1、北大醫(yī)療(ylio)，致力于持續(xù)成為中國(guó)醫(yī)療(ylio)體制改革和社會(huì)資本辦醫(yī)的領(lǐng)跑者 PKU HealthCare , commits to Lead Chinas Healthcare Reform and Non-government Funding Healthcare. 北大醫(yī)療康復(fù)醫(yī)院(yyun)管理有限公司PKUCARE REHABILITATION HOSPITAL MANAGEMENT CO., LTD. 第一頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法病史病史(bn sh)匯報(bào)匯報(bào) 患者(hunzh)張某 男性 41歲 主訴：心肺復(fù)蘇后持續(xù)植物狀態(tài)6月。 現(xiàn)病史：2016-4-

2、13：患者清晨長(zhǎng)跑6公里后發(fā)生心跳、呼吸驟停，雙側(cè)瞳孔散大，復(fù)蘇20余分鐘，恢復(fù)竇性心律，21日脫離呼吸機(jī)，2周后自動(dòng)睜眼，4周后有不自主動(dòng)作，但始終意識(shí)障礙。2016-7-11:在北京某醫(yī)院行“頸髓電刺激埋植術(shù)”，術(shù)后患者仍意識(shí)障礙。2016-10-10:轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步康復(fù)治療。第二頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法一般(ybn)資料 身高身高(shn o)(shn o)：165cm165cm 體重：病前體重：病前65kg65kg，入院，入院55Kg55Kg 上臂圍及三頭肌皮褶厚度：病前不清上臂圍及三頭肌皮褶厚度：病前不清 入院入院23cm23cm、1.3cm1.3cm； BMIBMI（

3、體重（體重/ /身高身高2 2） ：病前：病前 23.5 23.5，入院，入院19.919.9 既往史：體重最高既往史：體重最高8585公斤，公斤，BMIBMI指數(shù)指數(shù)31.231.2，堅(jiān)持減肥，堅(jiān)持減肥1818個(gè)月個(gè)月，病前半年體重減至病前半年體重減至65Kg65Kg。高血壓、高脂血癥病史。高血壓、高脂血癥病史。第三頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法1 12 23 3入院入院(r yun)(r yun)時(shí)情況時(shí)情況v生命生命(shngmng)(shngmng)體征平穩(wěn)：體征平穩(wěn)：T 36.7T 36.7，P P 7878次分，次分，R 18R 18次分（氣管切開），次分（氣管切開），B

4、P 120/70 mmHgBP 120/70 mmHg。v植物狀態(tài)，自主植物狀態(tài)，自主(zzh)(zzh)睜眼，有晝睜眼，有晝夜節(jié)律。去皮層狀態(tài)，夜節(jié)律。去皮層狀態(tài)，四肢肌張力四肢肌張力增高，肌增高，肌陣攣。陣攣。v鼻飼飲食鼻飼飲食6 6月月氣管插管，肌張力增高，肌陣攣，鼻飼營(yíng)養(yǎng)氣管插管，肌張力增高，肌陣攣，鼻飼營(yíng)養(yǎng)6 6月月第四頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法血生化(shn hu)指標(biāo)0102030401天1月2月3月4月5月入院前白蛋白前白蛋白第五頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法血生化(shn hu)指標(biāo)30323436384042441天1月2月3月4月5月入院白蛋白白蛋

5、白g/Lg/L第六頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法血生化(shn hu)指標(biāo)0 02020404060608080100100120120140140160160180180當(dāng)天1月2月3月4月5月入院血紅蛋白(xuhng dnbi)第七頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法血生化(shn hu)指標(biāo)1天3月入院時(shí)膽固醇(mmol/L)5.025.15.53甘油三酯(mmol/L)1.191.010.79第八頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法血生化(shn hu)指標(biāo) 入院后完善血常規(guī)、糞常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、凝血、維生素B12、葉酸(y sun)、血清鐵、鐵蛋白等

6、生化檢查均未見異常。第九頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法發(fā)病以來營(yíng)養(yǎng)(yngyng)供給 （中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006）第十頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法營(yíng)養(yǎng)(yngyng)供給（Kcal）發(fā)病1月 發(fā)病2月 3月4月5月入院時(shí)能全力kcal18001200800800800400自制營(yíng)養(yǎng)粥2001015145080013001435實(shí)際熱卡 200020152050160021001835目標(biāo)熱卡 195021001925192519251925體重(Kg) 656055555555熱卡（kg/d）303535353535第十一頁，共二十四頁。持

