1、 糖尿病護理查房糖尿病護理查房內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科 秦影秦影基本資料床號：27床，姓名：劉殿翠 ，老年女性，69歲主訴：血糖升高10余年，頭暈2周現(xiàn)病史：T:36.0 P:76次/分 R：18次/分 BP:170/88mmHg查體查體：老年女性，發(fā)育正常，神志清，精神可，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，心律齊，腹部無壓痛，四肢活動正常，肌力正常，雙下肢無水腫，入院測隨機血糖17.6mmol/l,初步診斷初步診斷：糖尿病輔助檢查：治療：Company Logo護理查房二、現(xiàn)病史： 患者于兩月前無明顯誘因出現(xiàn)多尿、多飲、消瘦，每日飲水量約5000ml,尿量約4800ml，無明顯多食，消瘦約15kg,伴有頭

2、暈、乏力，偶有心慌，來我院就診。患者自發(fā)病以來無發(fā)熱，無手足麻木，無視物模糊，偶有胸痛、胸悶，無惡心嘔吐，精神飲食可，小便量多，大便秘結。Company Logo護理查房三、即往史三、即往史既往體健。既往體健。2011年年行行“痔瘡術痔瘡術”。無。無高血壓病史，無高血壓病史，無 糖糖尿病史，無心臟病尿病史，無心臟病史，無腎病史史，無腎病史 ，無，無 肝炎病史，肝炎病史， 無結核無結核病史病史 ，無外傷史，無外傷史，無輸血史，無食物、無輸血史，無食物、藥物過敏史，預防藥物過敏史，預防接種史不詳。接種史不詳。四、個人史四、個人史出生并生長于原籍出生并生長于原籍。居住條件一般，。居住條件一般，否認到

3、過流行病疫否認到過流行病疫源地及疫水接觸史源地及疫水接觸史，否認長期放射性，否認長期放射性物質(zhì)及毒物接觸史物質(zhì)及毒物接觸史，無煙酒嗜好，否，無煙酒嗜好，否認冶游史。認冶游史。 五、家族史五、家族史母親血糖高。母親血糖高。 六、實驗室檢查六、實驗室檢查 8月月21日空腹血糖日空腹血糖22.5mmol/l,8月月22日早餐后日早餐后2h血糖血糖24.6mmol/l 8月月23日空腹血糖日空腹血糖15.8尿糖尿糖4+，甘油三脂，甘油三脂10.81mmol/l 總總膽固醇膽固醇8.09mmol/lCompany Logo主要護理問題P1.焦慮焦慮 相關因素相關因素 1) 健康狀況改變和角色的轉(zhuǎn)換。健康

4、狀況改變和角色的轉(zhuǎn)換。 2）環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。）環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。 3）終身疾病的困擾。）終身疾病的困擾。 護理措施：護理措施： 1.認識到病人的焦慮，聽取病人的傾訴，承認感受，對病人表示理認識到病人的焦慮，聽取病人的傾訴，承認感受，對病人表示理解。解。 2.主動向病人介紹環(huán)境及同室病友，消除病人的陌生和緊張感。主動向病人介紹環(huán)境及同室病友，消除病人的陌生和緊張感。 3.耐心向病人解釋病情，使病人認識到糖尿病目前雖不能根治，但耐心向病人解釋病情，使病人認識到糖尿病目前雖不能根治，但堅持治療一樣可以正常工作，生活，學習。堅持治療一樣可以正常工作，生活，學習。 4.指導病人擺脫焦慮情緒

5、的方法，增加健身運動，音樂療法，適當指導病人擺脫焦慮情緒的方法，增加健身運動，音樂療法，適當戶外活動，培養(yǎng)有益的興趣愛好。戶外活動，培養(yǎng)有益的興趣愛好。 主要護理問題及措施P2.知識缺乏 相關因素：1）新確診的疾病 2）信息來源受限 3）缺乏學習動力 護理措施： 1.向病人及家屬講述糖尿病的概念，治療及愈后。2.教會病人及家屬根據(jù)標準體重，熱量標準來計算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結構。 3.教會病人選擇適當?shù)倪\動方式，確定運動強度，確保運動安全。 Company Logo主要護理問題及措施 4.向病人講述使用胰島素的指征及意義，教會患者自己

