、胎頭雙頂徑值、水腫、尿蛋白、胎位、繪制成標準曲線，觀察動態(tài)變化。宮底高度曲線是妊娠圖中最重要的曲線。心率等數(shù)值于妊娠圖上，通常在妊娠圖中標出正常懷孕情況下人群的第 10 百分位線和第 90 百分位線檢查值，如果每次的檢查結果連成的曲線在上述標準兩線之間，提示基本正常。（三）儀器監(jiān)護1.B 超2.胎心聽診 是臨床普遍使用的最

5、簡單方法。正常胎心率為 120160 次/分。當胎心率120 次/分或160 次/分時，應監(jiān)測胎心變化。3.胎心電子監(jiān)護凡有胎動或胎心異?；蚋呶Ｈ焉镉谌焉锬┢诩芭R產后都應做胎心電子監(jiān)護。胎心監(jiān)護分產前監(jiān)護和產時監(jiān)護，包括內、外監(jiān)護兩種形式。內監(jiān)護是在開大 1cm 以上，將單極較準確。電極經(jīng)與胎頭直接連接進行監(jiān)測。此方法在破膜后操作有的機會，但外監(jiān)護是將宮縮描繪探頭和胎心探頭直接放在孕婦的腹壁上，它操作方便，沒有。（1）胎心率的監(jiān)測：監(jiān)護儀的胎心率可有兩種基本變化：基線胎心率及周期性胎心率?；€胎心率是在無宮縮或宮縮間歇期的胎心率，必須持續(xù)觀察 10 分鐘以上。第2頁婦科護理學主管護師輔導>

6、;>>>>>>>>>正常足月的胎心率：120160 次/分輕度心動過緩：100120 次/分明顯心動過緩：100 次/分輕度心動過速：160180 次/分明顯心動過速：180 次/分胎心基線變異又稱基線擺動，即在胎心率基線上的上下周期性波動，這是本身的生理性變化。胎心基線變異的存在說明有一定的儲備能力。正常胎心基線變異在 525 次/分之間。若基線變異5 次/分，表示胎心基線率呈平坦型即基線擺動消失，儲備能力差；基線變異25 次/分為變異度增加，基線呈跳躍型。周期性胎心率是指與收縮有關的胎心率變化。無變化：收縮后胎心率仍保持原基線率不變。收

7、縮后胎心率基線逐漸上升，增加的范圍約為 1520 次/分，這可能是因為：在軀干局部或臍靜脈暫時受壓的緣故。早期：與收縮幾乎同時開始發(fā)生，收縮后即恢復正常，提示宮縮時胎頭受壓，腦血流量一時性減少的表現(xiàn)，不受或吸氧而改變。第3頁婦科護理學主管護師輔導變異：宮縮開始后胎心率不一定減慢，與宮縮的關系不恒定，持續(xù)時間長短不一，恢復也迅速，提示收縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致，囑孕婦左側臥位可減輕癥狀。晚期：收縮開始后一段時間（一般在后）出現(xiàn)胎心率減慢，但下降緩慢，持續(xù)時間長，恢復也緩慢，提示胎盤功能不良、缺氧。（2）儲備能力的方法1）無應激試驗（NST）：>>NST 有反應：正常情況下，20

8、分鐘內至少有 3 次以上胎動伴胎心率15 次/分。>>NST 無反應：少于 3 次或胎心率不足 15 次/分>>應延長試驗時間至 40 分鐘，若仍無反應，孕周又36 周時，應再做縮宮素激惹試驗。2）宮縮試驗（CST）或縮宮素激惹試驗（OCT）：靜脈滴注小劑量縮宮素使出現(xiàn)規(guī)律性收縮，每次收縮 30 秒，再連續(xù)觀察至少 3 次宮縮以結果。試驗：指胎心率無晚期，說明一周內無大的。試驗陽性：胎心率晚期連續(xù)出現(xiàn)，頻度占到宮縮的1/2，至少說明氧合狀態(tài)是不理想的。試驗陽性伴胎動后無胎心率改變：在慢性缺氧的基礎上很容易出現(xiàn)代謝性酸止妊娠。，常需立即剖宮產終4.心電圖監(jiān)測 可及早診斷缺

9、氧及先天性心臟病。第4頁婦科護理學主管護師輔導5.羊膜鏡檢查 在妊娠晚期或分娩期應用羊膜鏡觀察羊水的性狀、量及顏色，可以早期發(fā)現(xiàn)缺氧，達到監(jiān)護輔助檢查的目的。1.畸形檢查 常用的如甲胎蛋白測定。2.胎盤功能檢查 可以采用孕婦血、尿雌三醇測定，孕婦血清胎盤生乳素測定。3.成熟度檢查 常用的方法有羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S），羊水中肌酐值，膽紅素類物質含量，淀粉酶值及脂肪細胞出現(xiàn)率等。4.缺氧及程度檢查頭皮血氣測定。高危妊娠的治療原則及護理一、治療原則（）一般處理1.增加營養(yǎng) 應給予高蛋白、高能量飲食，并補充足夠的維生素和鐵、鈣、碘等礦物質和微量元素。2.臥床休息 一般建議孕婦取左側臥位，可

