1、宮頸癌的病理與治療病理一、大體分型宮頸癌除極早期肉眼不能識別者外，肉眼觀察可分為四型：糜爛型、菜花型、結節(jié)型、潰瘍型二、宮頸的組織學分類宮頸癌的組織學分類，主要以腫瘤的組織來源、細胞分化程度及細胞形狀等進行分類。宮頸癌可分為鱗狀細胞癌（包括疣狀鱗癌、乳頭狀鱗癌、淋巴上皮樣癌、梭形細胞癌、囊性基底細胞癌）、腺癌（包括乳頭狀腺癌、內(nèi)膜樣腺癌、透明細胞癌、粘液細胞癌、漿液性乳頭狀腺癌）及混合癌（腺鱗癌）等。鱗狀細胞癌占絕大多數(shù)，占90%以上；腺癌約占宮頸癌的5%左右；混合癌及其他罕見癌（包括小細胞未分化癌等）占5%以下。有少數(shù)宮頸癌由于細胞分化太差，無法辨認其細胞來源，不能歸入上述幾類者一般稱為末分

2、化癌。治療宮頸癌的治療手段包括手術、放療、化療和多種方式聯(lián)合的綜合治療。眾多研究表明早期宮頸癌患者（I-IIA）單純根治性手術與單純根治性放療兩者治療效果相當，5年生存率、死亡率、并發(fā)癥幾率是相似的。但其中一些具有不良預后因素的患者預后仍較差，5年生存率可下降至50%，甚或更低。影響早期宮頸癌術后預后因素是宮頸局部腫瘤體積大、淋巴結轉移、切緣陽性、脈管瘤栓、宮旁浸潤以及肌層浸潤深度等。臨床研究表明，手術、放療和/或化療三者的合理應用，能有效地改善早期癌的療效。對于IIB以上中晚期宮頸癌，在過去傳統(tǒng)治療中公認的首選方法是放射治療。近年來，隨著國內(nèi)外大量的玉林銀豐國際中藥港有關宮頸癌同步放化療與單

3、純放療的隨機分組臨床研究的開展，結果表明以順鉑為基礎的同步放化療較單純放療提高了生存率、降低了死亡風險，同步放化療已成為中晚期宮頸癌治療的新模式。一、手術治療：原位癌主要采用錐切術或全宮切除；Ia1可采用筋膜外擴大子宮切除術；a2-a期行廣泛子宮切除加盆腔淋巴清掃。二、放療：適用于各期宮頸癌，但主要應用于b以上中晚期患者及早期但不能耐受手術治療者。放療包括體外照射和腔內(nèi)治療。手術患者如存在手術切緣不凈、有淋巴轉移等，術后需輔助放療。是宮頸的主要治療手段，適應范圍廣，各期均可應用，療效好。宮頸癌的放射治療一腔內(nèi)照射配合體外照射的方法應用的方法最普遍。1放射治療原則 惡性腫瘤的放射治療原則與其他治

4、療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細胞，盡最大可能保護正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。因此，適當?shù)闹委煿ぞ摺⑦m宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個別對待是放射治療的基本要求。 對于決定采用單純放射治療者，必須決定是根性治療還是姑息性治療。放射治療后可望獲得長期生存者采用根治性放射治療。行根治性放射治療時，對腫瘤區(qū)域給以根治劑量照射，由于照射范圍較大，照射劑量也高。因此，對腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些對放射線敏感的組織和器官的防護，就成為治療中的一個重要問題。如果放射治療方案設計不當就容易引起嚴重的后遺癥。安徽濟民腫瘤醫(yī)院劉教授介紹姑息性放射治

5、療的目的是為了減輕病人痛苦，延長病人的生存時間。根治性治療與姑息性治療是相對的，在治療過程中可根據(jù)腫瘤及病人情況而互相轉換。若放射治療作為與手術配合的綜合治療時，要根據(jù)腫瘤情況及病人條件決定是術前放射治療還是術后放射治療。術前放射治療是計劃性的，其目的是通過術前放射治療，降低癌細胞活力或減少種植和擴散的機率；縮小腫瘤范圍，提高手術切除率；殺傷亞臨床病灶，降低局部復發(fā)率。術后放射治療是根據(jù)手術情況決定的，具有影響預后因素：如宮頸局部腫瘤體積大、淋巴結轉移、切緣陽性、脈管瘤栓、宮旁浸潤以及肌層浸潤深度等，可行術后放射治療，以提高療效。2近距離照射 將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)(如子宮腔、