6、注射胰島素。 5.指導病人怎樣預防和緊急處理低血糖。Company Logo主要護理問題一一P3：有感染的危險。：有感染的危險。相關因素：相關因素：1）機體防御機制減弱）機體防御機制減弱 2）高血糖有利于某些細菌生長）高血糖有利于某些細菌生長 3）末梢血液循環(huán)不良）末梢血液循環(huán)不良措施：措施：1、指導病人皮膚保?。航?jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡，保持皮膚、指導病人皮膚保健：經(jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡，保持皮膚清潔。勤換衣，內(nèi)衣以棉質(zhì)，寬松，透氣為好。避免皮膚抓傷或其它清潔。勤換衣，內(nèi)衣以棉質(zhì)，寬松，透氣為好。避免皮膚抓傷或其它傷害。傷害。 2、指導病人足部保?。好刻鞕z查足部，如有疼痛，顏色和溫、指導病

7、人足部保?。好刻鞕z查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。每天溫水洗澡。平著剪指甲，不要度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。每天溫水洗澡。平著剪指甲，不要將趾甲角剪得很深。不要用銳器摳老繭和雞眼。每天穿干凈襪子，不將趾甲角剪得很深。不要用銳器摳老繭和雞眼。每天穿干凈襪子，不穿襪口彈性過緊的襪子或長筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運動以促穿襪口彈性過緊的襪子或長筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運動以促進血液循環(huán)，或做腳部運動操。進血液循環(huán)，或做腳部運動操。 3、保持病人牙保?。憾ㄆ跈z查牙齒，保持口腔衛(wèi)生。、保持病人牙保?。憾ㄆ跈z查牙齒，保持口腔衛(wèi)生。 4、預防上呼吸道感染，避免與肺炎，上呼吸道

8、感染，肺結核、預防上呼吸道感染，避免與肺炎，上呼吸道感染，肺結核等呼吸道感染者接觸。等呼吸道感染者接觸。Company Logo主要護理問題一一P4：潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒：潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒相關因素：由于血糖急劇升高引起的胰島素嚴重不足激發(fā)的酸中毒。相關因素：由于血糖急劇升高引起的胰島素嚴重不足激發(fā)的酸中毒。護理措施護理措施:1.加強病房巡視，觀察患者是否出現(xiàn)顯著疲乏無力，極度口渴，食欲減退，加強病房巡視，觀察患者是否出現(xiàn)顯著疲乏無力，極度口渴，食欲減退，煩躁，呼吸深快，有爛蘋果味等情況，如有則提示有酮癥酸中毒。煩躁，呼吸深快，有爛蘋果味等情況，如有則提示有酮癥酸中毒。2.嚴密觀察并記錄

9、患者的生命體征及神志，心率變化情況，準確記錄出入嚴密觀察并記錄患者的生命體征及神志，心率變化情況，準確記錄出入量。量。 3.監(jiān)測并記錄尿酮，血糖，尿糖水平及動脈血氣分析和電解質(zhì)變化情況，監(jiān)測并記錄尿酮，血糖，尿糖水平及動脈血氣分析和電解質(zhì)變化情況，如有異常立即通知醫(yī)生配合處理。如有異常立即通知醫(yī)生配合處理。 4.遵醫(yī)囑注射胰島素，不要擅自停減胰島素。遵醫(yī)囑注射胰島素，不要擅自停減胰島素。 5.告知患者控制血糖水平的重要性，定時檢測血糖，定期隨訪。告知患者控制血糖水平的重要性，定時檢測血糖，定期隨訪。Company Logo主要護理問題及措施P5.潛在并發(fā)癥：低血糖相關因素：1)使用胰島素時未及

10、時進餐。 2）運動強度大。護理措施：1. 加強預防，告知病人及家屬不能隨意更改胰島素劑量，定期監(jiān)測血糖。2.指導患者不要空腹運動，活動量增加時要減少胰島素的用量，及時加餐。3.飲食規(guī)律，注射胰島素后及時進餐。4.一旦確定病人發(fā)生低血糖，應盡快給予糖分補充。 糖尿病糖尿病糖尿病定義：由各種原因引起的胰島素分泌缺陷和（或）作用缺陷而導致的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合癥。流行病學： 全世界人口約65億糖尿病病人約1.75億中國人口約13億中國糖尿病患者約9千萬 1型糖尿病型糖尿病12型糖尿病型糖尿病2妊娠糖尿病妊娠糖尿病3其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病4發(fā)病機制1 1型糖尿病型糖尿

