1、淺析同病異治和異病同治北京中醫(yī)藥大學(xué)99 級七年制占程燕指導(dǎo)教師：陳家旭“異病同治”與“同病異治”是中醫(yī)辯證學(xué)的內(nèi)容之一，是中醫(yī)學(xué)基本特點一一辨證論治的重要體現(xiàn)。深刻理解和掌握兩者的意義，對于中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)有著至關(guān)重要的作用。一、 “異病同治”和“同病異治”的來源、形成與發(fā)展1、始見于內(nèi)經(jīng)“同病異治”一詞首見于內(nèi)經(jīng)（ 1） 素問?五常政大論： “歧伯曰： 西北之氣散而寒之， 東南之氣收而溫之，所謂同病異治也。” 西北方天氣寒冷，病人多為外寒而內(nèi)熱，故治療時宜發(fā)散外寒， 清解里熱；東南方天氣溫?zé)?，病人多陽氣外泄，寒從?nèi)生，故治療時宜收斂陽氣，溫其內(nèi)寒。同樣一種疾病，由于地理環(huán)境對人體的影響不同，治

2、療也就不一樣，這就是所謂“同病異治”的道理。（ 2）素問?病能論篇： “有病頸癰者， 或石治之，或針治之，而皆已，其真安在？歧伯曰：此同病異等者也。 夫癰氣之息者，宜以針開除之。夫氣盛血聚者，宜石而瀉之。此所謂同病異治也?！?同是頸癰，有的用針灸治療，有的用砭石治療，治法雖不同，但都能痊愈。其根本原因在于，病名雖同但病性不同，對于氣血留止郁積所形成的癰腫，宜采用針刺的方法開泄其郁滯；對于邪氣盛血氣結(jié)聚所形成的癰腫，宜采用砭石泄其血氣。這就是所謂“同病異治”的道理?？梢钥闯?，內(nèi)經(jīng)體現(xiàn)了最早的三因制宜法。2、成熟于傷寒雜病論“同病異治”不僅在以內(nèi)經(jīng)為代表的理論醫(yī)學(xué)著作中有上述詳細說明，而且在以傷寒

3、雜病論為代表的臨床醫(yī)學(xué)著作中也有使用該法的記載。金置要略一書中就有五處運用了 “同病異治”之法，這也是從臨床實踐的角度對 “同病異治”最好的證明。這五處就是人們常說的 “一病二方”條文， 如 金直要略？痰飲咳嗽篇的“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之?！币顼嬍秋嬐Ｓ诶?，溢于肌表，當(dāng)汗出而不汗出，以致有身腫疼重等癥。飲邪既已溢于肌表，故治療當(dāng)發(fā)其汗，跡即因勢利導(dǎo)之法。但溢飲的具體情況，每有差異，治療方劑亦有不同。金鑒曰：“溢飲病屬經(jīng)表，雖當(dāng)發(fā)汗，然不無寒熱之別也。熱者以辛涼發(fā)其汗， 大青龍湯；主寒者以辛溫發(fā)其汗，小青龍湯。故曰：大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”進一步說，大青龍湯證，

4、以發(fā)熱煩喘為主，治以發(fā)汗，散水，清熱；小青龍湯證，以寒飲咳喘為主，治以行水，溫肺，下氣。這便是仲景“隨證治之”的具體體現(xiàn)。二、“同病異治”與“異病同治”的含義要弄清“同病異治”和“異病同治”的含義，還應(yīng)先區(qū)分幾個概念一一病、證、癥。1、 病，即疾病，是有特定的病因、發(fā)病形式、發(fā)病規(guī)律和轉(zhuǎn)歸的完整過程。2、 癥，即癥狀，是疾病的臨床表現(xiàn)，反映疾病的現(xiàn)象。3、 證，即證候，是疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正關(guān)系，反映了疾病的本質(zhì)。疾病的范圍最廣，涵蓋了癥和證；而在反映人體病機方面，證候比癥狀深刻。因此，根據(jù)癥狀，辨別證候，從而采取相應(yīng)的治療方法，便顯示出了中醫(yī)治療疾病的

