1、 舌淡暗隱青，苔舌淡暗隱青，苔膩，脈弦滑。膩，脈弦滑。寒邪內(nèi)侵飲食勞倦情志失調(diào)年邁體虛阻遏陽氣血行瘀滯損傷脾胃痰濕內(nèi)生七情過激臟腑失調(diào)精血漸衰陰陽失調(diào)心脈痹阻心脈痹阻（氣滯、寒凝、（氣滯、寒凝、血瘀、痰濁）血瘀、痰濁）心失煦濡心失煦濡（心陰陽氣）（心陰陽氣） 猝心痛 病機(jī)：病機(jī)：“陽微陰弦” 即本虛標(biāo)實，虛實夾雜 本虛：心之氣血陰陽的虧虛 標(biāo)實：氣滯、寒凝、痰濁、血瘀 病位：病位：心，關(guān)乎五臟 375例心電圖118例正常，257例異常；經(jīng)冠狀動脈造影，278例確診為冠心病，97例除外冠心??； 心電圖的不同改變對于冠心病的診斷意義不同，P0.001。心電圖異常的278例有200例診斷冠心病，心電

2、圖正常的118例68例診斷冠心?。划惓波的93.7%、ST段抬高的90.0%、ST段下移的82.3%診斷冠心病。T波低平組及T波倒置組與正常心電圖組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，P0.05；ST段下移組、ST段抬高組及異常Q波組與正常心電圖組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P0.05；心電圖不同改變在不同導(dǎo)聯(lián)診斷冠心病的意義不同。 擬診為冠心病患者進(jìn)行普通體表心電圖的價值有限，其不同導(dǎo)聯(lián)的不同改變診斷冠心病的意義不同。 丁邦晗,鄒旭,李松,等.以冠狀動脈造影結(jié)果重新評價心電圖對冠心病的診斷價值-廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2005,22(4):282-284冠脈正常且無室壁運動異常時，血瘀證和痰濁證的比例均較低，而冠脈狹窄

3、且室壁運動異常的病例血瘀證、痰濁證較高。冠脈狹窄且舒張功能異常組的血瘀證和痰濁證均顯著高于無冠脈狹窄組。左室收縮功能的正常組與異常組的證型分布無顯著性差異。氣滯證候組的EF值低于非氣滯證候組，痰濁證候組的EF值低于非痰濁組；陽虛證候組的FS值低于非陽虛證候組，痰濁證候組的FS值低于非痰濁證候組。T波倒置和ST段下移組的氣滯證顯著高于異常Q波組，異常Q波組的陽虛證顯著高于正常組；其他各組間的各證型比較均無顯著性差別。278例冠心病患者中，異常Q波組的陽虛證顯著高于正常心電圖組；其他各組間的各證型比較均無顯著性差別。心電圖的不同改變其中醫(yī)證候特點有所不同。 -丁邦晗,等.胸痹心痛患者的心電圖改變與

4、中醫(yī)證型的關(guān)系.中國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)雜志，2008,15(1)-丁邦晗,等.305例胸痹心痛患者超聲心動圖改變及其與中醫(yī)證型的關(guān)系.中國中醫(yī)藥信息雜志,2007,15(1) ，男，男，6262歲歲舌淡暗隱青，苔膩，舌淡暗隱青，苔膩，脈弦滑。脈弦滑。心肌酶名稱心肌酶名稱 分布的主要器官和組織分布的主要器官和組織- CK 骨骼肌骨骼肌 心肌心肌 腦，消化道腦，消化道 肺，腎肺，腎 肝，脾肝，脾 CK-MB + + + - - CK-MM + + - - - CK-BB - - + + -AST 心肌心肌 肝肝 骨骼肌骨骼肌 腎腎 胰胰 脾脾 肺肺 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 LDH 腎腎 心肌心肌 骨骼肌骨骼

5、肌 胰胰 脾脾 肝肝 肺肺 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 腦腦 LDH1 LDH5 LDH5 LDH4 LDH1 AMI的心肌壞死標(biāo)志物的心肌壞死標(biāo)志物CK-MB升高不是AMI所特有 從骨骼肌中釋放：外傷，手術(shù)，大面積燒傷，各種原因引起的肌炎或肌病，劇烈運動。 慢性腎功能衰竭，中毒等。 懷孕期間從子宮中釋放：妊娠婦女。 腫瘤組織產(chǎn)生：甲狀腺癌，前列腺癌。 血清清除率下降：甲狀腺功能減低。- 酶的名稱 開始升高時間 活性達(dá)高峰時間 恢復(fù)正常時間- CK 3-8 h 10-36 h 72-96h CK-MB 3-8 h 9-10 h 48-72h AST 4-10 h 20-30 h 3-10d LDH 8-18