10、避免增大的胎盤血循環(huán)，減少臍帶受壓。（二）病因處理對腹部椎前大的，腎臟及1.遺傳性疾病 做到早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，預防為主。對于高危孕婦應做羊水穿刺遺傳學診斷，一般在妊娠 1420 周左右進行，有異常者要終止妊娠。2.妊娠并發(fā)癥 如前置胎盤、胎盤早期剝離、妊娠高血壓綜合征等。應認真作好圍生期危人群，預防并發(fā)癥和不良妊娠結局的發(fā)生。及時發(fā)現(xiàn)高3.妊娠合并癥 尤其合并有腎病、心臟病、貧血、肝炎、肺結核等。疾病與妊娠之間相互影響，可危及孕產婦和胎、嬰兒的健康或生命，應根據(jù)醫(yī)囑積極處理。（三）產科處理1.提高對缺氧的耐受力。2. 間歇吸氧。3. 預防早產。4. 選擇適當?shù)臅r間用引產或剖宮產方式終止妊娠。

11、5.嚴密觀察胎心變化，盡量少用麻醉。6.經(jīng)分娩者應盡量縮短第二產程，并作好新生兒的搶救準備。7.高危兒應加強產時和產后監(jiān)護。護理措施1.心理護理 鼓勵和指導家人的參與和支持，提供有利于孕婦傾訴和休息的環(huán)境，避免不良刺激。2.一般護理 增加營養(yǎng)，保證發(fā)育需要；臥床休息，一般取左側臥位，以胎盤血循環(huán)，氧供；注意個人衛(wèi)生，勤換衣褲；保持室內空氣新鮮，通風良好等。3.健康指導 根據(jù)孕婦的高危因素給予相應的健康指導。提供相應的信息，指導孕婦自我監(jiān)測，及時產前檢查等。自我監(jiān)測的方法主要是胎動計數(shù)。如孕婦自覺胎動次數(shù)減少，12 小時內胎動次數(shù)10 次或低于自我測胎動規(guī)律的 50%，要考慮缺氧。4.病情觀察

12、對高危產婦作好觀察配合。產時嚴密觀察胎心率及羊水的色、量，作好母兒監(jiān)護及監(jiān)護5.作好檢查和治療配合 正確留取血、尿標本，遵醫(yī)囑定時定量指導用藥，作好各項檢查配合。如需人工破膜、檢查、剖宮產術應作好用物準備及配合工作；同時作好新生兒的搶救準備及配合。【例題】初產婦，24 歲，妊娠 39 周臨產，產程進展順利，枕左前位，S0，胎心監(jiān)護突然出現(xiàn)變異減速，胎心 70 次/分且持續(xù) 50 秒，本例胎心減慢最可能的A.胎盤早剝B.臍帶受壓為第5頁婦科護理學主管護師輔導C.胎頭受壓D.胎盤功能減退E.慢性正確窘迫B患者出現(xiàn)變異，宮縮開始后胎心率不一定減慢，與宮縮的關系不恒定，持續(xù)時間長短不一，恢復也迅速，提

13、示收縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致，囑孕婦左側臥位可減輕癥狀。窘迫及新生兒窒息的護理窘迫的護理窘迫是指在有缺氧征象，危及健康和生命者。窘迫是一種綜合癥狀，主要發(fā)生在臨產過程，也可發(fā)生在妊娠后期。（一）病因、病理：缺血缺氧母體因素：孕婦患有高血壓、慢性腎炎、心臟病、急產或程延長等。不協(xié)調性收縮、縮宮素使用不當、產因素：畸形，溶血、等。臍帶、胎盤因素。窘迫的基本病生理變化是缺血缺氧引起的一系列變化。缺氧可引起嚴重的臟器功能損害，尤其可以引起缺血缺氧性腦病，甚至胎死。主要表現(xiàn)為胎動減少，胎心監(jiān)護基線變異差，出現(xiàn)晚期（二）臨床表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)呼吸抑制。 窘迫的主要表現(xiàn)為胎心音改變、胎動異常及羊水胎糞污染或