5、特色辨證論治。至此，我們便可以對“同病異治”和“異病同治”有一個較為深刻的認識了?！巴‘愔巍保?對于同一種疾病，由于發(fā)病時間、地點或者機體體質(zhì)不同，或病狀處于不同的發(fā)展階段，會體現(xiàn)出不同的證候，即有“同病異治”一說。而對于這不同的證，可以采取不同的治療方法，即“同病異治”?！爱惒⊥巍保簩τ趲追N不同的疾病，也會因各種不同的因素，而產(chǎn)生相同性質(zhì)的證候，即有“異病同證”一說。針對相同的證候，也就可以有相同的治療方法，即“異病同治”。然而，是否就能得出結(jié)論“同病異證治亦異，異病同證治亦同”呢？我認為，兩者不能劃等號。首先， 看一下中醫(yī)對證的理解。前面的 “征候說”，是主導(dǎo)思想，但并不代表全部。在中

6、醫(yī)界，還存在著另外一種對證的理解，即“證據(jù)說”，認為凡是與疾病有關(guān)的一切資料，包括發(fā)病時間、癥程長短、治療經(jīng)過、病情演變及患者的一切情況，都屬于“證”的 范疇，絕不單純指臨床癥狀和體征。雖然對于后一種觀點我并不認同，但是它卻給了 我們一個提示：前者突出強調(diào)了辨證結(jié)果，對辨證結(jié) 論的具體內(nèi)容描述、患者癥狀體征注意的較多；而對 辨證過程和方法討論，以及對時間、地域和人的因素 考慮較少。易造成一組相對固定的證候群即為某種證 的認識結(jié)論，有把辨證論治簡單化的傾向。但是，按 照后者的觀點，豈不是找不到一個符合客觀標(biāo)準的 “證”了？這其中涉及到了治則和治法的問題。首先，必須 確認辨證論治中所謂的“證”，也

7、只是從眾多病癥中 概括總結(jié)出來的。異病可以同證，因而可以采取相同 的治療原則，但由于證是產(chǎn)生于不同的個體身上，由 于各種因素影響，即使是同證，也應(yīng)采取不同的治療 方法。所以，證同治可異；在相同的指導(dǎo)思想下，針 對不同的人采取不同的治法；守法而不是守方。辨證是基礎(chǔ)，論治是關(guān)鍵；證是了解治的關(guān)鍵，治是證的臨床應(yīng)用。根據(jù)前人總結(jié)出來的系統(tǒng)化的理論知識進行辨證雖難，但要針對不同的個體準確而有效的論治則更難。因此，在臨床上，更需要注意“同 病異治”和“異病同治”。三、“同病異治”的幾個影響因素下面就個體特異性和環(huán)境的不同，分析同病異治的原因。1、發(fā)病時間（季節(jié)）同一種疾病，由于發(fā)病的時間不同，表現(xiàn)各異，

8、所以治病時，要考慮當(dāng)時的氣候條件。春夏季節(jié)由溫 漸熱，陽氣升發(fā)，腠理開泄；秋冬季節(jié)，氣候由涼轉(zhuǎn) 寒，陰寒日盛，腠理陽氣密藏。例如感冒，冬季以風(fēng) 寒表實證為主，表現(xiàn)為鼻流清涕，咳嗽痰稀，惡寒重 而發(fā)熱輕，無汗，苔薄白，脈浮緊，治以辛溫解表， 宣肺散寒的蔥豉湯、荊防敗毒散為主；夏季則常兼暑 濕，表現(xiàn)為鼻流濁涕，咳嗽痰粘，身熱不揚，汗出不 暢，口渴尿赤，苔黃膩，脈濡數(shù)，治需清暑怯濕解表， 用新加香薰飲、藿香正氣散之類；秋季，燥邪居多， 除一般癥狀外，還可見鼻咽干燥，干咳無痰，口干舌 紅等肺燥陰傷之癥，治宜疏風(fēng)清燥，養(yǎng)陰潤肺，用杏蘇散桑杏湯化裁。同是感冒，由于氣候變化，出現(xiàn)了不同的證候， 因此，論治時