11、病1.遺傳易感性遺傳易感性2.啟動自身免疫反應啟動自身免疫反應3.免疫學異常免疫學異常4.進行性胰島進行性胰島B細胞功能喪細胞功能喪失失5.臨床糖尿病臨床糖尿病6.胰島胰島B細胞完全破壞，癥細胞完全破壞，癥狀明顯狀明顯v2 2型糖尿病型糖尿病 1.遺傳易感性遺傳易感性 2.胰島素抵抗和胰島素抵抗和B細胞功能缺陷細胞功能缺陷 3.糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損 4.臨床糖尿病臨床糖尿病1型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別臨 床 表 現(xiàn)多飲皮膚搔癢皮膚搔癢體重減輕體重減輕多食多食疲乏疲乏多尿多尿多食多食疲乏疲乏體重減輕體重減輕皮膚瘙癢皮膚瘙癢一、代謝紊亂癥群一、代謝紊亂癥群二、并

12、發(fā)癥急性并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見而嚴重的急性并發(fā)癥 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染 慢性并發(fā)癥： 大血管病變 微血管病變 神經(jīng)病變 糖尿病足1.1.尿糖測定尿糖測定v血糖升高診斷糖尿病的主要依據(jù)血糖升高診斷糖尿病的主要依據(jù)v檢測糖尿病病情變化和治療效果的主檢測糖尿病病情變化和治療效果的主要指標要指標v靜脈血漿葡萄糖（靜脈血漿葡萄糖（VPGVPG），毛細血管），毛細血管全血葡萄糖（全血葡萄糖（CBGCBG）3.葡萄糖耐量試驗OGTT:OGTT: 當血糖高于正常范圍而又未達到診斷標準或疑為糖尿病時，需進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。準備：準備：試驗前試驗前3天每天進食碳水化合物不

13、可少于天每天進食碳水化合物不可少于150g。應在清晨進行，。應在清晨進行，禁食至禁食至8-10h。葡萄糖量：葡萄糖量：成人口服無水葡萄糖成人口服無水葡萄糖75g75g，兒童為，兒童為1.75g/kg,1.75g/kg,總量不超過總量不超過75g75g。方法：方法：試驗當天晨空腹取血后將糖溶于試驗當天晨空腹取血后將糖溶于250-300ml250-300ml，于，于35min35min內(nèi)服下，內(nèi)服下，服后服后6060、120min 120min 取靜脈血測葡萄糖。取靜脈血測葡萄糖。4.糖化血紅蛋白A1和糖化血清蛋白測定lGHbA1 GHbA1c 120天 前812周l糖化血清蛋白 FA 19天 前

14、23周l意義：糖尿病控制情況的監(jiān)測指標之一，但不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。v正常人空腹基礎血漿胰島素：正常人空腹基礎血漿胰島素：520mu/l520mu/lv正?；A血漿正?；A血漿C-C-肽水平：肽水平：400Pmol/l400Pmol/lv意義：評價胰島意義：評價胰島B B細胞功能細胞功能, ,不作為診斷糖尿病不作為診斷糖尿病的依據(jù)。的依據(jù)。診斷要點1：糖尿病癥狀：糖尿病癥狀+任意時間血糖任意時間血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以確診可以確診2：糖尿病癥狀：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖空腹血漿血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以確診可以確診3：糖尿病癥狀：糖

15、尿病癥狀+OGTT試驗中試驗中2小時血糖值小時血糖值 11.1mmol/L，可以確診。，可以確診。如癥狀不典型，需再測一次，予以證實，診斷才能成立如癥狀不典型，需再測一次，予以證實，診斷才能成立! 術語解釋：術語解釋：1.空腹：指空腹：指810小時內(nèi)無任何熱量攝入小時內(nèi)無任何熱量攝入2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕3.空腹血漿血糖空腹血漿血糖(FPG)：正常值：正常值 3.96.1mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖調(diào)節(jié)受損空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl )5.空腹血漿血糖空

16、腹血漿血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考慮糖尿病，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2小時血糖小時血糖7.7mmol/L (6.6mmol/L，可進行運動； 血糖88小時小時n餐后餐后2h2h血糖：血糖：從吃第一口飯時起計時；從吃第一口飯時起計時；常規(guī)飲食與用藥。常規(guī)飲食與用藥。n隨機血糖：隨機血糖：2424小時內(nèi)任何時候測定的血糖值小時內(nèi)任何時候測定的血糖值口服藥物（tablet to swallow）胰島素(insulin)44 | Medical basic training| Qiu xinhai | Sep29,2007 | M