14、羊水過少，嚴重者胎動消失。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以分為急性窘迫和慢性急性窘迫：多發(fā)生在分娩期>>胎心率加快或減慢>>頻繁的晚期>>羊水胎糞污染窘迫。>>頭皮血 pH 下降，出現(xiàn)酸慢性窘迫：多發(fā)生在妊娠末期>>胎動減少或消失>>NST 基線平直>>生長受限、胎盤功能減退>>羊水胎糞污染羊水胎糞污染可分為 3 度：度為淺綠色；度為黃綠色并混濁；度為棕黃色，稠厚。（三）輔助檢查1.胎盤功能檢查 出現(xiàn)窘迫的孕婦一般 24 小時尿雌三醇值急驟減少 30%40%，或于妊娠末期連續(xù)多次測定在 10mg/24h 以下。

15、2.胎心監(jiān)測 胎動時胎心率不明顯，基線變異率3 次/分，出現(xiàn)晚期、變異等。3.頭皮血血氣分析 血氣分析 pH7.20。（四）治療原則急性窘迫者>>積極尋找并給予及時糾正>>輕度、未開給予吸氧，左側臥位正常 觀察>>開全S+3cm 者，助產>>縮宮素導致者立即停止使用，繼續(xù)觀察>>上述處理無效者立即剖宮產結束分娩第6頁婦科護理學主管護師輔導慢性窘迫者>>孕婦采取左側臥位，間斷吸氧>>積極治療各種合并癥或并發(fā)癥>>密切監(jiān)護病情變化>>如果無法，則應在促使成熟后迅速終止妊娠。（五）護理措施1.

16、一般護理 孕婦左側臥位，間斷吸氧。嚴密監(jiān)測胎心變化，一般每 15 分鐘聽 1 次胎心或進行胎心監(jiān)護，注意胎心變化形態(tài)。為手術者作好術前準備，如開全、胎先露部已達坐骨棘平面以下 3cm 者，應盡快助產娩出，并做好新生兒搶救和復蘇的準備。2.做好心理護理。新生兒窒息的護理新生兒窒息是指娩出后 1 分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，為新生兒及傷殘的主要之一，也是出生后常見的一種緊急情況，必須積極搶救，精心護理，以降低新生兒率，預防遠期后遺癥。（一）病因、病理窘迫；吸入羊水、致呼吸道阻塞，造成氣體交換受阻；缺氧、滯產、產鉗術；產婦在分娩過程中接近娩出時使用、藥，抑制了呼吸中樞及早產、肺

17、發(fā)育不良、呼吸道畸形等都可引起新生兒窒息。窒息可致新生兒缺氧，引起性呼吸暫停、繼發(fā)性呼吸暫停，低氧和呼吸性酸可引起體內血液重新分布，保證心、腦、腎上腺等處的血液供應，當缺氧持續(xù)存在，可導致重度代謝性酸，造成腦損傷。（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查1. 對新生兒進行 Apgar（每分鐘心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色）評分檢查。2. 血氣分析 可有 PaCO2 升高，PaO2 降低，pH 下降。3. 生化檢查 血清鉀、鈉、鈣、鎂及血糖。（四）治療原則以預防為主，一旦發(fā)生及時搶救。A（呼吸道）B（建立呼吸，增加通氣） C（維持正常循環(huán)）D（治療）E（評價）（五）護理措施1.配合醫(yī)生按 ABCDE

18、程序進行復蘇。A（呼吸道）>>胎頭娩出后：擠壓法清除口鼻咽部及羊水。>>娩出斷臍后：用吸痰管吸出新生兒咽部和羊水，也可用插管吸取。B（建立呼吸，增加通氣）第7頁輕度（青紫）窒息重度（蒼白）窒息Apgar 評分47 分03 分皮膚顏色青紫色皮膚蒼白、口唇暗紫呼吸表淺或不規(guī)律無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸心跳規(guī)則且，心率減慢（80120 次/分）不規(guī)則；心率80 次/分且弱對外界刺激有反應、喉反射存在無反應、喉反射消失肌張力好、四肢稍屈松弛不及時搶救的后果轉為重度窒息婦科護理學主管護師輔導>>無呼吸或心率100 次/分的新生兒：采用自動充氣式氣囊進行正壓人工呼吸，頻率是 4060 次/分。>>正壓人工呼吸 30 秒后若心率60 次/分，應進入下一步驟胸外按壓。C（維持正常循環(huán)）：胸外按壓>>準備：仰臥于硬墊上，頸部輕度仰伸>>手法：用拇指法或雙指法>>部位：胸骨下 1/3 部位>>頻率、深度：90 次/分，深度為前后胸直徑的 1/3>>比例：胸外按壓：正壓人工呼吸3：1（每分鐘 90：30）D（治療） 建立有效靜脈通道，保證應用：刺激心跳用腎上腺素靜脈注射；糾正酸常用5%碳酸氫鈉臍靜脈緩慢