1、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）項(xiàng)目類別具體項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)（10分）未在患后出院后72小時(shí)內(nèi)兀成病案首頁(yè)填與3“入院途徑”欄未填寫或填寫錯(cuò)誤1患者轉(zhuǎn)科，“轉(zhuǎn)科科別”未填寫或填寫錯(cuò)誤1出、入院時(shí)間錯(cuò)誤1實(shí)際住院天數(shù)填寫錯(cuò)誤1門（急、）診診斷漏填或填寫錯(cuò)誤1主要診斷填寫錯(cuò)誤3主要診斷中“入院病情”未填寫或填寫錯(cuò)誤1其他診斷漏填或填寫錯(cuò)誤1/項(xiàng)其他診斷中“入院病情”未填寫或填寫錯(cuò)誤1/項(xiàng)出院情況未填或填寫錯(cuò)誤1/項(xiàng)有損傷和中毒的外部原因，未填寫或填寫錯(cuò)誤1/項(xiàng)病理診斷未填寫或填寫錯(cuò)誤（包括再次入院）1因病理報(bào)告未發(fā)布而未填寫病理診斷（該條目不納入缺陷率統(tǒng)計(jì)）0修改病理診斷時(shí)需同步修改首

2、頁(yè)疾病診斷和出院記錄中的出院診斷（該條目/、納入缺陷率統(tǒng)計(jì)）0病理號(hào)未填寫或填寫錯(cuò)誤（包括再次入院）1“藥物過(guò)敏”欄未填寫或填寫錯(cuò)誤2/項(xiàng)“死亡患者尸檢”欄未填寫或填寫錯(cuò)誤1血型欄未填寫或填寫錯(cuò)誤1/項(xiàng)是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃未填寫或填寫錯(cuò)誤1/項(xiàng)有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃，目的未填寫或填寫錯(cuò)誤1缺科主任簽名1缺主任（副主任）醫(yī)師簽名1缺主治醫(yī)師簽名1缺住院醫(yī)師簽名1缺質(zhì)控醫(yī)師簽名1缺責(zé)任護(hù)士簽名1缺質(zhì)控護(hù)士簽名1主要介入治療及操作欄未填寫、填寫錯(cuò)誤、不規(guī)范3/項(xiàng)其他介入治療及操作欄未填寫、填寫錯(cuò)誤、不規(guī)范1/項(xiàng)離院方式未填寫或填寫錯(cuò)誤2/項(xiàng)顱腦損傷患者昏迷時(shí)間未填寫或填寫錯(cuò)誤1首頁(yè)與出院記

3、錄或死亡記錄住院天數(shù)不一致1入院記錄（15分）一般項(xiàng)目入院記錄未在,患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄10/乙級(jí)入院記錄中入院時(shí)間填寫錯(cuò)誤或無(wú)入院時(shí)間1應(yīng)書寫再（多）次入院記錄，但書寫入院記錄3多次入院記錄次數(shù)錯(cuò)誤1入院記錄患者一般項(xiàng)目缺項(xiàng)、寫錯(cuò)、不規(guī)范1/項(xiàng)入院記錄無(wú)病史確認(rèn)者簽字（患者或代理人）3主訴主訴超過(guò)20個(gè)字，且不能導(dǎo)出井診斷1主訴描寫有缺陷（無(wú)癥狀及持續(xù)時(shí)間，或以診斷名稱代替癥狀等）1現(xiàn)病史現(xiàn)病史與主訴不符合2起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因1/項(xiàng)癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1疾病發(fā)展情況或入院前診治