17、SL materials | Business Use Only現(xiàn)有口服降糖藥物作用現(xiàn)有口服降糖藥物作用 -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的吸收延緩碳水化合物在腸道的吸收噻唑烷二酮噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，減增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解少脂肪組織分解磺脲類磺脲類刺激胰島刺激胰島細胞分泌胰島細胞分泌胰島素增加素增加雙胍類雙胍類 (二甲雙胍二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生減少肝糖原分解和糖異生Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213226.格列奈類格列奈

18、類刺激胰島刺激胰島細胞分泌胰島素增細胞分泌胰島素增加加胰高血糖素樣多肽胰高血糖素樣多肽-1類似物類似物 (exenatide 注射液注射液)改善葡萄糖刺激后胰島改善葡萄糖刺激后胰島細胞分泌胰島素的能力，抑制胰島細胞分泌胰島素的能力，抑制胰島細胞分泌胰細胞分泌胰高血糖素，減緩胃排空高血糖素，減緩胃排空胰島素應用1、適應癥：1型糖尿??；糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒；各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥手術、妊娠和分娩；2型糖尿病胰島B細胞功能明顯減退者其他特殊類型糖尿病。2 胰島素保存胰島素自使用之日起，4周以后不能再用避免日曬未打開的胰島素2-8度冷藏，使用中的胰島素筆25度儲存，4周

19、內(nèi)有效避免冷凍3 胰島素的注射(1)正確選擇注射器瓶裝胰島素（400單位）使用胰島素注射器胰島素筆芯（300單位）使用相匹配的胰島素筆和胰島素針頭(2)注射方式：皮下注射（要真正做到皮下注射）過深：吸收過快，血糖控制不穩(wěn)，過淺：導致胰島素伸出、疼痛、免疫反應(3)合適的部位：腹部，距肚臍5cm兩側(cè)的一個手掌的距離內(nèi)注射，其次還有大腿（前面或外側(cè)面）、臀部上臂三角肌等胰島素注射胰島素注射注意事項：做到真正皮下注射，酒精消毒晾干后注射注射后按時進餐欲運動鍛煉，不要注射上臂和大腿注射器針頭一次一換，避免重復使用切忌用胰島素注射器(40U/ml)抽取胰島素筆芯（300U）預混胰島素、注射前充分搖勻經(jīng)常

20、監(jiān)測血糖注意低血糖反應注意過敏反應、注意注射部位輪換護理程序護理程序一 護理評估 1.病史、身體評估 2.實驗室及其他檢查 3.心理、社會資料 二 護理診斷 1.營養(yǎng)失調(diào) 與胰島素分泌絕對或相對不足引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關。 2.有感染的危險 與血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、微循環(huán)障礙有關。 3.知識缺乏，缺乏糖尿病自我護理的相關知識 4.潛在并發(fā)癥 低血糖。三 護理措施 1.飲食護理 2.運動 3.藥物護理 4.預防感染 5.胰島素治療的護理 6.潛在并發(fā)癥 ：低血糖。 三三 護理措施護理措施 1.飲食護理飲食護理 2.運動運動 3.藥物護理藥物護理 4.預防感染預防感染 5.胰島素治療的

21、護理胰島素治療的護理 6.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 低血糖。低血糖。觀察藥物不良反應：觀察藥物不良反應： 磺脲類藥物：低血糖反應，磺脲類藥物：低血糖反應，特別是肝、腎功能不全和老年特別是肝、腎功能不全和老年病人，其他副作用有胃腸道反病人，其他副作用有胃腸道反應，偶有藥物過敏如白細胞減應，偶有藥物過敏如白細胞減少、貧血、皮膚瘙癢和皮疹。少、貧血、皮膚瘙癢和皮疹。 雙胍類藥物：食欲減退、惡雙胍類藥物：食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味、心、嘔吐、口干苦、金屬味、腹瀉等，偶有過敏反應。因雙腹瀉等，偶有過敏反應。因雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產(chǎn)胍類藥物促進無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、生乳酸，在

22、肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。性酸中毒。 觀察病人血糖、觀察病人血糖、GHB、FA、尿糖、尿量和體重的變化，評尿糖、尿量和體重的變化，評價藥物療效和藥物劑量。價藥物療效和藥物劑量。三三 護理措施護理措施 1.飲食護理飲食護理 2.體育鍛煉體育鍛煉 3.口服降糖藥物護理口服降糖藥物護理 4.預防感染預防感染 5.胰島素治療的護理胰島素治療的護理 6.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 低血糖。低血糖。 糖尿病足糖尿病足(diabetic foot， DF) . 危險因素危險因素 2足部觀察與檢查足部觀察與檢查 3保持足部清潔，避免感染保持足部清潔，避免感染 4預