7、續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法患者(hunzh)存在問題第十二頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(zhungti)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)篩評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)篩查查營(yíng)養(yǎng)途徑營(yíng)養(yǎng)途徑(tjng)及開始時(shí)及開始時(shí)間間能量計(jì)算及底物供給能量計(jì)算及底物供給營(yíng)養(yǎng)配方營(yíng)養(yǎng)配方輸注管道輸注管道輸注方式輸注方式調(diào)整調(diào)整監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)執(zhí)行執(zhí)行評(píng)評(píng)估估制定制定營(yíng)營(yíng)養(yǎng)處養(yǎng)處方方實(shí)實(shí)施施第十三頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法v1 1分：髖關(guān)節(jié)骨折；慢性疾?。ǜ斡不郑后y關(guān)節(jié)骨折；慢性疾?。ǜ斡不?COPD COPD 糖糖尿病尿病 一般腫瘤）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透一般腫瘤）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者析患者（蛋白質(zhì)需要量增加

8、，通過口服可滿足）（蛋白質(zhì)需要量增加，通過口服可滿足）v2 2分：腹部大手術(shù)；卒中；重癥肺炎；血液系分：腹部大手術(shù)；卒中；重癥肺炎；血液系統(tǒng)惡性腫瘤統(tǒng)惡性腫瘤（蛋白質(zhì)需要量增加，通過腸內(nèi)外營(yíng)（蛋白質(zhì)需要量增加，通過腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)滿足）養(yǎng)滿足）v3 3分：顱腦損傷分：顱腦損傷(snshng)(snshng)；骨髓移植；骨髓移植；APACHE 2APACHE 21010分；機(jī)械通氣支持患者分；機(jī)械通氣支持患者（蛋白質(zhì)需（蛋白質(zhì)需要量明顯增加，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)不能完全滿足，要量明顯增加，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)不能完全滿足，但可減少氮丟失）但可減少氮丟失）v0 0分：正常營(yíng)養(yǎng)需要量分：正常營(yíng)養(yǎng)需要量v1分：年齡分：年齡(n

9、inlng)70歲歲v0分：年齡分：年齡70歲歲v1分：分：3個(gè)月內(nèi)體重減輕個(gè)月內(nèi)體重減輕5%或最近或最近1周進(jìn)周進(jìn)食量（與需要量相比）減少食量（與需要量相比）減少25%50%v2分：一般情況差，分：一般情況差， 2個(gè)月內(nèi)體重減輕個(gè)月內(nèi)體重減輕5%或最近或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）周進(jìn)食量（與需要量相比）減少減少50%75%v3分：分：BMI5%（或（或3個(gè)月體重個(gè)月體重減輕減輕15)，或最近，或最近1周進(jìn)食量（與需要量相周進(jìn)食量（與需要量相比）減少比）減少75100v0分：正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分：正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)v3分分 ，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)， 實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持v3分，每周評(píng)估分，每周評(píng)估第

10、十四頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法途徑途徑(tjng)(tjng)及時(shí)機(jī)及時(shí)機(jī)1.評(píng)估：患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)+ +營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)+ +年齡年齡=3+1+0=4=3+1+0=42.2.途徑及時(shí)機(jī)：途徑及時(shí)機(jī)： 短期短期(dun q)(dun q)首選鼻胃管首選鼻胃管 不耐受或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)選擇鼻腸管不耐受或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)選擇鼻腸管 長(zhǎng)期（大于長(zhǎng)期（大于4 4周），選擇胃腸造口。周），選擇胃腸造口。（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作(cozu)規(guī)范，規(guī)范，2011）（神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)，（神經(jīng)外科重癥管

11、理專家共識(shí)，2013）第十五頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法能量能量(nngling)(nngling)供給量供給量3：能量：重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握能量：重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性允許性低熱卡低熱卡”原則原則(yunz)(yunz)(20(2025)kcal/kgd25)kcal/kgd；在應(yīng)激；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾优c代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?30(3035)kcal/kgd35)kcal/kgd （中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，20062006） 第十六

