1、 NO： 食品流通許可申請書 名 稱： 申請日期： 敬 告1. 申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3. 提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5. 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6. 在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。如有疑問，請登錄 網(wǎng)站，查詢相關(guān)內(nèi)容。北京市工商行政管理局 BEIJIN

2、G ADMINISTRATION FOR INDUSTRY AND COMMERCE（2009年第一版）填報說明1.主體類型按照申請注冊登記的類型填寫，包括：（1）內(nèi)資企業(yè)：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份，個人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)；（2）港、澳、臺商投資企業(yè)：合資經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資），合作經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資），港、澳、臺商獨(dú)資經(jīng)營企業(yè)，港、澳、臺商投資股份；（3）外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營企業(yè)，中外合作經(jīng)營企業(yè)，外資企業(yè)，外商投資股份；（4）個體工商戶；（5）農(nóng)民專業(yè)合作社。2.本申請書內(nèi)所稱負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨(dú)資企業(yè)的投資人

3、；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。3.本申請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗或食品安全檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人；個體工商戶的食品安全專業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作由業(yè)主承擔(dān)。4.名稱應(yīng)當(dāng)與名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書核準(zhǔn)的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。5.填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。6.外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。7.申請人自愿選擇食

4、品經(jīng)營方式和經(jīng)營項目，并在中打，經(jīng)營方式只能選擇其中的一種。經(jīng)營項目允許兼項選擇。有現(xiàn)場制售的，在中打，并填寫具體制售品種，現(xiàn)場制售僅限商場、超市、市場內(nèi)。經(jīng)營場所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊房產(chǎn)作為住所的，提交軍隊房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。食品流通許可申請表名 稱經(jīng)營場所北京市 區(qū)（縣） (門牌號、房間

5、號) 住 所北京市 區(qū)（縣） (門牌號、房間號)負(fù)責(zé)人聯(lián)系 固定 移動 主體類型申請副本數(shù)量 份經(jīng)營面積 平方米產(chǎn)權(quán)人 房屋使用期限房屋使用方式自有 租賃 無償使用E-mail郵政編碼許可范圍經(jīng)營方式：1、批發(fā) 2、零售 3、批發(fā)兼零售 經(jīng)營項目：1、預(yù)包裝食品 2、散裝食品 現(xiàn)場制售 本單位（本人）承諾，申請流通許可證所提交材料真實有效。謹(jǐn)此對真實性承擔(dān)責(zé)任。 申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 負(fù)責(zé)人情況登記表姓 名性 別民 族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職 務(wù)任免單位聯(lián)系 固定 移動 （身份證件復(fù)印件粘貼處）負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單

6、位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日 注：負(fù)責(zé)人范圍請參照第二頁填報說明第2項。食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓 名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職 務(wù)食品安全專業(yè)技術(shù)人員姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職 務(wù)聯(lián)系 食品安全管理人員備注食品經(jīng)營單位

7、食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日住所（經(jīng)營場所）證明（擬 設(shè) 立）名 稱中葡匯（北京）葡萄酒業(yè)發(fā)展住 所（經(jīng)營場所）北京市海淀區(qū)（縣）上地信息路7號二層207室（門牌號、房間號）產(chǎn)權(quán)人證明同意將位于上述地址 m2的房屋以 方式提供給該企業(yè)使用，使用期限 年。產(chǎn)權(quán)單位蓋章：產(chǎn)權(quán)為個人的，由本人簽字： 年 月 日需 要證 明情

8、 況 證明單位公章： 年 月 日房產(chǎn)證復(fù)印件粘貼處 指 定（委 托）書 茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理 （名稱）的食品流通許可申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、 同意 不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、 同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、 同意 不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定 移動 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處） 指定（委托）人簽字或加蓋公章： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章； 申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 2、委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品流通許可審核意見表名 稱負(fù)責(zé)人經(jīng)營場所許可范圍審 查意 見經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食品安全法第二十七條第一項至第四項以及食品流通許可證管理辦法的要求。建議準(zhǔn)予許可。受理審查人員簽字： 年 月 日核 準(zhǔn)意 見經(jīng)審核，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食品安全法第二十七條第一項至第四項以及食品流通許可證管理辦法的要求。同意準(zhǔn)