9、必須根據(jù)四時變化，靈活變通。2、發(fā)病地點不同（地理環(huán)境）我國幅員遼闊，地理環(huán)境復(fù)雜。西北地區(qū)，地勢 高而寒冷，人體肌膚膜理致密；東南地區(qū)，地勢低而 多濕多熱，人體肌膚膜理疏松，加上氣候及生活習(xí)性 的不同，人的生理病理特點也就有所不同。同是風(fēng)寒 感冒，前者因機體膜理致密，非重劑不能開泄，多用 麻桂發(fā)汗峻劑，使邪氣從汗而解；后者因易汗出傷陰, 損傷正氣，于體無補，與疾有益，故多以荊防輕劑為 三三。3、疾病處于不同階段人體發(fā)病與否與病情輕重，取決于正邪之爭的結(jié) 果。所以，在同一疾病的不同階段，有不同的證候和 治法。如肺癰患者，初期主要表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，咳 嗽胸痛，呼吸不利，苔薄黃，脈浮數(shù)，揭示邪客肌表

10、， 治應(yīng)疏散表熱，宣肺化痰，用銀翹散加減。成癰期， 則以壯熱汗出，煩躁，咳嗽氣急，胸痛轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳 嗽黃稠腥臭，苔黃膩，脈滑數(shù)為特點；說明邪熱入里, 熱毒內(nèi)盛，正邪交爭，熱壅血淤，蘊毒成癰，以葦莖湯治之。潰膿期,主要表現(xiàn)為咳吐大量膿血痰，腥臭 異常，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥，身熱面赤， 煩渴喜飲，舌紅絳，脈滑數(shù)；說明熱毒蘊肺，熱盛肉 腐，肉腐為膿，病情進一步加重；治應(yīng)清熱解毒，化 淤排膿，加味桔梗湯化裁?；謴?fù)期，身熱漸退.咳吐 膿血日少，痰液清稀，氣短自汗，午后潮熱，心煩盜 汗，口燥咽干，形體消瘦，精神疲乏，脈數(shù)無力；說 明膿潰外泄，邪毒已過，但正氣亦虛，陰液虧耗；治 以扶正為主，益氣養(yǎng)陰

11、，怯邪為佐，清膿排膿，以桔 梗湯加減。可以看出，同一疾病由于處在不同階段，體現(xiàn)的 證候不同，采取的治法也各異。4、發(fā)病機體不同（體質(zhì)）不同的個體，由于其性別年齡、體質(zhì)強弱等因素, 人體的生理病理特點也有所不同。如小兒體質(zhì)純陽， 五臟六腑成而未全，全而未壯；機體柔嫩，氣血未充, 極易發(fā)病，且變化多端。青壯年人肌肉滿壯，氣血旺 盛，抗病力強，一旦為外邪所傷，實證居多。老年人， 腎精虛損，氣血不足，得病以虛候為主。另外，由于 自身抗病能力的不同，當(dāng)感受同一外邪之時，不同的 個體反應(yīng)各異。如外感風(fēng)寒，素體陽盛之人則易使寒邪從陽化熱，出現(xiàn)高熱口渴，面赤咽痛，鼻流黃涕，舌紅脈數(shù)等陽熱偏勝之候；宜用辛涼解表

12、的銀翹散疏風(fēng)清熱。素體陽虛陰盛之人，易從陰化寒，表現(xiàn)為表寒身冷，四肢不溫，鼻流清涕，舌淡苔白，脈沉細而遲等陰寒偏勝之候；宜用麻黃附子細辛湯溫散寒邪。因此，根據(jù)不同的發(fā)病個體自身的情況，治療時需采取相應(yīng)的辦法。如此，在辨證基礎(chǔ)上，綜合考慮以上各類因素，采取相應(yīng)的治療方法，才會有良好的治療效果。四、“同病異治”和“異病同治”的臨床案例1、同病異治病例一：李XX,女，28歲，已婚，工人，初診:心煩易努，噯氣不暢，胸脅脹滿，兩乳脹痛，少腹劇痛， 經(jīng)期或前或后，經(jīng)色發(fā)紫且運行不暢，舌苔薄白，質(zhì)紅有瘀點，脈弦。證屬氣結(jié)肝郁，氣滯血瘀，經(jīng)行受阻發(fā)生為痛經(jīng)。治宜行氣活血止痛。取穴：氣海、太沖、三陰交。用捻轉(zhuǎn)手

