1、顱外段頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)外科技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】適用于頸內(nèi)動脈狹窄超過原直徑的50者。病人可表現(xiàn)為:(1)TIA發(fā)作者。(2) 完全性卒中。(3)頸部可聞及血管雜音。有上述臨床表現(xiàn)者，行全腦血管造影證實(shí)有頸內(nèi)動脈狹窄者可行此手術(shù)。雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄者應(yīng)先做引起癥狀的一側(cè)。【禁忌癥】1、腦梗死急性期。2、造影證實(shí)頸內(nèi)動脈完全阻塞。3、合并嚴(yán)重的糖尿病,心,腎功能不全,不能耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1、頸動脈超聲波檢查,顯示頸動脈狹窄時,應(yīng)該行腦血管造影。2、腦血管造影應(yīng)包括頸內(nèi)動脈的起始部及全腦血管造影,了解側(cè)枝循環(huán)。3、常規(guī)行CT及MRI檢查,以了解腦梗死及腦萎縮的程度。4、可行放射性核素腦掃描

2、,以了解腦梗死病人的腦缺血區(qū)域。5、心,肺,腎功能的評價,控制高血壓。6、血生化檢查了解電解質(zhì)及血脂。【操作方法】1、麻醉:全麻,保持血壓穩(wěn)定.2、體位:平臥,頭轉(zhuǎn)向健側(cè),牽拉頭部充分暴露頸部,頭可抬高床面15º20º.3、三種切口選擇：直切口,沿胸鎖乳突肌,上至甲狀軟骨,下至下頜角。橫切口:以胸鎖乳突肌為中心。“S”形切口:上至乳突,向前拐向胸鎖乳突肌前緣,向下至胸骨切跡上緣12指.4、暴露頸總,頸內(nèi)及頸外動脈:注意面靜脈結(jié)扎剪斷,迷走神經(jīng)的分離,頸動脈竇處注入局麻藥以減少對心率及血壓的影響.盡量向上暴露頸內(nèi)動脈,注意舌下神經(jīng)的分離保護(hù),對頸總,頸內(nèi)及頸外動脈的臨時阻斷,

3、閉塞頸內(nèi)動脈前應(yīng)給予5000U的肝素.甲狀腺上動脈可用動脈瘤夾夾閉.此過程中應(yīng)保持血壓正?；蚱?5、插入分流管:縱行切開頸內(nèi)動脈及頸總動脈,切口應(yīng)暴露出動脈硬化斑塊并顯示到正常頸內(nèi)動脈.分流管近端先插入頸內(nèi)動脈一側(cè),分流管遠(yuǎn)端應(yīng)插入頸總動脈.動作要輕柔,防止動脈硬化斑塊脫落,必要時可先將其取出.從插管至有血流經(jīng)過分流管一般需要23分鐘.6、顯微鏡下動脈硬化斑塊取出及動脈內(nèi)膜切除:從動脈內(nèi)壁一側(cè)剝下動脈硬化斑塊,經(jīng)分流管下方將其取出.頸外動脈口處的動脈斑塊應(yīng)該一并切除,直至見到正常動脈內(nèi)膜.縫合頸內(nèi)動脈時,為了防止狹窄可取一段大隱靜脈修補(bǔ)頸動脈.縫合完畢前取出分流管.注意排出動脈內(nèi)氣泡,及依次頸總,頸外,頸內(nèi)動脈解除阻斷.逐層縫合.可用30g50g硫酸魚精蛋白解除肝素化.【注意事項(xiàng)】1、 打開頸動脈鞘時進(jìn)行分離，要注意刺激迷走神經(jīng)引起的血壓和心率的變化。2、 頸內(nèi)動脈暴露不宜過高，否則容易損傷面神經(jīng)。3、 要熟悉迷走神經(jīng)周圍與周圍血管的解剖關(guān)系,先找到神經(jīng)起源,由上至下小心分離,使用雙極電凝可防止損傷迷走神經(jīng).迷走神經(jīng)的喉上枝及喉返支也要注意保護(hù).，以免造成術(shù)后聲音嘶啞。4、 要保護(hù)好舌下神經(jīng)，熟悉其走行，盡量減少對其的牽拉或者燒灼。5、 術(shù)后注意血壓變化，及時處理高血壓。6、 術(shù)后給予抗血小板凝集藥物或者小劑量肝素，防止術(shù)后腦血栓形成。7、 術(shù)后兩周要進(jìn)行