6、陰道等)為腔內(nèi)照射。放射源直接放入腫瘤組織間進行照射為組織間照射，二者統(tǒng)稱為近距離照射。宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對放射線耐量高、放射源距腫瘤最近、以小的放射體積量可取得最大的放療效果。（1）體內(nèi)照射的放射源：放射源鐳226鈷60銫137銥192放射比度(Cicm3)2.1最高3.8190027.59000半衰期（年）l5905.3330.2(74天)（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法：斯德哥爾摩方法、巴黎方法、曼徹斯特方法都具兩個特點：陰道照射的劑量不低于宮腔照射量，因而都能形成宮頸癌需要的理想的扁梨形放射曲線。（3）后裝腔內(nèi)放射治療：后裝腔內(nèi)放射治療是先將空載的放射容器置于體

7、腔內(nèi)病變部位，然后在有防護屏蔽的條件下遠距離地將放射源通過管道傳輸?shù)饺萜鲀?nèi)進行治療。后裝腔內(nèi)治療機根據(jù)其對“A”點放射劑量率的高低可分為三類：低劑量率后裝腔內(nèi)治療機（0.6673.33cGYmin）、中劑量率后裝腔內(nèi)治療機（3.3320cGYmin）、高劑量率后裝腔內(nèi)治療機（在20cGYmin以上）。后裝腔內(nèi)治療技術的發(fā)展歷史較短，至今還沒有像傳統(tǒng)的腔內(nèi)放療那樣形成了斯德哥爾摩，巴黎法等為人們所公認的宮頸癌腔內(nèi)治療方法。后裝腔內(nèi)治療的方法很多，綜合如下：一般每周一次，中國生物治療網(wǎng)楊教授特別指出，肺癌的早期癥狀個別的每周23次或每兩周一次，每次“A”點劑量在3001 000cGy之間，“A”點

8、每周劑量一般均在1 000cGy之內(nèi)。整個療程腔內(nèi)照射的“A”點總量因體外照射方法和劑量的不同而異，一般體外照射與腔內(nèi)照射給“A”點劑量的總和為7 000cGy左右。（4）腔內(nèi)放療劑量的計算: 傳統(tǒng)的腔內(nèi)放療的劑量是以毫克·小時表示，毫克是重量單位，小時是時間單位，兩者都不是放射劑量單位，所以毫克·小時只是經(jīng)驗劑量，它不能確切反映腫瘤劑量。后裝腔內(nèi)放療劑量是以“A”點為參考點計算的。由于每次治療時放射源的位置不可能完全相同，腫瘤體積亦經(jīng)常在變化。理論上的“A”點劑量與實際劑量相差甚遠，腫瘤是立體的。只用一點的劑量來表示也同樣不能反映出腫瘤的真正受量，三維后裝腔內(nèi)治療機的計劃

9、系統(tǒng)可以設計出較理想的、立體的放射治療劑量曲線，這比“A”點參考劑量更有意義?！癆”點作為參考點只用于宮頸癌的腔內(nèi)放療，對宮體癌及陰道癌則不適用。3體外照射（1）體外照射劑量參考點 多年來一般均以“B”點為宮頸癌體外照射量的計算點。F1etcher1980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨聯(lián)合上緣中點至骶骨12之間連線，在此線中點與第4腰椎前連成一線，在此線中點平行向兩側延伸6cm，此點為髂外淋巴區(qū)域。在第4腰椎中點平行向兩側延伸2cm，此點為腹主動脈旁淋巴區(qū)域。髂外區(qū)與腹主動脈旁區(qū)聯(lián)線的中點為髂總淋巴區(qū)。Chassagne等提出：以髖臼上緣最高點作一平行線與髖臼外緣的垂直線交叉為盆壁參考點，代

10、表宮旁組織盆壁端及閉孔淋巴結的區(qū)域。（2）常規(guī)放療：靶區(qū)：一般應當包括子宮，宮頸，宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結。IIIa期病人包括全部陰道。必要時包括腹股溝區(qū)。采用四野箱式照射或等中心前后對穿照射。應用高能X射線或6MVX射線。界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（IIIa期病人除外）；外界：在真骨盆外1-1.5cm；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同病人而定）；后界：全部骶骨在照射野內(nèi)。應用MLC或不規(guī)則當鉛屏蔽保護正常組織。劑量：采用常規(guī)分割照射，1.82.0Gy/次，5次/周。期：45-50Gy/1.8-2Gy/4.5-5周，期：45-60Gy/1.8-2

11、Gy/5-6周。（2）三維適形放療：CTV：以影象學（CT、MRI、PET等）及術中情況為參考，應包括子宮（未行手術者）、宮頸、上1/2陰道、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結。PTV：CTV外放11.5cm邊界正常組織器官需要勾畫：直腸，乙狀結腸，膀胱，小腸，髂骨，骶尾骨，恥骨，股骨頭。股骨頸等放療劑量：50Gy/1.8-2Gy/5-6周，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在±5范圍內(nèi)。（3）調(diào)強放療：CTV：以影象學（CT、MRI、PET等）及術中情況為參考，包括子宮（未行手術者）、宮頸、上段陰道、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結。PTV：CTV上下左右方向外放1cm邊界CTV前后方向外放0.5