13、法，氣海、三陰交平補平瀉，太沖用瀉法，留針30 分鐘，于痛經(jīng)發(fā)作時連針?biāo)奶?，針后痛?jīng)即止。隨訪一年未發(fā)。病例二：張XX,女，19歲，農(nóng)民，初診：自訴痛經(jīng) 5 年，每逢經(jīng)前或行經(jīng)期間小腹劇烈疼痛，按之痛，得熱痛減，經(jīng)水量少，色黯，舌苔薄白，脈沉緊，證屬寒濕凝滯之痛經(jīng)，治宜穩(wěn)寒利濕，通經(jīng)止痛。取穴：中極、水道、地機。溫針灸，用捻轉(zhuǎn)手法，平補平瀉。于行經(jīng)期連針?biāo)拇?。針灸后痛?jīng)即止。隨訪兩 年未發(fā)。2、異病同治病例一：陳xx,男，55歲，干部，初診：自訴 五更時分腹瀉延經(jīng)半年有余。每天逢黎明之前，腹部作痛，腸鳴而瀉，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，精神不振，舌淡苔少，脈沉細。證屬腎陽虛衰，不能溫養(yǎng)脾胃，

14、運化失常之五更泄瀉。治宜溫腎健脾。取穴：百會、關(guān)元，針刺補法，針后加灸，每日上、下午各一次，每次留針30 分鐘。針灸兩次便覺體舒，針灸三次癥狀減輕，精神好轉(zhuǎn)，連針九天而泄瀉即止。隨診兩年未發(fā)。病例二：王X,男，10歲，學(xué)生，初診：訴幼至今，每夜遺尿，少則一次，多則數(shù)次，四季皆然，長年不輟，苦不堪言?；純好嫔┌祝w質(zhì)瘦弱，肢冷惡寒，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉遲無力，證屬腎陽不足之遺尿。治宜溫補腎陽。取穴：百會、關(guān)元。針刺補法，留針 30 分鐘， 針后加灸，每日上下午各一次，針灸五次后遺尿明顯減少，針灸 20 天痼疾治愈。防一年未發(fā)。3、體會前兩例同為痛經(jīng)，但病因病機各有不同。一為氣滯血瘀，以為寒濕凝滯

15、，其臨床所表現(xiàn)的體征脈象顯有不同，而治法當(dāng)異，即所謂同病異治。后兩例為小兒遺尿、五更泄瀉兩種不同之疾。盡管他們的發(fā)病部位和具體癥狀迥然不同，但其主要病因病機相同，均為腎陽虛衰，中氣虛陷，所以采取同一方法治療。五、幾個問題1、辨證論治的規(guī)范化祖國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)雖然已經(jīng)發(fā)展了兩千多年，但是其理論和概念系統(tǒng)仍然不是很健全，例如許多病名都是以癥或者證名代替等，系統(tǒng)的不完善給辨病帶來了不少困惑。另外中醫(yī)學(xué)是隨著歷史的發(fā)展而逐漸發(fā)展的，帶有各個時代鮮明的烙印，還不可避免的帶有各位中醫(yī)名家的個人觀點，例如六經(jīng)辨證、脈絡(luò)辨證、八綱辯證等等，而為了形成一個完善的系統(tǒng)，就必須統(tǒng)一辨證體系，也就是辨證論治體系的統(tǒng)一、規(guī)

16、范化以及辨證論治方法的統(tǒng)一規(guī)范化。2、中醫(yī)辯證與西醫(yī)辨病相結(jié)合辨病是對疾病發(fā)生、發(fā)展全過程的縱向認識，有助于抓住貫穿于疾病整個過程的基本矛盾。辨證是對疾病發(fā)生、發(fā)展過程中某一階段的橫向認識，或同一疾病的各種不同表現(xiàn)形式的分別認識。就同一疾病而言，辨病是求其共性，辨證是求其個性；對不同疾病來說，辨病是求其個性，而辨證是 求其共性。兩者應(yīng)該相輔相成，在辨病范圍內(nèi)辨證， 在辨證基礎(chǔ)上辨病。在臨床上，應(yīng)該將中醫(yī)辨證與西 醫(yī)辨病結(jié)合起來。辨證施治要以宏觀辨證為主體，微 觀指標(biāo)作參考。這樣才能使得臨床得到更加精確的指 導(dǎo)，才更加的切合實用。同病異治，異病同治，充分體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)在整體觀念和辨證論治原則基礎(chǔ)上的靈活性，只要原則性 和靈活性相結(jié)合而運用于臨床，可提高療效，都有異 曲同工之效，可謂殊途同歸。中醫(yī)治病，