6、 h 24-72 h 6-10d HDBH 8-18 h 24-72 h 6-10d -既往的心酶指標(biāo)與臨床和AMI的實際差別較大，因其特異性和敏感性差 我們必須尋找早期，特異診斷AMI的新生化指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，血清肌紅蛋白血清肌紅蛋白在AMI發(fā)生后0.5-2h就開始增加，5-12h可以達(dá)高峰。而血清肌鈣蛋白血清肌鈣蛋白在AMI發(fā)生后不僅明顯增高，而且特異性較高vMb來源于肌肉組織的損傷，主要是骨骼肌損傷，當(dāng)然也包括心肌損傷。v由于肌紅蛋白分子量小，在AMI發(fā)生后0.5-2h左右就開始升高，5-12h達(dá)高峰，此時幾乎所有的病例血清Mb水平都達(dá)到了AMI的診斷水平，因此十分有助于AMI的早期診斷。

7、 心肌中主要表達(dá)cTnT，骨骼肌中仍有cTnT的存在。當(dāng)骨骼肌損傷時，血清中cTnT也會增高，這就降低了血清cTnT做為診斷AMI的特異性，cTnT還有亞類，心肌中cTnT亞類和骨骼肌中亞類不同，如采用cTnT亞類植被單克隆抗體進(jìn)行檢測，仍具有高度特異性。 心肌肌鈣蛋白I（cTnI）在個體發(fā)育中，不在骨骼肌中表達(dá)。因此對于AMI診斷有較高特異性。有作者報告，馬拉松運動員，急慢性骨骼肌損傷和疾病以及腎功能衰竭患者，除非有心肌損傷，否則血清cTnI不會增高。標(biāo)志物名稱 出現(xiàn) (h) 100%敏感期(h) 峰值(h) 恢復(fù)(d) CPK-MB 2-4 8-12 10-24 2-4 Mb 2 4-8

8、4-8 0.5-1cTnT 2-4 8-12 10-24 5-14cTnI 2-4 8-12 10-24 5-10vcTnT或cTnI是用以診斷MI和心肌細(xì)胞損傷的新的標(biāo)志物，可以代替CK-MB。v在心臟疾病的診斷中不再應(yīng)用LDH及其同工酶或羥丁酸脫氫酶的測定。 歐洲心臟病學(xué)會(ESC)、美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟學(xué)會 (AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)于2007年10月聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義 當(dāng)臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時，應(yīng)被稱為“心肌梗死”。 滿足以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為心肌梗死。 心臟生化標(biāo)志物(cTnI最佳)水平升高和(或)降低超過參考值上限(URL

9、)99百分位值，同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一： 缺血癥狀; ECG提示新發(fā)缺血性改變新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB); ECG提示病理性Q波形成; 影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異?；虼婊钚募G失。 突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏)，通常伴有心肌缺血的癥狀，伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB，和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前。 基線cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)后，如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死;心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死。

10、基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)后，如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死。與CABG相關(guān)的心肌梗 死的定義為心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的5倍，同時合并下述一項：新發(fā)病理性Q波;新發(fā)LBBB;冠脈造影證實新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞;新出 現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死l 心電、血壓、呼吸監(jiān)測l 床邊血流動力學(xué)監(jiān)測 l 心肌壞死標(biāo)志物的監(jiān)測l 其它實驗室監(jiān)測l 氧療與鎮(zhèn)痛l 休息與活動l 飲食與大小便l 心理護(hù)理 AMI 12h ST或LBBB ST 胸痛 無胸痛 導(dǎo)管室條件 CAG/PTCA 藥物治療 無 有 靜脈溶栓 I

11、ABP PTCA/Steat Gpb/a CABG LVEF 病變決定 大血栓形成 不適合PTCA 12h內(nèi)早期充分持續(xù)開通血管(溶栓、PCI、CABG) 12h后及時判斷并發(fā)癥和處理 出院前干預(yù)危險因素和康復(fù)醫(yī)療 出院后控制危險因素和預(yù)防復(fù)發(fā) 減少死亡 改善心功能 提高生存質(zhì)量 溶栓劑： SK UK rt-PA 方法： 冠脈內(nèi)溶栓 靜脈內(nèi)溶栓 冠脈內(nèi)血栓是AMI的主要原因 早期再灌注阻止心肌壞死進(jìn)展 減少缺血或再梗塞發(fā)展 改善心功能和遠(yuǎn)期預(yù)后 典型胸痛30分鐘，含硝酸甘油不能緩解 心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV 距發(fā)病12小時內(nèi) 半年內(nèi)腦卒中史半年內(nèi)腦卒中史 兩周內(nèi)大手術(shù)史兩周內(nèi)大手術(shù)史