12、頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法 時(shí)間：長(zhǎng)期。時(shí)間：長(zhǎng)期。 營(yíng)養(yǎng)途徑：營(yíng)養(yǎng)途徑：PEG(PEJ)PEG(PEJ)。該患者病前有胃食管返流史，未正規(guī)診。該患者病前有胃食管返流史，未正規(guī)診治。治。 能量計(jì)算及底物供給：能量計(jì)算及底物供給： 1. 1.能量計(jì)算：病程能量計(jì)算：病程(bngchng)(bngchng)長(zhǎng)：長(zhǎng)：3030-35kcal/kgd-35kcal/kgd，患者，患者5555kgkg，應(yīng)給予，應(yīng)給予1650-1925kcal1650-1925kcal。根據(jù)患者病情、狀況調(diào)整能量。根據(jù)患者病情、狀況調(diào)整能量。 2.2.營(yíng)養(yǎng)配方：營(yíng)養(yǎng)配方：以自制營(yíng)養(yǎng)粥為主，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況配以

13、能以自制營(yíng)養(yǎng)粥為主，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況配以能全力。全力。 3.3.輸注方法輸注方法: : 分次投給，每次分次投給，每次400-600ml400-600ml，每日，每日5 5次。優(yōu)點(diǎn)是有次。優(yōu)點(diǎn)是有類似于正常膳食的間隔。密切觀察有無胃潴留。類似于正常膳食的間隔。密切觀察有無胃潴留。第十七頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法治療(zhlio) 康復(fù)治療項(xiàng)目： 被動(dòng)康復(fù)踏車訓(xùn)練：早期預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮以及攣縮、骨質(zhì)疏松、靜脈血栓等。 站立床：防止(fngzh)體位性低血壓、肌萎縮。 PT一對(duì)一康復(fù)床旁訓(xùn)練。 高壓氧治療：改善腦氧代謝 。第十八頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法1.持續(xù)植物

14、狀態(tài)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的選擇(xunz)。2.神經(jīng)系統(tǒng)去大腦皮層、去大腦強(qiáng)直、癲癇發(fā)作、肌緊張等狀態(tài)下，患者所需能量的計(jì)算。3.持續(xù)植物狀態(tài)患者進(jìn)行床旁康復(fù)時(shí)，所需能量的計(jì)算。第十九頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法 重型顱腦病變患者，早期高代謝狀態(tài)，感染，代謝率較基礎(chǔ)代謝率（BMR）高，病后4872小時(shí)，早期開始持續(xù)小量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1,2。待病情穩(wěn)定后，持續(xù)植物狀態(tài)患者根據(jù)家庭支持情況，應(yīng)積極(jj)考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（比如能全力）的應(yīng)用。1Omura K.Small a mount of low-residue diet with parent nutrition can prevent dec

15、rease in intestinal mucosal intergrityJ.Ann Surg,2000,231(1):112-118.）2Petel P. Nutritional support for head-injured patients. Cochrance Database Syst Rev.2006 Oct 18;(4):CD001530.Review.)第二十頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法 重型顱腦損傷患者熱能需要量的精確評(píng)估是通過測(cè)定靜息能耗（REE）來實(shí)現(xiàn)，比BMR高40%，如伴有異常(ychng)運(yùn)動(dòng)（如去大腦強(qiáng)直和去皮層強(qiáng)直）則需要的熱能較肌肉松弛狀態(tài)患者

16、多，癲癇發(fā)作時(shí)REE是BMR的260%300%，發(fā)作間期平均僅為140%，因此需要根據(jù)病情評(píng)估所需能量3。此外，該患者進(jìn)行床旁康復(fù)治療，需要評(píng)估所需能量。3Fruin A. Caloric requirement in patients with severe head injureJ.Surg Neurol,1986,25(1):5-8.)第二十一頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法 該患者病前有明顯反酸史，未正規(guī)診治胃食管(shgun)返流，目前持續(xù)植物狀態(tài)下更適合做PEG還是PEJ。第二十二頁，共二十四頁。持續(xù)植物狀態(tài)長(zhǎng)程營(yíng)養(yǎng)療法謝謝(xi xie)！北京市昌平區(qū)中關(guān)村生命(shng

17、mng)科學(xué)園生命(shngmng)園路8號(hào)院6號(hào)樓3層 Floor 3,Building#6, PKUCare Industrial Park, Shengmingyuan Lu, #8, ZGC Life Science Park, Changping District, Beijing, 102206 Tel:+86-10-60849400 Fax:+86-10-60849416北大醫(yī)療(ylio)，致力于持續(xù)成為中國(guó)醫(yī)療(ylio)體制改革和社會(huì)資本辦醫(yī)的領(lǐng)跑者PKU HealthCare , commits to Lead Chinas Healthcare Reform and Non-government Funding Healthcare.北大醫(yī)療康復(fù)醫(yī)院管理有限公司PKUCARE REHABILITATION HOSPIITAL MANAGE