4、經(jīng)過(guò)未描述1患者提供的信息未加引號(hào)（“”）1/項(xiàng)缺一般情況描述（飲食、睡眠、二便等）1/項(xiàng)經(jīng)本院“急診”轉(zhuǎn)入，缺急診診療的重要內(nèi)容描述或描述不準(zhǔn)確2既往史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1缺傳染病史、手術(shù)史、輸血史或描述不準(zhǔn)確1/項(xiàng)藥物過(guò)敏史未填寫或填寫錯(cuò)誤2既往史中有輸血史，未記錄輸血種類、次數(shù)、末次輸血時(shí)間、后尢輸血反應(yīng)1既往史中“既往高血壓/糖尿病史”，無(wú)具體數(shù)值1既往史中病史描述有誤1現(xiàn)病史與既往史內(nèi)容小符1個(gè)人史個(gè)人史中對(duì)出生地、居住地、所到地、習(xí)慣及嗜好、職業(yè)及工作條件、侶害物質(zhì)（毒物、粉塵、放射性物質(zhì)）接觸史、冶游史等情況記錄不全1婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范1/項(xiàng)家族史

5、家族史中未記錄父母、兄弟姐妹情況或家族中有死亡者，死因未描述1如系遺傳病，病史詢問(wèn)少于3代家庭成員1體格檢查體格檢查缺項(xiàng)或描述不止確1/項(xiàng)體格檢查中T、P、R、或BP有誤1/項(xiàng)與本次住院疾病相關(guān)的體格檢查項(xiàng)目不充分；腫瘤未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查有與本病相關(guān)的輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1填輔助檢查項(xiàng)無(wú)編號(hào)、醫(yī)院（輔助檢查需有編號(hào)、醫(yī)院名稱）1/項(xiàng)診斷主要診斷有原則性錯(cuò)誤或不規(guī)范3次要診斷后重要遺漏（包括并發(fā)癥）1缺入院記錄書寫者的簽名（須為本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師）2病程記錄首次病程首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成（以病房安排床位時(shí)間計(jì)10/乙

6、級(jí)（50分）記錄算）首程記錄時(shí)間早于入院時(shí)間1首次病程記錄中缺“病例特點(diǎn)”、“診斷依據(jù)”、“鑒別診斷”、“診療計(jì)劃”之一3/項(xiàng)病例特點(diǎn)復(fù)制入院記錄，未歸納提煉、重點(diǎn)不突出3以無(wú)關(guān)的陰性癥狀、體征做診斷依據(jù)3鑒別診斷內(nèi)容與病情相關(guān)性差，缺之針對(duì)性，或考慮不全面，缺乏分析3診療計(jì)劃中未提及患者入臨床路徑1診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、不具體3缺少上級(jí)醫(yī)師簽字2上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在入院48小時(shí)內(nèi)完成10/乙級(jí)上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)間早于首次病程時(shí)間1查房時(shí)間錯(cuò)誤1標(biāo)題醫(yī)師與實(shí)際分析醫(yī)師不符1上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄標(biāo)題無(wú)名稱或標(biāo)題小規(guī)范1上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征1上級(jí)醫(yī)師查房

7、無(wú)病情分析或欠缺、未進(jìn)行病情評(píng)估、無(wú)鑒別診斷、無(wú)診療意見(jiàn)，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似或大量復(fù)制首次病程記錄中的內(nèi)容3上級(jí)醫(yī)師查房記錄格式或內(nèi)容不規(guī)范1上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)簽字或不符2一般病程記錄入院一周內(nèi)無(wú)副高及以上醫(yī)師查房記錄3上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師本人簽名2/次上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析討論內(nèi)容拷貝自首程，或明顯雷同3副主任醫(yī)師以上查房無(wú)分析、病情評(píng)估及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)2/次主治醫(yī)師查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析及處理意見(jiàn)2/次查房時(shí)間錯(cuò)誤1未按規(guī)7E記錄病程記錄。病?；己竽柑熘辽?次、病重患自£少每2天1次、病情穩(wěn)定者至少每3天1次病程記錄2/次疑難或危重病例1周內(nèi)無(wú)科主任或主