12、 活動性出血史活動性出血史 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇后創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇后 夾層動脈瘤夾層動脈瘤 未控制高血壓未控制高血壓160/110mmHg 肝腎功能障礙肝腎功能障礙 SK過敏改用其它藥過敏改用其它藥 直接指標(biāo) TIMI分級 0級：無灌注 級：無有效灌注 級：部分灌注 級：充分灌注 1.胸痛緩解 2.ST50% 3.再灌注心律 4.心肌壞死標(biāo)志物的峰值時間前移 注：單獨1.和3. 不能判定再通；除1和3之外的任2項符合 梗死相關(guān)血管開通率60-80% 靜脈給藥至血管開通的時間延遲 床邊再灌注指標(biāo)缺乏特異性 嚴(yán)重出血并發(fā)癥0.5-1% 難以預(yù)測 適應(yīng)癥與并發(fā)癥較多 缺血事件復(fù)發(fā)率較高，達(dá)15-20 % 經(jīng)

13、皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)（PCI）l 適應(yīng)癥： 12h內(nèi)的大面積AMI AMI伴心源性休克或泵衰竭 有溶栓禁忌癥的AMIl 優(yōu)點 再灌注成功率高 殘余狹窄輕 明顯改善左室功能 出血減少l 并發(fā)癥 內(nèi)膜撕裂 夾層 閉塞冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù) 處理PTCA并發(fā)癥 減少再狹窄方法 溶栓治療 目標(biāo) 時間 直接（direct） 否 血管再通 12小時內(nèi)補(bǔ)救（rescue） 是 血管再通 盡早 即刻（immediate） 是 殘余狹窄 盡早延期（deferred） 是 殘余狹窄 1-7天內(nèi)擇期 (elective) 是（否） 血管再通 1周指標(biāo) 直接PTCA 溶栓治療冠脈開通率 90% 55-80%

14、心肌再灌注 持續(xù)充分 慢、不充分心電圖恢復(fù) 較快 較慢纖溶狀態(tài) 可避免 不可避免費用 較大 較小工作人員 專業(yè)化 一般要求導(dǎo)管室設(shè)備 必須 不需要缺血復(fù)發(fā) 較少見 較多見 冠狀動脈搭橋術(shù) 適應(yīng)癥 PCI失敗 左主干或三支病變 其它 乳頭肌斷裂 間隔或游離壁破裂 室壁瘤并惡性心律失常 手術(shù)前需主動脈內(nèi)球囊反搏 抗血小板聚集和抗凝藥 阿斯匹林和氯吡格雷 血小板膜b/a受體拮抗劑 肝素或低分子肝素 輔助治療藥物 -受體阻制劑 ACEI類 目的：消除快速心律失常消除快速心律失常 減少猝死減少猝死p快速型心律失常 藥物： 利多卡因、胺碘酮、心律平、慢心律利多卡因、胺碘酮、心律平、慢心律 電復(fù)律：同步電復(fù)

15、律同步電復(fù)律 、非同步電復(fù)律、非同步電復(fù)律p過緩型心律失常p藥物： 阿托品、異丙腎上腺素p人工心臟起搏（臨時或永久 ) 嗎啡、速尿 氨茶堿、洋地黃 血管擴(kuò)張劑（減輕前后負(fù)荷） 控制心源性休克 低血壓狀態(tài)先補(bǔ)充血容量 多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺素 主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP） 心電圖：ST段在V1-V5導(dǎo)聯(lián)抬高0.3-0.5mV，、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.2mV。急診應(yīng)查肌紅蛋白、肌鈣蛋白、CK、CK-MB，并動態(tài)監(jiān)測，以獲得特異性高的診斷依據(jù)；查D-2聚體以除外肺栓塞，凝血3項、血常規(guī)及血型等。有條件行床邊超聲心動圖檢查。 有導(dǎo)管室條件的，急診行冠脈造影。 本例患者的診斷鑒別：冠心病的危險因