23、防外傷預防外傷 5促進肢體的血液循環(huán)促進肢體的血液循環(huán) 冬天注意足部的保暖冬天注意足部的保暖經(jīng)常按摩足部，按摩方向經(jīng)常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩靜脈由足端往上，避免直接按摩靜脈曲張患處。曲張患處。每天進行適度的運動，如每天進行適度的運動，如散步、起坐等鍛煉，以促進血液散步、起坐等鍛煉，以促進血液循環(huán)，避免同姿勢站立過久。循環(huán)，避免同姿勢站立過久。 .積極戒煙積極戒煙5 5 使用胰島素注意事項使用胰島素注意事項 1)1)準確用藥：準確用藥：準確執(zhí)行醫(yī)囑準確執(zhí)行醫(yī)囑 做到制劑種類正確，劑量準確，做到制劑種類正確，劑量準確，按時注射。普通胰島素于飯前半小時皮下注射。按時注射。普通胰島

24、素于飯前半小時皮下注射。 2)2)吸藥順序吸藥順序長、短效胰島素混合使用時，應先抽吸短效胰長、短效胰島素混合使用時，應先抽吸短效胰島素，再抽吸長效胰島素。島素，再抽吸長效胰島素。) )保存：保存：2 2) )注射部位：注射部位：皮膚疏松部位皮膚疏松部位 腹部上臂大腿臀部。腹部上臂大腿臀部。）注射胰島素時應嚴格無菌操作，防止發(fā)生感染。）注射胰島素時應嚴格無菌操作，防止發(fā)生感染。）監(jiān)測血糖：）監(jiān)測血糖：全身反應：全身反應：低血糖反應：最常見，癥狀有饑餓感、頭暈、乏力、出汗、低血糖反應：最常見，癥狀有饑餓感、頭暈、乏力、出汗、心悸，甚而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；心悸，甚而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；過敏反應；過敏反應

25、；胰島素性水腫；胰島素性水腫；屈光失常。屈光失常。胰島素不良反應的觀察及處理胰島素不良反應的觀察及處理 局部反應：局部反應：注射局部皮膚紅腫，皮下小結；注射局部皮膚紅腫，皮下小結；皮下脂肪萎縮或增生。皮下脂肪萎縮或增生。 低血糖預防與處理l什么是低血糖？l 低血糖的常見原因 l 癥狀與體癥 l 低血糖緊急護理措施l 預防措施l低血糖是血糖低于正常水平的低血糖是血糖低于正常水平的一組臨床綜合征一組臨床綜合征,臨床表現(xiàn)為交臨床表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)功能紊亂感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)功能紊亂的癥候群的癥候群,重者可引起昏迷重者可引起昏迷,甚至甚至可危及生命。可危及生命。l量化指標是血糖低于量化指標是

26、血糖低于2. 8mmol/L,但有些糖尿病患者因血但有些糖尿病患者因血糖長期處于較高水平糖長期處于較高水平,一旦血糖一旦血糖降至正常水降至正常水(3.96.1mmol/L),也也會出現(xiàn)低血糖癥狀。會出現(xiàn)低血糖癥狀。l 什么是低血糖？什么是低血糖？l 低血糖的常見原因低血糖的常見原因 l 癥狀與體癥癥狀與體癥 l 低血糖緊急護理措施低血糖緊急護理措施l 預防措施預防措施l胰島素使用不當胰島素使用不當l口服降糖藥物不口服降糖藥物不當當l飲食不當飲食不當l強烈運動強烈運動l 什么是低血糖？什么是低血糖？l 低血糖的常見原因低血糖的常見原因 l 癥狀與體癥癥狀與體癥 l 低血糖緊急護理措施低血糖緊急護理措施l 預防措施預防措施腎上腺能癥狀：出汗、腎上腺能癥狀：出汗、神經(jīng)質(zhì)、顫抖、無力、神經(jīng)質(zhì)、顫抖、無力、心悸和饑餓感。因為交心悸和饑餓感。因為交感神經(jīng)活動增強和腎上感神經(jīng)活動增強和腎上腺素釋放