8、（副主）任醫(yī)師查房記錄10/乙級(jí)無(wú)介入治療前一天的病程記錄2無(wú)術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)（包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、注意事項(xiàng)等）2/項(xiàng)術(shù)后首程缺上級(jí)（術(shù)者）簽字2無(wú)術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房記錄2/次無(wú)水后首次病程記錄或記錄不規(guī)范3無(wú)水后每天1次、連續(xù)3天的病程記錄2/次無(wú)出院前一天或當(dāng)天后同意出院的病程記錄2住院超過(guò)一月無(wú)階段小結(jié)（交/接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階2段小結(jié)）轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出記錄中描述錯(cuò)誤1轉(zhuǎn)入記錄時(shí)間早于轉(zhuǎn)出記錄時(shí)間1無(wú)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄或未按時(shí)完成或交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同2/次體溫大于38.5C,有臨時(shí)醫(yī)囑處理，無(wú)相關(guān)內(nèi)容病程記錄2大查房或多學(xué)科會(huì)診等未按規(guī)定

9、記錄2病程記錄中修改診斷時(shí)，未記錄修改理由3未書寫修正診斷/補(bǔ)充診斷及依據(jù)2未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理2/次未記錄所米用的治療措施，未對(duì)更改重要醫(yī)囑（藥物或治療方式）的理由進(jìn)行說(shuō)明2重要檢查結(jié)果無(wú)記錄和分析2對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2/次未記錄向患者或其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，并讓其簽名（必要時(shí)）3/次病程記錄未記錄出臨床路徑1拒絕重要檢查無(wú)相關(guān)記錄10/乙級(jí)拒絕重要治療無(wú)相關(guān)記錄10/乙級(jí)拒絕重要檢查或治療無(wú)患方簽字5缺臨床輸血>1600毫升或RBC>8單位審批表1已輸血病例中無(wú)輸血前檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記

10、錄3輸血或使用血液制品當(dāng)天無(wú)病程記錄或記錄有缺陷（如原因、輸注效果評(píng)價(jià)、后尢輸血反應(yīng)等）1/次上級(jí)醫(yī)師查房記錄標(biāo)題無(wú)名稱或標(biāo)題不規(guī)范1病程記錄無(wú)住院醫(yī)師簽字1臨床輸血病程記錄缺醫(yī)師簽字1會(huì)診記錄無(wú)會(huì)診記錄單2/次會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的1/次未在當(dāng)天病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況2/次未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診2/次會(huì)診醫(yī)囑、會(huì)診記錄單以及病程記錄不一致1/項(xiàng)會(huì)診記錄單內(nèi)容有缺陷（對(duì)病史、查體、診斷、處理意見(jiàn)的描述不清）1/項(xiàng)會(huì)診記錄單書寫格式不規(guī)范1申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師未簽名2/次會(huì)診醫(yī)師未簽名2/次有創(chuàng)診療操作記錄無(wú)后創(chuàng)診療操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成有創(chuàng)診療操作記錄未記錄操作過(guò)程

11、、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名3/次2/處搶救記錄無(wú)搶救記錄或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，或沒(méi)有患者拒絕搶救說(shuō)明10/乙級(jí)搶救記錄未詳細(xì)記錄病情變化、搶救時(shí)間、搶救措施、參加搶救醫(yī)師的姓名及職稱等1/處開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2未描述搶救時(shí)豕屬是否在場(chǎng)1未描述家屬對(duì)搶救后無(wú)異議1未描述死亡原因、死亡診斷、是否同意尸檢1疑難病例討論記錄長(zhǎng)期未確診或治療無(wú)效的病例，未進(jìn)行疑難病例討論3疑難病例討論無(wú)主持者（副主任醫(yī)師以上人員或科主任）和記*老笠名2/項(xiàng)疑難病例討論記錄格式或內(nèi)容（時(shí)間、人員、內(nèi)容、主持人發(fā)言和總結(jié)）有缺陷1/項(xiàng)死亡病例討論記錄尢夕匕亡病例討論記錄5

