1、病歷質量控制制度為規(guī)范我院病歷書寫管理，提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，根據醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī) 范、四川省打印病案暫行規(guī)定的要求，結合我院實際，制定以下 制度。病歷質控責任1、醫(yī)院建立病歷三級質控體系，一級質控由科室質控組長負責,二級質控由科室副主任醫(yī)師（或主治醫(yī)師）負責，三級質控由醫(yī) 務科質控醫(yī)師負責。2、科主任是科室病歷質控的第一責任人；護士長分管護理文書質量，并有責任對科室病歷質量進行監(jiān)督和提出建議。有資質的執(zhí) 業(yè)醫(yī)師和護士（護師）是相應病歷文書的直接責任人。3、科主任和護士長應全面把控科室病歷的運行情況，把對病歷內容的檢查列為每日工作的內容之一，及時發(fā)現

2、病歷中存在的問題 并及時指導修正。對于科內病歷存在的問題應經常組織科內醫(yī)護 人員進行培訓學習。4、醫(yī)務科對運行病歷定期或不定期進行檢查，檢查情況記錄在案，作為病歷評比和獎懲的依據。5、醫(yī)務科質控醫(yī)師對出院病歷進行第三級質控， 檢查發(fā)現的問題 返回科室修改，并對返修病歷記錄在案，作為對科室病歷評比和 獎懲的依據。6、科室應建立相應的科室病歷質控制度， 在科內開展病歷評比并 實施獎懲措施。二、病歷質控關注的要點1、病歷書寫時限：入院 8 小時內完成首次病程記錄， 24 小時內 完成入院記錄； 病史陳述者 24 小時內在入院記錄上簽字蓋拇指印 確認；2、出院后 5 個工作日內完成第一、二級病歷質控并

3、交到醫(yī)務科 （質控科）。3、患者入院后， 急診手術前應有主治醫(yī)師查房記錄， 非急診手術 病歷 48 小時內完成主治醫(yī)師查房記錄；一周內完成（副）主任醫(yī) 師查房記錄；在院期間每周必須一次主治醫(yī)師查房記錄，每兩周 至少一次（副）主任醫(yī)師查房記錄。4、病歷書寫中錯別字、標點符號運用錯誤、語句不通順、醫(yī)學術 語使用不當、自造簡化語、基本格式錯誤等一律返回修改。5、雙簽名：各種同意書，必須由病人本人或其授權委托人簽名 （蓋 手指?。?，病歷中醫(yī)生的打印簽名后必須手寫簽名確認。6、病歷寫作應提高內涵， 不能千篇一律復制， 查房記錄應體現上級醫(yī)師查房水平，病程記錄應記錄病情進展、變化、輔助檢查結果、病情相關分

4、析，作何處理措施均應詳細記錄，包括用藥調整、調整原因和藥品名稱7、七吻合。醫(yī)囑、病程記錄、處方、輔助檢查結果、 治療記錄（含醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術記錄、治療記錄等） 、票據和費用清單“七吻8、首頁填寫應按照衛(wèi)計委印發(fā)的 住院病案首頁數據填寫質量規(guī) 范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（ 2016 版） 要求填寫。9、ICD 編碼。疾病診斷編碼統(tǒng)一使用 ICD-10 編碼，手術和操作編碼統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。聯網報賬病歷的首頁和病歷內容中所下診斷應符合ICD-10，手術和操作名稱應符合ICD-9-CM-3。10、術后應在 24 小時內及時計費，計費情況應與病情及手術記錄 相吻合。病

5、人查費前和出院前，經管醫(yī)生應仔細檢查兩者是否吻 合。醫(yī)保病歷計費應按醫(yī)保計費規(guī)則逐條核對無誤。11、其它不符合病歷書寫基本規(guī)范的，一律視作錯誤。12、在院運行病歷使用后應及時歸架； 未經醫(yī)務科批準， 未出院病 歷運行期間不得提供給患方復印、查閱。病歷上交環(huán)節(jié)應登記簽 字，防止遺漏遺失。病歷運行期間如有公安、司法、保險等部門 需復印或查閱病歷的，應按規(guī)定到醫(yī)務科備案。三、病歷書寫格式參照四川省打印病案暫行規(guī)定 ，結合我院實際統(tǒng)一為：紙張規(guī)格：A4紙，單位重量不低于80g/張。頁面設置：采用對頁邊距上（頁眉）（裝訂線）： 下：左頁邊距： 右頁邊距：字符數與行數：使用默認字符數，正文每頁 30-31 行。 字體中文字體：宋體。英文字體： Times New Roman。顏色：黑色。字號：病歷內容使用五號字；項目標題使用五號字加重。四、獎懲措施1、醫(yī)務科對運行病歷檢查時，查出的乙級病歷每份處罰責任人200 元，丙級病歷每份處罰責任人 300 元。檢查標準參照四川省住院病歷質量評審標準單項否決（丙級）項 、四川省住院病 歷質量評審標準單項否決（乙級）項 。此處所指責任人包括科主 任、護士長、有資質的管床醫(yī)護人員等相關人員，處罰人數不限 于一人。2、醫(yī)務科質控醫(yī)師在第三級質控中查出問題而需返修的病歷， 按 本年度返