12、cm邊界正常組織器官需要勾畫：直腸，乙狀結腸，膀胱，小腸，髂骨，骶尾骨，恥骨，股骨頭。股骨頸等放療劑量：45Gy-50Gy/1.8Gy/5周，95%-98%PTV接受處方劑量。計劃中劑量熱點不能落在膀胱及直腸壁上。在PTV內(nèi)不能有劑量冷點。正常組織受量：直腸V40<40%，膀胱V40<40%，小腸V32<40%。4腔內(nèi)照射與體外照射的組合 除少數(shù)早期宮頸癌只行腔內(nèi)照射外，均需腔內(nèi)及體外聯(lián)合照射，在宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)組成劑量分布較均勻的有效治療。5放射治療并發(fā)癥 由于放射源種類、放射方法、照射面積、照射部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數(shù)及總治療時間等因素的不同，以及病人對放射線敏

13、感性的差異，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生機率及嚴重程度也各不相同。放射治療工作者一方面要了解放射治療并發(fā)癥，另一方面要熟悉腹、盆腔器官對放射線的耐受劑量，以減少放射治療的并發(fā)癥。（1）早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、胃腸反應、直腸反應、機械損傷等。（2）晚期并發(fā)癥：晚期并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，一般不易治愈，常見的有：放射性直腸炎、放射性膀胱炎、皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎等。 6 影響預后的因素 除臨床分期對療效有明顯的影響以外，還有一些因素也不同程度地影響預后。廣州腫瘤醫(yī)院生物治療中心楊博士WWW.458SWZL.com介紹，胃癌的早期癥狀如貧血

14、、宮腔積膿、盆腔感染、輸尿管梗阻、病理組織類別、劑量和療程等。三、化療：化療在宮頸癌治療中的作用越來引起重視，除了應用于晚期遠處轉移、復發(fā)患者外，近年來較常應于用放療病人的化療增敏，手術前新輔助化療等。治療宮頸癌的有效藥有順鉑、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、紫素、健擇等。四、綜合治療：1999年美國先后報道了由GOG(the Gynecologic Oncology Group)、RTOG(the Radiation Therapy Oncology Group)、SWOG (the South West Oncology Group)進行的 5個以順鉑為基礎的同步放化療大樣本前瞻性隨機對照臨床研

15、究結果，盡管各研究組內(nèi)臨床期別、放射劑量、放射方法及含順鉑的化療方案不盡相同，但結果都證明同步放化療能明顯改善生存率，使死亡危險下降30-50%，因而奠定了同步放化療在宮頸癌綜合治療中的地位，被NCI(the National Cancer Institute)推薦為宮頸癌治療的新標準。美國5組宮頸癌同步放化療前瞻性隨機研究研究組分期病人例數(shù)藥物生存率CT+RT RTP值放化療與放療RTOG 9001*IB2-IVA388CF73 58 0.004GOG 123*IB2369C83 740.008SWOG 8797*IA2-IIA243CF80 630.01化療方案比較GOG 85IIB-IV

16、A368CF versus H55 CF 43 H0.018GOG 120IIB-IVA526C versus H66.4 C 49.7 H0.004GOG 120CFH versus H67.0 CFH 49 .7H0.002C: cisplatin； F: 5-FU；H: hydroxyurea。具有高危因素以順鉑為基礎的同步放化療方案研究組方案藥物劑量用法SWOG8797 CFDDP70mg/m2放療第1、29、50和71天。5FU4g96小時持續(xù)靜脈滴入，放療第1、29、50和71天。GOG 85CFDDP50mg/m2放療第1和29天。5FU4g96小時持續(xù)靜脈滴入，放療第1和29天

17、。RTOG 9001CFDDP75mg/m2放療第1和29天。5FU4g96小時持續(xù)靜脈滴入，放療第1和29天。GOG 120CDDP40mg/m2放療第1、8、15、22、29和35天。或CFHDDP50mg/m2放療第1和29天。5FU4g96小時持續(xù)靜脈滴入，放療第1和29天。hydroxyurea2g/m2口服，每周兩次，共六周。GOG 123CDDP40mg/m2放療第1、8、15、22、29和35天。NCIC CDDP40mg/m2放療第1、8、15、22和29天。宮頸癌新輔助化療隨機研究作者例數(shù)方案化療反應率生存率CT/RT (%) RT (%) P值Napolitano V192BOP8178.6 73.2 無統(tǒng)計學意義Symonds RP 204MtxP4947 40 無統(tǒng)計學意義Tattersall MH 260EpP72 47 70 0.02Sundfor K 94PF53 38 40 無統(tǒng)計學意義Kumar L 177BIP70 38 43 無統(tǒng)計學意義Tabata 61BOMP72 43 52 無統(tǒng)計學意義Souhami L 107BOMP47 23 39 0.0