12、死亡病例討論記錄格式或內(nèi)容（時(shí)間、人員、內(nèi)容、主持人發(fā)言和總結(jié)）有缺陷1死亡病例討論中無(wú)主持者（副主任醫(yī)師以上人員或科主任）和記錄者簽名1/項(xiàng);死亡病例討論無(wú)護(hù)理人員參加1/項(xiàng)未記錄死亡原因、死亡診斷1圍手術(shù)期無(wú)術(shù)前討論記錄10/乙級(jí)術(shù)前討論格式或內(nèi)容（手術(shù)方式、可能的問(wèn)題和對(duì)策、主持人發(fā)言和總結(jié)）有缺陷3對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施討論不夠2r術(shù)后未參加術(shù)前討論10/乙級(jí)術(shù)前討論無(wú)主持者和記錄者雙簽名2重大手術(shù)未進(jìn)行審批3r重大手術(shù)報(bào)告審批表填寫不規(guī)范5r無(wú)手術(shù)記錄或在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未完成10/乙級(jí)手術(shù)記錄中手術(shù)名稱錯(cuò)誤或缺項(xiàng)2/項(xiàng)手木記錄格式或內(nèi)谷后缺陷2/項(xiàng)非手術(shù)者或第i助手

13、書寫手術(shù)記錄3手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字3手術(shù)記錄中手術(shù)部位左、右記錄錯(cuò)誤10/乙級(jí)r無(wú)手術(shù)女全核查記錄10/乙級(jí)手術(shù)安全核查記錄內(nèi)容缺項(xiàng)或缺相關(guān)人員簽名1/項(xiàng)使用人體植入物者病歷中缺識(shí)別碼3/次出院（或死亡）記錄;無(wú)出院記錄10/乙級(jí);出院或死亡記錄完成不及時(shí)（出院24小時(shí)內(nèi)）3出院或死亡記錄時(shí)間與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符1/項(xiàng)1各類穿刺記錄、手術(shù)記錄及其它有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄、術(shù)后首程記錄標(biāo)題均不得寫醫(yī)師姓名，除查房外個(gè)人信息填寫錯(cuò)誤1/項(xiàng)出院記錄中入院時(shí)間填寫錯(cuò)誤1/項(xiàng)住院天數(shù)填寫錯(cuò)誤1/項(xiàng)診療經(jīng)過(guò)描述錯(cuò)誤1/項(xiàng)出院診斷名稱與最后診斷不一致2出院診斷依據(jù)不充分，診斷欠全面或不明確1/項(xiàng)出

14、院記錄中的診療經(jīng)過(guò)缺包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、診斷性及治療性操作、病理等重要內(nèi)谷2/項(xiàng)出院記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容小全2/項(xiàng)出院記錄中應(yīng)有隨訪說(shuō)明（包括何時(shí)需要緊急治療）1/項(xiàng)出院記錄的出院醫(yī)囑中出院帶藥無(wú)用法2死亡病人尢夕匕亡記錄10/乙級(jí)死亡記錄中診斷、死亡原因、搶救過(guò)程等描述不規(guī)范2/項(xiàng)死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容小全2/項(xiàng)出院記錄中出院日期錯(cuò)誤1出院或死亡記錄缺醫(yī)師簽字1知情同意書（10分）知情同意書缺手術(shù)知情同意書或患者簽名10/乙級(jí)手術(shù)知情同意書無(wú)手術(shù)者簽名3手術(shù)知情同意書手術(shù)者簽名與實(shí)際術(shù)者不一致3手術(shù)知情同意書無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名1/項(xiàng)手術(shù)知情同意書缺項(xiàng)，格式、內(nèi)容、時(shí)間等不規(guī)范1/項(xiàng)缺有創(chuàng)診療操作知情同