16、素、既往的冠心病病史及典型的心電圖心肌缺血改變，具有急性心肌梗死的特征。 中醫(yī)診斷為真心痛 1.老年女性 2.有胸悶痛病史3年，高血壓病史15年。飽餐后發(fā)病，胸骨后壓榨樣疼痛，伴汗出。符合AMI的病例特點。 3. PE：T：37，P：82bpm，R：22bpm，BP：160/100mmHg，煩躁，心濁音界向左下擴(kuò)大，心率82次/分，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音。 4.實驗室檢查：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，3小時后肌紅蛋白450：肌鈣蛋白I：46ng/L，CK、CK-MB，D-2聚體：243ug/L。冠脈造影：前降支(LAD)自第一對角支(D)分出后完全閉塞，可見血栓影，右冠

17、脈遠(yuǎn)端80%狹窄。 臨床診斷：臨床診斷：急性廣泛前壁心肌梗死，雙支病變 高血壓病3級，極高危組 1一般治療：心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，臥床休息，低鹽低脂流食。 2急診藥物：嗎啡10mg，皮下注射；阿司匹林300mg，嚼服；氯吡格雷300mg，嚼服；低分子肝素鈉0.6ml，皮下注射。 3急診PCI：術(shù)中給予替羅非班，先以10ug/kg的劑量大于3分鐘靜脈注射，隨后以0.15ug/kg/min的劑量維持靜滴；于前降支置入支架一枚。術(shù)后前降支遠(yuǎn)端及分支血管顯影，TIMI3血流。術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU。 （1）替羅非班0.15ug/kg/min，維持滴注36小時后停藥； （2）ACEI：卡托普利12.5mg

18、，tid，根據(jù)血壓情況增加劑量； （3）-受體阻滯劑：倍他樂克25mg，bid； （4）他汀類藥物：阿托伐他汀20mg，qn； （5）硝酸酯類：單硝酸異山梨醇酯緩釋片40mg，qd。 （6）低分子肝素鈉：連用7天 （7）抗血小板：阿司匹林100mg，qd；氯吡格雷75mg，qd； （8）中成藥：參附注射液20ml-50ml，靜注，qd或bid。 “周身之氣通而不滯周身之氣通而不滯, ,血活血活 一、通陽化濁通陽化濁 理氣散結(jié)理氣散結(jié)：癥見胸膺痞悶，或心痛徹背，癥見胸膺痞悶，或心痛徹背，甚則背部畏寒，舌淡苔白而潤。甚則背部畏寒，舌淡苔白而潤。 治療以瓜蔞薤白通陽為主，酌加半夏、茯苓、橘皮、枳殼、

19、治療以瓜蔞薤白通陽為主，酌加半夏、茯苓、橘皮、枳殼、桔梗、菖蒲、郁金、降香等。桔梗、菖蒲、郁金、降香等。 其中菖蒲能引藥入心經(jīng)，緩解癥狀較為迅速，半夏常以生其中菖蒲能引藥入心經(jīng)，緩解癥狀較為迅速，半夏常以生用，先煎入藥，加強(qiáng)化飲，溫通心陽，酌加用，先煎入藥，加強(qiáng)化飲，溫通心陽，酌加桂枝、附子桂枝、附子以以取取“離照當(dāng)空，陰霾自散離照當(dāng)空，陰霾自散”之意。之意。冠心病的具體治法冠心病的具體治法 二、活血寬胸二、活血寬胸 升降氣機(jī)升降氣機(jī)：癥見胸悶心痛，或刺痛時作，：癥見胸悶心痛，或刺痛時作，或疼痛如絞，舌紫暗，脈澀?；蛱弁慈缃g，舌紫暗，脈澀。 方用王清任方用王清任血腑逐瘀湯加減血腑逐瘀湯加減。 方中柴胡有人謂知性升，多舍之不用，但方中柴胡有人謂知性升，多舍之不用，但顏老顏老認(rèn)為，認(rèn)為，柴柴胡、桔梗與牛膝、枳殼胡、桔梗與牛膝、枳殼同伍，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，開同伍，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，開通胸陽，有行氣活血之妙。同時柴胡配生地，既煎制生通胸陽，有行氣活血之妙。同時柴胡配生地，既煎制生地之滋膩，又抑制柴胡之升散，其組方不甚妙哉！地之滋膩，又抑制柴胡之升散，其組方不甚妙哉！冠心病的具體治法冠心病的具體治法 三、回陽救逆