15、意書10/乙級(jí)有創(chuàng)診療操作知情同意書無(wú)操作醫(yī)師及患者或委托人簽名1/項(xiàng)有創(chuàng)診療操作知情同意書缺項(xiàng)，格式、內(nèi)容、時(shí)間等不規(guī)范1/項(xiàng)缺特殊檢查（治療）同意書5特殊檢查（治療）同意書無(wú)醫(yī)患雙方簽名或填寫不規(guī)范1/項(xiàng)缺病危通知單5病危通知單無(wú)醫(yī)患雙方簽名1/項(xiàng)病危通知單缺項(xiàng)，格式、內(nèi)容、時(shí)間等不規(guī)范1/項(xiàng)缺入院知情同意書2入院知情同意書缺患者或其代理人簽名1/項(xiàng)缺授權(quán)委托書3授權(quán)委托書無(wú)委托人、代理人簽名1/項(xiàng)授權(quán)委托書缺項(xiàng)，格式、內(nèi)容、時(shí)間等不規(guī)范1/項(xiàng)非本人或授權(quán)委托人簽署知情同意書3缺臨床路徑知情同意書10/乙級(jí)臨床路徑知權(quán)同意書缺醫(yī)患雙方簽字或填寫不規(guī)范1/項(xiàng)使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者或委托人簽署意見(jiàn)

16、并簽名的知情同意書2缺自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書5自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書無(wú)醫(yī)患雙方簽名1/項(xiàng)自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書缺項(xiàng)，格式、內(nèi)容、時(shí)間等不規(guī)范1/項(xiàng)其它需要告知的情況而無(wú)知情同意書1/項(xiàng)其它需要告知的知情同意書無(wú)醫(yī)患雙方簽名或填寫不規(guī)范1/項(xiàng)放棄搶救無(wú)患者或委托人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書10/乙級(jí)無(wú)患者拒絕診療意見(jiàn)書5拒絕診療意見(jiàn)書無(wú)醫(yī)患雙方簽名1/項(xiàng)拒絕診療意見(jiàn)書缺項(xiàng)，格式、內(nèi)容、時(shí)間等不規(guī)范1/項(xiàng)缺自動(dòng)出院意見(jiàn)書5自動(dòng)出院意見(jiàn)書無(wú)醫(yī)患雙方簽名1/項(xiàng)自動(dòng)出院意見(jiàn)書缺項(xiàng)，格式、內(nèi)容、時(shí)間等不規(guī)范1/項(xiàng)缺勸阻住院患者外出告知書1/項(xiàng)勸阻住院患者外出告知書無(wú)醫(yī)患雙方簽名或填寫不規(guī)范1/項(xiàng)死亡患者缺拒絕（同意）尸

17、檢知情同意書5死亡患者拒絕（同意）尸檢知情同意書無(wú)醫(yī)患雙方簽名1/項(xiàng)死亡患者拒絕（同意）尸檢知情同意書缺項(xiàng)，格式、內(nèi)容、時(shí)間等不規(guī)范1/項(xiàng)醫(yī)囑單及輔助檢查（10分）醫(yī)囑及輔助檢查缺病理報(bào)告單2心電圖報(bào)告缺患者信息2缺檢查報(bào)告單1/項(xiàng)PICC置管術(shù)后，無(wú)“胸部正位”醫(yī)囑或報(bào)告1缺檢驗(yàn)報(bào)告單1/項(xiàng)輸血病例缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果（血常規(guī)、血型、肝功、肝炎病毒抗體、梅毒抗體、HIV抗體）1手術(shù)病例缺術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（血型、出凝血、肝炎病毒抗體、梅毒抗體、HIV抗體）2/項(xiàng)住院超過(guò)三天缺常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）1手術(shù)病例手術(shù)前未完成常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目3缺對(duì)診療起決定性作用的（專?。z查項(xiàng)目1醫(yī)囑單執(zhí)行者或執(zhí)行時(shí)間漏填或有缺陷1醫(yī)囑單藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果無(wú)記錄1醫(yī)囑內(nèi)容小規(guī)范或后非醫(yī)囑內(nèi)容1出院病人未卜“今日或明日出院”醫(yī)囑2出院情況為“治愈”，出院時(shí)醫(yī)囑仍為“I級(jí)護(hù)理”1自動(dòng)出院者，臨時(shí)醫(yī)囑為